胸腔闭式引流的护理 .ppt.ppt

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1、胸腔闭式引流的护理,历史回顾：,Gotthard Bulau（18361900)德国汉堡人，胸腔闭式引流的创始人。“我始终相信虹吸引流的主要优点式降低了胸膜腔内的压力，从而使肺能复张.”,胸膜腔的解剖：,由脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互移行之间形成封闭的腔隙，内有少量浆液，可减少摩擦。胸腔的解剖：右肺间隙、纵膈、左肺间隙,胸膜腔示意图1：,胸膜腔是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙,胸膜腔示意图2：,胸膜腔独特的生理特征,负压，是胸膜腔独特的生理特征正常平静呼吸时吸气压力为-0.8-1.0kpa（-8-10cmH2O）。呼气时-0.3-0.5kpa(-3-5cmH2O)深呼吸时为-6 kpa（-60

2、cmH2O）至3 kpa（+30cmH2O）胸膜腔负压是维持肺气体交换的重要条件。,胸腔闭式引流：,胸腔闭式引流的概述胸腔闭式引流的目的胸腔闭式引流的适应症胸腔闭式引流的禁忌症胸腔闭式引流的操作方法胸腔闭式引流的护理要点,胸腔闭式引流的概述：,胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，是治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸的有效方法。以重力引流为原理，是开胸术后重建、维持胸腔负压、引流胸腔内积气、积液，促进肺扩张的重要措施。其目的是为更好地改善胸腔负压，使气、血、液从胸膜腔内排出，并预防其反流，促进肺复张，胸膜腔闭合；平衡压力，预防纵隔移位及肺受压。对脓胸病人，应尽快引流，排除脓液，消灭脓腔，使肺

3、及早复张，恢复肺功能。,胸腔闭式引流的目的：,胸腔闭式引流能排除胸腔内液体或气体，维持胸膜腔的负压，使肺保持膨胀状态，使纵隔处在正常位置。,安装闭式引流的目的：,胸腔闭式引流是根据胸腔的生理特点设计的，依靠水封瓶中的液体，使胸腔与外界隔离。当胸腔内积液或积气形成正压时，胸腔内的液体或气体可排至引流瓶中；当胸腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被吸至引流管端形成负压水柱，阻止空气进入胸腔而达到胸腔引流和负压的目的。,安装闭式引流的目的：,胸腔手术时，虽然在关胸之前，术者都尽力去封闭所有的漏气部位，麻醉医生通过胀肺尽量消灭残腔.但是，所有的开胸手术病人都有不同程度的气胸，需要在胸腔安放引流管（管腔内径在

4、0.8cm以上）排除积气积血和渗液。重建胸膜腔负压，使肺复张，平衡两侧胸内压力，预防纵隔移位，缩小或消灭胸膜残腔，有利于肺叶复苏。,胸腔闭式引流的适应症：,脓胸、张力性气胸或需反复胸穿抽气的气胸外伤性气胸、血胸，穿刺抽吸不能改善症状者；食管、气管、支气管瘘；开胸手术者。,胸腔闭式引流的禁忌症：,实际上胸腔闭式引流没有禁忌症：肝性胸水式闭式引流的相对禁忌症，因为持续引流可导致大量蛋白质和电解质丢失，最终引起患者死亡：结核性脓胸。,胸腔闭式引流的操作方法,胸腔引流管的大小:目前常用的引流管是透明的硅胶管，有多个侧孔，管体上有一条不投射线的标志线，外径6F(儿科）-40F不等；Foley气囊导尿管：

5、Arrow静脉留置导管中心静脉导管乳胶管,胸腔闭式引流管的安置：,胸腔引流管的操作：,1患者取斜坡卧位。手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定，并在胸壁作标记。常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局麻。2首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。作皮肤切口，用直钳分开各肌层(必要时切开)，最后分开肋间肌进入胸膜腔(壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂)，置入较大橡胶管。引流管伸入胸腔之长度一般不超过45cm，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上，末端连接无菌水封瓶。,1肋间插管法：(1)病人取半坐位或平卧位，如以引流液体为主，则患侧可抬高30度-45度。以1%普鲁卡因20ml，先作插管处皮肤、皮下及

6、肌层浸润；至少有一半麻醉药注射在胸膜外(注射针在抽得气体或液体时，为胸膜腔内，针头稍退出在不能抽得气体或液体处，即为胸膜外)。(2)选择一根适当的引流管(引流气体则口径可稍小，引流浓液的口径宜大些)，引流管一端剪成弧形，距顶端1cm，再开一侧孔。根据注射麻醉剂针头进入胸膜腔的距离。可了解患者胸壁的厚度。在引流管侧孔远端，在以胸壁厚度加1cm处，以丝线作标记，即引流管应插入胸膜腔之深度(丝线平皮肤处)。,(3)一切准备好之后，于皮肤浸润麻醉处切开1.5-2.0cm，以血管钳分离皮下组织、肌层，直至胸膜腔，并扩大胸膜上的裂口。以血管钳夹住引流管弧形端，经切口插入胸膜腔。将引流管与水封瓶连接。观察有

7、无气体或液体溢出。如果引流通畅，将引流管调整至适当深度(即丝线标记处)，即可缝合皮肤切口，并固定引流管，以免滑脱。切口以消毒纱布覆盖，并以胶布固定，引流管必须垂直于皮肤，以免造成皮肤压迫性坏死。,(4)水封瓶为一广口玻璃瓶，以橡胶瓶塞密封瓶口，瓶塞上穿过长、短各一两根玻璃管。长玻璃管一端，应与胸腔引流管连接，另一端应在瓶内水面下2cm。引流瓶应较胸膜腔低50-60cm。瓶内应放置消毒盐水或冷开水，放入水后应作标记。根据引流瓶外的刻度(标记)，可以随时观察及记录引流量。每日应更换引流瓶内消毒水一次。引流管必须保持通畅。若引流管通畅，则长玻璃管内液面，随病人呼吸而上下波动。液面波动停止，则表示引流

8、管已被堵塞，或肺已完全膨胀。,经常挤压胸腔引流管，是一保证引流通畅的有效方法。引流过程中，应严观察患侧呼吸音，和必要时作胸部X线检查，了解引流后肺膨胀情况。若引流后未达到肺完全膨胀，应即时更换引流部位。引流液体的性质和量，应详细记录，随时根据情况，作相应检查，如细菌培养及药敏；乳糜定性等，然后作进一步处理。引流气体者，停止排气24小时后；胸腔引，流液24小时内少于100ml，则可拔除胸腔引流管。拔管时，应先清洁皮肤，及引流管近皮肤段，剪断固定丝线后，嘱病人深呼气后摒住，以8层凡士林油纱布堵塞伤口，迅速拔出引流管，并以宽胶布封贴敷料，以免拔管后，外界空气漏入，再造成气胸。,(5)也可采用有侧臂的

9、套管针，引流管的粗细，必须能通过侧臂进入。切开皮肤后，将套管针插入(应沿该肋间，下一肋骨上缘进入)胸膜腔，引流管末端应以血管钳夹住，当套管针退出时，顶端经侧臂插入，在引流管进入胸膜腔后，将套管针全退出，同样将引流管与水封瓶连接，并缝合皮肤切口，固定引流管。,(6)若气胸经水封瓶引流后，仍有持续漏气可改用负压吸引装置。即在水封瓶引流的基础上，另加一个有一长二短共三根玻璃管的广口密封瓶，两瓶的连接，长玻璃管在瓶内水面以下，其深度即为负压数，如浸于水下8cm，则产生负8cm水柱压力。根据临床需要，瓶内液体高度，可随意调节。故长玻璃管为调节管。以负8cm水柱压力为例，则对病人胸膜腔产生负6cm水柱压力

10、的吸引作用。随着胸引瓶内液体的不断增多，若负压瓶所产生的负压不变，作用于胸膜腔内的负压则不断降低，为了维持作用于胸膜腔的负压不变，则需随时倒去胸引瓶内过多的液体，或增加调节瓶内水面的高度。在使用此装置时，仍需注意保持胸腔引流管通畅，方法与水封瓶时相同。,2切除部分肋骨插管法：(1)此法适用于脓液较粘稠，或脓腔内有分隔气裹者。在切除一段肋骨后，进入脓腔，将分隔完全分离后，放入管径较大的引流管，以利引流。(2)依据脓腔定位后，在腋前线至腋后线之间，沿选定的肋骨，作一6-8cm的切口，顺肋骨方向，切开胸壁各层肌肉，显露肋骨，切开骨膜，切除肋骨一段4-5cm，经肋骨床以注射针穿刺，确认脓腔。沿穿刺点，

11、切开增厚胸膜，吸尽脓液，或脓腔有分隔包裹者，则以海绵钳夹住纱布块，进入脓腔，轻拭脓腔四周，清除脓苔，然后置入引流管，缝合切口，固定引流管。引流管接水封瓶引流。,胸腔闭式引流并发症：,引流管位置不当出血（肋间动脉；上下腔静脉及心脏）皮下气肿脓胸复张性水肿肋间神经痛和引流管口肺疝各种罕见并发症（Horner综合征；膈肌麻痹；坏死性筋膜炎；乳糜胸；主动脉压迫）,胸腔闭式引流的护理要点,1 每日更换引流瓶12次（根据引流液情况而定），并观察负压的大小和波动，了解肺膨胀的情况。如引流瓶内有大量泡沫存在影响气体的引流时，可在引流瓶内加入数滴95%的酒精，以降低泡沫的表面张力，消除泡沫，保证引流通畅。为保持

12、引流管通畅，手术后要经常挤压排液管，一般情况下，每30min挤压1次，以免管口被血凝块堵塞。,挤压方法：（1）护士站在病人术侧，双手握住排液管距插管处1015cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。挤压时两手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面手的食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰好与引流管的直径重叠，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管口，然后两只手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，反复操作。（2）用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。遇到特殊情况

13、时，如病人发生活动性内出血，应不停的挤压引流管。,2 每次换引流瓶时，要盖紧瓶盖，各部衔接要紧密，切勿漏气，连接引流管的管头要在液面下24 cm，以免空气进入胸膜腔。引流管长短要适度，一般为6070 cm.过长不易引流，过短易滑脱，质地柔韧。水封瓶内装无菌盐水500ml，液面低于引流管胸腔出口处6070cm，以防液体倒流进入胸膜腔。水封瓶及外接管应无菌消毒，有刻度。,3 经常巡视病房，观察引流情况，如瓶内液面是否有气体逸出或玻璃管内液面是否上下波动，引流管是否扭转、被压等，注意保持引流管通畅。引流出液体时，注意观察液体的性质、量、颜色，并作记录。由于开胸手术会有气体在胸腔残留，加上肺段切除或肺

14、裂不全行肺叶切除后造成肺段面漏气，术后病人在咳嗽、深呼吸后会有气体自引流管逸出，这种现象是正常的，均可自行愈合。对于有严重漏气现象的病人不要鼓励病人咳嗽，以免使肺段面愈合时间延长，不利术后早期拔管。密切观察引流液的量、颜色、性质，正常情况下引流量应少于100ml/h，开始为血性，以后颜色为浅红色，不宜凝血。若引流量多、颜色为鲜红色或暗红色，性质较粘稠、易凝血则疑为胸腔内活动性出血。,其主要原因为术中局部止血不良，在病人拔除气管插管前因吸痰受刺激剧烈呛咳、麻醉清醒前病人强力挣扎等因素也可以引起术后急性大出血。若引流量超过100ml/h，持续观察46h未见减少，床边胸部X线显示凝固性血胸阴影，有呼

15、吸循环障碍，脉搏120次/min以上，呼吸30次/min以上，则诊断胸腔内活动性出血需再次开胸止血。所以如果胸腔引流量每小时超过100ml，要及时报告医师。术后并发症除胸腔内出血外，还可能出现乳糜胸，原因是胸导管或其某一主要分支的破裂所致，胸导管的损伤几乎发生于所有胸部外科手术之后，从损伤到临床上出现明显的乳糜胸约有210天的潜伏期。观察胸内负压，随时观察水封管中液面的波动情况是引流管护理不可忽视的内容之一。随着胸膜腔内气体和液体的排出，残腔缩小，手术后48h、72h负压波动范围多为13cm水柱，结合胸部X线片，根据病人具体情况考虑拔管。,4 当发现引流管不通畅时，应积极采取措施，用手挤压引流

16、管或空针抽气或轻轻左右旋动引流管，使之通畅，如仍不通畅，则报告医生并协助再行处理。医.学教 育网搜集整理 5 搬动病人时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔，以免瓶内液体倒流，导致感染；对有气体逸出的病人，需始终保持引流管通畅，绝不可随意夹管。6 操作过程中，严格无菌操作和消毒隔离，常规应用抗生素，以防继发感染。7 加强基础护理，如口腔护理、皮肤护理、褥疮护理，防止护理并发症。8 如患者病情好转，呼吸改善，引流管无气体逸出，报告医生，夹管24小时照片复查，考虑拔管。,特殊护理：,1 选择合适的体位，病人的体位以斜坡（床头抬高45-60度，床尾抬高10度）卧位为宜，病人血压平稳后即可取斜坡卧位，以利于胸

17、腔内积液流出，同时也利于呼吸及循环功能，还起到减轻切口张力的作用。避免引流管受压，经常挤压引流管，以免纤维素性物质沉着于引流管口内引起堵塞。如体位不当，部分积液残存于胸腔内时间一长，易造成粘连性胸膜炎，甚至造成包裹性积液而影响呼吸功能。临床上出现的引流不畅，多与体位不当有关，特别是脓胸病人采取有效的体位是至关重要的。咳嗽较剧时，给予镇咳剂，痰稠时口服化痰药或雾化吸入及静脉给药。并嘱患者或陪伴者一定要按住胸壁插管部位，否则引流管易脱落到皮下，导致皮下气肿。全麻术后完全清醒的病人，术后第1日晨协助病人坐起，摇高床头，背后垫一薄枕，使病人舒适。由于坐起活动，病人有时疼痛而不愿合作。术后早期活动不仅可

18、以预防术后并发症，有利机体康复，而且有利于引流，早期拔管，减轻痛苦。,2 咳嗽有利引流鼓励病人咳嗽，以尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张，肺复张有利于胸腔内积气和积液的排出。对无力咳嗽的病人，护士一手按压切口，另一手的中指按压胸骨上窝处，刺激总气管，以引起咳嗽反射有利咳痰。手术和胸腔置管均可使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受到影响，使肺组织的弹性回缩减弱，肺泡和支气管内易积聚分泌物，并逐渐变粘稠，且不易被咳出。在术后第1日晨给病人做超声雾化吸入，并要求每个护士能熟练作肺部听诊，如痰鸣音明显，立即给予雾化、拍背、协助排痰，直至肺部呼吸音清晰。3 此法操作损伤大，易感染。术前做好心理护理，术后

19、使用适当镇痛剂，预防伤口感染，可每天在伤口周围滴入庆大霉素2次，每周可换药2次，如伤口感染，每天换药1次。换管后，用凡士林纱布填塞创口，覆盖纱布，保持伤口周围洁净，敷料干燥。,4 疼痛较甚者，分别应用止痛剂，如去痛片、安定、强痛定，无堵管现象。若伤口感染化脓，拔管后用甲硝唑换药1周，多数伤口可愈合。5 心理护理，如气胸病人多数急诊人院，尤其初患由于疾病的折磨及知识的缺乏，常常是惶恐不安，易加重病情。因此病人人院时要热情接待，态度和蔼，语言亲切，适当时机给予必要的解释及对疾病知识的宣教，鼓励病人战胜疾病，并举出类似抢救成功的病例，使病人从紧张状态中安静下来，以利于恢复健康。胸腔闭式引流漏气的分度

20、 一般分为三度：仅咳嗽时有气泡逸出为一度 讲话或深呼吸时有气泡逸出为二度 平静呼吸时有大量气泡逸出为三度,注意事项：,胸腔引流患者体位摇半坐卧式，其目的为：可使横隔下降、而促进肺扩张可促成最不费力的换气促进胸管引流每一至二小时做翻身运动,维持引流管通畅：时常查看引流管是否通畅、确定身体没有压着管子且管子也无扭曲或脱落情形。在手术后早期，必须每3060分钟挤通或挤压一次引流管。,胸管引流时的活动：,引流瓶维持直立状态。一般情况下，使用二把血管钳夹闭引流管，同时引流瓶的位置低于胸腔部位。若需胸管开放情况，引流瓶位置必须低于患者60100cm。所有接头都紧密结合无渗透。,引流瓶被颠倒时的处理：,立即

21、将引流瓶扶正并用力深呼吸一、两次，以便将瓶子倾倒时可能进入肋膜腔的空气挤压出来。,拔管指证：,生命体征稳定。引流瓶内无气体溢出。引流液体很少，24小时内引流量100ml.听诊余肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好即 可拔管。冬季拔管要注意给病人保暖，拔管前嘱病人深吸气，然后摒住以免拔管时管端损伤肺脏或疼痛，拔管后立即用无菌纱布按压插管处伤口，以防气体进入胸腔。为防止气胸复发，拔管前胸腔内注射50%葡萄糖40 ml加四环素0.5g，诱发胸腔内无菌性炎症使胸膜渗出，脏、壁层粘连，此时病人有不同程度的胸痛、发热，给予对症处理，同时鼓励病人不断更换体位。,拔除胸管注意事项：,先坐于床缘或躺向健侧拔管前先深呼吸两次，第三次深吸气后闭气，此时拔管。这样可预防管子拔出时将空气携回肋膜腔内。伤口以凡士林纱布覆盖并以宽胶布固定。通常在拔管后2到4小时会照X光看肺部扩张情形。拔管后若有呼吸困难情形应立刻告知医生。,胸管移除后的观察：,伤口在数日内即可愈合，约7天可拆线。饮食方面应进食清洁、新鲜、丰富蛋白质、维生素之食物，以利伤口愈合，并无其它特别禁忌。若有分泌物及红肿热痛等异常现象需即告医生。避免上呼吸道感染或任何可刺激支气管的情形，以免引起严重咳嗽。若突然有剧烈的胸痛或呼吸困难，需即告医生。,