胸腔闭式引流的护理.ppt

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1、胸腔闭式引流的护理,概述,胸腔闭式引流是指将胸膜腔内的气体或液体引流到体外，且引流系统与大气压不相通。它主要是利用半卧位达到顺位引流，当肺组织本身扩张及病人有效咳嗽时，利用呼吸时的压力差，将胸膜腔内的气体或液体引流到体外，从而达到治疗的作用。,原理和目的,胸膜腔是维持肺膨胀与气体交换的条件,正常胸内压平均低于大气压0.3920.490 kPa(45 cmH2O)。胸腔闭式引流是以重力引流为原理,其目的是引流胸腹膜腔内渗液、血液及气体,使胸膜腔闭合,重建维持胸腔负压,维持纵隔正常位置,促进肺的膨胀,恢复肺功能。同时预防和治疗胸膜腔感染。另外,引流管又是术后观察胸膜腔内变化的窗口,通过观察引流管内

2、的压力以及引流液的内容、颜色、气味和引流量等可以间接了解胸膜腔内的变化情况,并可及时作出诊断和处理。,适应症,自发性气胸，肺压缩大于50%者。外伤性血、气胸。大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底引流，便于诊断和治疗者。脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散和促进肺复张。开胸术后引流。如肺叶切除术后，心脏手术后,置管部位,排出气体-患侧锁骨中线外侧第2肋间引流液体-患侧68肋间,腋中线或腋后线。引流脓液-脓腔最低点上肺叶切除-2根，上-排气，下-排液全肺切除-胸管夹闭.心脏术后-心包纵隔引流管置于伤口最低处,影响引流的因素,水封瓶:胸部水平下60-100cm，禁高于胸部管短咳嗽、深呼吸胸水回流感染管长扭

3、曲、增大呼吸道死腔不易引流影响肺膨胀翻身活动防止受压、打折、扭曲、脱出保持通畅1530分钟挤压一次正常水柱波动46cm伴有气体或液体排出。随着肺不断膨胀，波动逐渐减少至停止。水柱波动大，提示肺不张或胸腔残腔大，水柱平液面，提示胸腔闭式引流有漏气处，水柱在液面以上无波动，提示肺膨胀良好。,引流瓶的种类,单瓶双瓶三瓶,三瓶,双瓶,水封瓶,集液瓶,负压调节瓶,引流管接管,吸引器接管，负压大小为0.51.0kpa,评估,评估病人评估引流效果,否,有,无或小,多,少,常见护理问题,疼痛清理呼吸道低效；有感染的危险；有引流不畅的可能；潜在并发症-开放性气胸、纵隔气肿,疼痛,相关因素：1 胸壁伤口。2 引流

4、管放置的位置。主要表现：1 病人诉引流管处伤口疼痛，咳嗽及深呼吸时加剧。2 呼吸浅快。3 病人不愿咳嗽排痰，听诊双肺可闻及痰鸣音。,护理措施：1 告诉病人有关密闭式引流的知识，使之了解置管的重要性，并能很好地配合医护人员。2 病人咳嗽排痰时轻提引流管，防止摆动导致疼痛。保持引流通畅，及时提供医师拔管指征，以尽早拔管。4 遵医嘱使用镇痛剂或在排痰前给予止痛药物。,重点评价：1 病人疼痛的程度、时间及性质。2 控制疼痛的措施有效与否。,清理呼吸道低效,相关因素：1 胸腔闭式引流插管，不利咳痰。2 因疼痛而不愿咳痰。主要表现：1 呼吸浅快。2 喉头可闻及痰鸣音。3 可出现紫绀、低氧血症和高碳酸血症，

5、甚至可致窒息。,护理措施：1 协助病人咳嗽排痰，可扶坐起拍背，咳痰时协助轻提引流管，以免管道摩擦引起疼痛，致咳痰无效。2 给予雾化吸入，稀释痰液。3 病人咳嗽排痰前适当给予止痛剂，使疼痛减轻，增加咳痰的效果。4 每班仔细听肺呼吸音，发现异常，及时处理。5 必要时鼻导管吸痰和支气管纤维镜下吸痰。,重点评价：1 双肺听诊是否清晰。2 病人是否能正确掌握咳嗽排痰的方法。3 病人是否了解咳嗽排痰的重要性。,有感染的危险,相关因素：1 与胸壁切口有关。2 引流装置消毒不严。3 病人家属无菌知识缺乏，与护士向其家属交待不清有关。主要表现：病人可有发热，白细胞数增高，插管周围红肿，引流管内可有脓性液体流出。

6、主要表现：病人可有发热，白细胞数增高，插管周围红肿，引流管内可有脓性液体流出。,护理措施：1 向家属传授引流装置的管理知识，如不要自行将引流管与引流瓶分开，不要自行更换引流瓶中液体，引流瓶是无菌瓶，不可用生水冲洗等等。2 插管周围保持干燥，勤换药。3 更换引流瓶时严格无菌操作。4 注意观察插管局部皮肤，有无红、肿、疼痛加剧。5 观察和记录引流液量和颜色。,重点评价：1 引流液性质有否异常。2 引流管周围皮肤有无红、肿、热、痛等感染征象。,有引流不畅的可能,相关因素：1 密闭式引流管脱出。2 引流管口堵塞。3 引流管位置放置不当或粗细不适当。主要表现：引流管水柱波动微弱，挤压有阻力感，引流液体突

7、然减少，患侧呼吸音明显减弱等。,护理措施：1 观察引流情况，每2小时1次，将插管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出。2 每2小时挤压胸腔引流管1次，方法是捏紧引流管的远端，向胸腔的方向挤压，再轻轻慢慢地松开捏紧的引流管，以免发生倒吸引流瓶中液体。3 发现有引流液突然减少，要查找原因，将引流管的位置进行调整，或嘱病人变换体位，确定引流管是否通畅。4 仔细听双肺呼吸音，将两侧进行对照，发现患者呼吸音极低，应及时查找原因对症处理。5 必要时遵医嘱带管照胸片，确定插管位置是否正常，有无胸膜腔积液。,重点评价：1 复查胸片了解是否有引流液潴留。2 病人自觉症状是否与引流不畅有关。,潜在并发症开放

8、性气胸、纵隔气肿,相关因素：1 密闭式引流管脱出，胸膜腔与外界相通。2 水封瓶内水太少，长管与外界相通。主要表现：1 进行性呼吸困难。2 皮下广泛气肿，插管周围可扪及捻发感。3 患侧呼吸音减弱。,护理措施：1 向病人及家属交待引流装置的重要性及发生意外紧急处理的方法。2 妥善固定处理好引流装置的各个接口，引流瓶中长管必须浸入水中2cm以上。3 观察胸腔闭式引流情况，每2小时1次，及时发现并处理意外情况。4 注意插管周围皮下有无气肿、捻发感。5 听诊双肺呼吸音，及时发现和了解双肺呼吸音不对称的原因，并采取相应措施。6 发现有引流管脱出，应立即通知医师，并用凡士林纱布覆盖，用纱布棉垫封闭引流管口，

9、并且严密观察，对症处理。,重点评价：1 引流装置是否处于密闭状态，各接口及引流瓶中液体是否符合要求。2 病人呼吸困难的程度，有否得到改善。3 皮下气肿、捻发感减轻或消失与否。,胸腔闭式引流的护理,1、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。2、体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。,3、维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任

10、何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法为:用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6CM。如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。,4、妥善固定 运送病人时

11、双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。正常者术后5小时内每小时少于100ml，24小时少于500ml，颜色由鲜红色逐步变为淡红色。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。术后引流液为淡红色，引流液出现绿色或咖啡色怀疑有吻合口瘘；引流液出现乳糜样改变（米汤样）患者为乳糜胸。每日更换水封瓶,作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。,6、脱管处理 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶

12、损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。7、拔管指征 48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法:嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。8、拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状,胸腔闭式引流的护理要点:,（1）手术后返回病房应固定好胸腔闭式引流管，胸腔引流管与水封瓶之间的引流系统应完全封闭，以免影响胸腔内压力调解，密切观察患者的全身情况。如神志、血压、呼吸、脉搏、缺氧程度及皮下气肿等情况，发现异常及时

13、报告医生，以便妥善处理（2）患者完全清醒、血压、脉搏、呼吸稳定后取半坐卧位，此位置有利于呼吸及引流的排出,（3）定期鼓励患者深呼吸及有效咳嗽、咳痰、帮助患者拍背（4）水封瓶压力管中液体波动表示胸腔内压力高低，并指示引流是否通畅，应经常注意观察。如压力管中液平无波动应及时检查胸腔引流管是否有受力、扭曲、破漏、接头松动等。倾倒引流液的操作技术 倾倒引流瓶内液体应在每天清晨6时，并将引流液量准确的记录在体温表上，引流瓶内更换新鲜无菌生理盐水，按无菌操作方法进行，为防止空气进入胸内，造成气胸，先用钳子夹住引流管上端、取出瓶盖，倒出引流液、洗瓶，更换新的瓶液，水封瓶内的玻璃管口末端应浸在液面下35cm。

14、密切观察、记录引流液的量、颜色、性质.,拔管指征,（1）胸腔引流量少，性质呈血清样，引流压力管波动小，术侧呼吸恢复，X线胸透证实术侧余肺扩张，无明显积液者常需48h以上（2）全肺切除术后如胸腔引流量不多，呈血清样，2448h即可拔管（3）术中污染严重者，胸腔引流时间应适当延长，直至全肺扩张良好，胸液量少而清，无发热等感染倾向，方可拔管。,应急处理,引流系统漏气 胸管与水封瓶之间的引流系统应完全密封，以免影响胸腔内压力调解，当引流装置发生漏气时，患者吸气或咳嗽可见到上管或下管均有不等量的气体排出，有时会被误认为是肺泡或支气管残端漏气，但用负压吸引一时间段后，气泡有增无减，遇到此种情况后，应检查引

15、流的系统装置,引流管堵塞 保持引流管通畅，应经常进行检查。观察水封瓶内水柱的波动，正常时水封瓶水柱液面应随呼吸和咳嗽运动而上下波动，如不波动可反映引流管中有堵塞现象，发生率为4.33%，多数是不完全堵塞，完全堵塞很少见，发生原因多是血凝块或纤维蛋白凝块堵塞引流管所致。出现堵塞后应采取正确有效的挤压方法或用清洗法进行排出，通畅引流。,引流瓶破损 为预防引流瓶破损，应将引流瓶放于床下胸瓶架上，并固定好，如因意外情况引流瓶被打破，须迅速将橡胶管返折捏紧，然后用止血钳夹住引流管，接上新的引流瓶。然后患者取半卧位，指导患者做深呼吸运动及有效的咳嗽。并一边挤压引流管，直至胸腔引流瓶无气泡溢出为止。,4、健康宣教:A.讲解胸腔引流管的重要性、目的。B.指导病人及家属在活动或搬动病人时注意保护引流管。勿脱出、打折。C.病人下床活动时，引流瓶应低于胸部水平。避免引流瓶过高，瓶内引流液倒流引起逆行感染。,