脑出血病人的护理.pptll.ppt

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1、脑出血病人的护理,高血压脑出血蛛网膜下腔出血硬膜下出血硬膜外出血,高血压脑出血,概念：是指脑部小动脉、毛细血管破裂等原因引起的原发性非外伤性脑实质内出血。发生在大脑半球占80%，发生在脑干或小脑占20%。豆纹动脉自大脑中动脉近端呈直角分出。受高血压流冲击最大，是高血压性脑出血最好发部位。,病因,脑出血最常见的病因是高血压合并脑内小动脉硬化，造成脑血管突然破裂出血，故又称为高血压性脑出血。脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是导致患者死亡的主要原因。其他病因有颅内动脉瘤、脑血管畸形、脑小动脉痉挛、抗凝和溶栓治疗等，均可引起脑出血。,发病机制,用力活动和情绪激动等使高血压和动脉硬化病人血压进一步升高，是脑

2、出血最常见得诱因。高血压可引起远端血管痉挛，导致小血管缺氧、坏死及血栓形成，斑点状出血及脑血肿，出血融合成片，形成大量出血。,护理评估,健康史 年龄与性别 本病多见于50岁以上的患者，男性略多于女性既往史 多数患者有长期高血压病及脑动脉硬化病史。诱因 脑出血常与发病前的剧烈活动、精神紧张、情绪激动、饮酒、用力排便等有关。,身体状况,发病前多无预兆，发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。患者突然出现剧烈头痛、头晕、呕吐。严重者很快出现意识障碍、肢体偏瘫、失语及大小便失禁；患者呼吸深而有鼾声，脉搏慢而有力、血压升高。,临床特点分类：壳核出血 壳核出血临床最常见，为内囊外侧出血表 现：对侧偏瘫、偏

3、身感觉障碍和同向偏盲，出血大量时可有意识障碍。丘脑出血 为内囊内侧出血，表 现：突发的典型“三偏”症状。脑桥出血 多由基底动脉脑桥支破裂所致。表 现：交叉性瘫痪，双眼向病灶对侧凝视。,小脑出血 多由小脑齿状和动脉破裂引起。表 现：后枕部疼痛、眩晕、恶心、眼球震颤吞咽及发音困难，病侧或对侧瞳孔缩小，对光反应减弱。脑室出血 由脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血，血液直接流入脑室表 现：小量出血表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征。大量脑室出血患者迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔等，多迅速死亡。,辅助检查,头颅CT 是临床疑似脑出血的首选检查。头颅MRI 此敏感性高。与CT相比，对急性期脑干出血的诊断

4、价值高。脑脊液检查 脑脊液呈均匀血性，压力升高。脑出血患者一般无需进行腰椎穿刺检查，以免诱发脑疝形成。血液检查 血常规检查可发现外周血白细胞暂时性增高。,治疗要点,脑出血急性期治疗的基本原则是防止再出血、控制脑血肿、维持生命体征稳定、及时发现和处理并发症。非手术治疗控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节（可选用：甘露醇、利尿剂）控制血压：急性期一般不应用降压药物降压。如血压200/110mmHg，可适当应用温和的降压药物。急性期后，血压仍持续过高可系统的应用降压药。,止血：对凝血障碍性脑出血可选用氨甲苯酸、酚磺乙胺、6-氨基乙酸等。防止并发症：如感染、中枢性高热等。手术治疗病情严重

5、者，及早手术治疗。目的在于清除血肿，控制活动性出血，解除脑受压。早期手术治疗能明显降低病死率，且存活患者的神经功能预后良好，后遗症少。,蛛网膜下腔出血,概念：蛛网膜下腔出血（SAH）是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血，此外，临床还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等原因引起的血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称之为继发性蛛网膜下腔出血。,病因,引起蛛网膜下腔出血的最常见原因是先天性颅内动脉瘤和血管畸形，其次，为高血压、脑动脉粥样硬化、颅内肿瘤、血液病、各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管等，还有一些原因不明

6、的蛛网膜下腔出血。吸烟饮酒均与蛛网膜下腔出血有关。,临床表现,1.头痛与呕吐突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。2.意识障碍和精神症状多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。,3.脑膜刺激征青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。4.其他临床症状如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第、等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。,检查,1.实验室

7、检查（1）血尿常规和血糖重症脑蛛网膜下腔出血患者在急性期血常规检查可见白细胞计数增高，可有尿糖与尿蛋白阳性。（2）脑脊液均匀一致的血性脑脊液是诊断蛛网膜下腔出血的主要指标，起病后立即腰穿，由于血液还没有进入蛛网膜下腔，脑脊液常是阴性，患者有明显脑膜刺激征后，或患者几小时后腰穿阳性率会明显提高，脑脊液表现为均匀一致血性，无凝块。脑脊液中蛋白质含量增加，可高至1.0g/dl，出血后810天蛋白质增加最多，以后逐渐减少，脑脊液中糖及氯化物含量大都在正常范围内。2.影像学检查脑CT扫描或磁共振检查等。,诊断,突发剧烈头痛伴呕吐，颈项强直等脑膜刺激征，伴或不伴意识模糊，反应迟钝，可高度提示蛛网膜下腔出血

8、。如CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象，腰穿压力明显增高和血性脑脊液等可临床确诊。,治疗,1.手术和介入治疗早期进行病因治疗，如手术夹闭动脉瘤和畸形血管切除等，且术中将血块清除，可减少血管痉挛的发生及其严重程度。2.药物治疗(1)应用止血剂：常用的有：6-氨基己酸(eaca)，为纤维蛋白溶解抑制剂，可阻止动脉瘤或avm破裂处凝血块的溶解。故一方面有止血作用，另一方面还可预防其再破裂和缓解脑血管痉挛。抗血纤溶芳酸(pamba)作用同上。其他如实络血、止血敏、维生素k及中草药止血剂等。(2)降颅压：因脑水肿常导致预后不良，故提倡对有意识障碍、因脑水肿而颅内压明显增高者，强行施用降颅压药物，如甘

9、露醇、甘油等。地塞米松也具有减少蛛网膜粘连及继发脑积水和颅内压增高的可能性。,(3)防治继发性脑血管痉挛：脑血管痉挛多出现在起病321天，是蛛网膜下腔出血最严重的并发症，常用的方法是应用钙通道阻滞剂尼莫地平口服，每4小时用0.35毫克/千克体重0.7毫克/千克体重，连用3周。,3.脑脊液引流脑脊液引流对蛛网膜下腔出血继发脑血管痉挛有肯定的疗效，可以清除蛛网膜下腔积血、红细胞崩解产物以及缩血管活性物质，解除对蛛网膜颗粒的封闭状态，能有效预防血管痉挛的发生，并缓解痉挛程度。常用方法有下列几种：腰穿放去血性脑脊液；腰穿脑脊液生理盐水置换术；脑池或脑室脑脊液持续引流；脑脊液引流+尿激酶或纤维蛋白酶原激

10、活剂注入。,硬膜下出血,概念：是指颅内出血血液积聚在硬脑膜下腔，在颅内血肿中发生率最高。根据伤后血肿发生的时间，分为急性硬膜下血肿（伤后3天以内）、亚急性硬膜下血肿（伤后3天至3周内发生）和慢性硬膜下血肿（伤后3周以上）。,病因,急性和亚急性硬膜下血肿一般为加速性暴力引起皮质与静脉窦之间的桥静脉撕断或是脑挫裂伤皮质血管破裂引起出血，多发生在着力点的对冲部位。慢性硬膜下血肿绝大多数有轻微头外伤史，尤以老年人额前或枕部着力。小儿慢性硬膜下血肿双侧居多，常因产伤引起。,临床表现,1.急性硬膜下血肿临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性血肿。中间清醒期较少见，昏迷程度逐渐加深。颅内压增高症状出现较早，

11、脑疝症状出现较快，局灶症状如偏瘫、失语多见。2.慢性硬膜下血肿病史多不明确，可有轻微外伤史。慢性颅内压增高症状常于伤后13个月后出现如头痛、视物模糊、一侧肢体无力等。精神智力症状表现为记忆力减退、智力迟钝、精神失常等。局灶性症状表现为轻偏瘫、失语等。,诊断,急性硬膜下血肿根据外伤史、颅高压增高情况、伴有局灶体征，结合头颅CT扫描即可明确诊断。慢性硬膜下血肿多发于老年人及小儿。一般在伤后3周至数月出现慢性颅内压增高症状，多数经头颅CT扫描即可明确。,治疗,1.急性硬膜下血肿出血量较少，无进行性意识恶化，血肿厚度10mm，中线移位5mm的急性硬膜下血肿，可暂行非手术治疗。手术治疗采用骨瓣开颅血肿清

12、除和/或去骨瓣减压术。2.慢性硬膜下血肿首选颅骨钻孔冲洗闭式引流术。对于血肿囊壁肥厚伴钙化须行骨瓣开颅清除血肿术,硬膜外出血,概念：是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其中大部分属于急性血肿，次为亚急性，慢性较少。硬膜外血肿的形成与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形，撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血，90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。,分类,慢性硬膜外血肿较少见，系指伤后3周以上形成血肿者，一般认为血肿开始有钙化现象可作为慢性血肿的诊断依据。亚急性硬膜外血肿外伤3日至3周内出现临床症状及体征的硬膜外血肿急性硬膜外血

13、肿外伤后3小时至3日内形成特急性血肿 伤后3小时内即出现的颅内血肿。,病因,硬膜外血肿主要以急性发生为主，占86%左右，有时并发其他类型血肿。多因头部受过外力直接打击，产生着力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致，血肿一般发生在受力点及其附近，因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉等而导致血肿。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随着血肿的增大而使硬膜进一步分离。,临床表现,意识障碍 由于原发性脑损伤程度不一，这类病人的意识变化，有三种不同情况原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增

14、高及意识障碍，这类病人容易漏诊。原发性脑损伤略重，伤后曾一度昏迷，随后即完全清醒或有意识好转，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即具有“中间清醒期”的典型病例，容易诊断，但这类病人在临床中不足1/3。原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊。,颅内压增高随着颅内压增高，病人常有头疼、呕吐加剧，躁动不安的典型变化，即Cushings反应，出现血压升高、脉压差增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。,神经系统体征单纯的硬膜外血肿，早期较少

15、出现神经受损体征，仅在血肿压迫脑功能区时，才有相应的阳性体征，如果病人伤后立即出现面瘫、偏瘫或失语等症状和体征时，应归咎于原发性脑损伤。当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时，病人则不仅有意识障碍加深，生命体征紊乱，同时将相继出现患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫等典型征象。偶尔，因为血肿发展急速，造成早期脑干扭曲、移位并嵌压在对侧小脑幕切迹缘上，则要引起不典型体征：即对侧瞳孔散大、对侧偏瘫;同侧瞳孔散大、同侧偏瘫;或对侧瞳孔散大、同侧偏瘫。,诊断,幕上急性硬膜外血肿的早期诊断，应判定在颞叶钩回疝征象之前，而不是昏迷加深、瞳孔散大之后，故临床观察非常重要。着力部位除头皮挫伤外，常见头皮局部肿胀，出血经骨折线到

16、骨膜下，或经破裂的骨膜至帽状筋膜下形成帽状筋膜下血肿时，应考虑到颅内血肿的存在；当病人头痛呕吐加剧、躁动不安、血压升高、脉压差加大及/或出现新的体征时，即应高度怀疑颅内血肿，及时给予必要的影像学检查，包括X线颅骨平片、A型超声波、脑血管造影或CT扫描等。,治疗,手术治疗急性硬膜外血肿，原则上一经诊断即应施行手术，排除血肿以缓解颅内高压，术后根据病情给予适当的非手术治疗。手术指征包括意识障碍程度逐渐加深；颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现；有局灶性脑损害体征；在非手术治疗过程中病情恶化者；儿童硬膜外血肿幕上20ml，幕下10ml可考虑手术；尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但

17、CT检查血肿较大(幕上30ml，幕下10ml，颞部20ml，或血肿虽不大但中线移位1cm)，脑室或脑池受压明显者；横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术;,非手术治疗急性硬膜外血肿，无论施行手术与否，均须进行及时、合理的非手术治疗，特别是伴有严重脑原发性损伤和(或)继发性脑损害的病人，决不能掉以轻心。对于神志清楚、病情平稳、血肿量15ml的幕上急性硬膜外血肿可表现头痛、头晕、恶心等颅内压增高症状，但一般无神经系统体征，没有CT扫描时难以确定血肿的存在，经CT扫描确诊后，应用脱水、激素、止血、活血化瘀等治疗，血肿可于1545天左右吸收。保守治疗期间动态CT监

18、护，血肿量超过30ml可行穿刺治疗，在亚急性及慢性期内穿刺治疗，血肿多已部分或完全液化，抽出大部分血肿，应用液化剂液化12次即可完全清除血肿。但必须动态观察病人神志、临床症状和动态CT扫描。一旦发现血肿增大，立即改为手术治疗。,病情观察,意识瞳孔生命体征脑疝头痛：起始时间、部位、性质、频率、诱发因素以及伴随症状，伴恶心、呕吐，可能为颅内出血；伴发热，可能为颅内感染语言、感觉及运动障碍：有无语言交流困难，有无麻木感、冷热感、震动感或出现自发痛，有无身体某部位的运动功能减退不自主运动。用药：甘露醇易结晶，渗至皮下可引起皮肤坏死.,意识,意识障碍是对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态，是脑内损害程度

19、的直接指标。若发病时虽有意识障碍但程度较轻，不过很快加重，预示病情危重，预后较差。意识障碍的程度与脑出血的多少、出血部位、脑干受压及脑水肿的程度有关。,瞳孔,若瞳孔中度缩小，两眼球凝视病灶对侧，可伴有眼球震颤、眼球分离及外展麻痹，提示小脑出血;若眼球固定，双侧瞳孔散大或不等大，对光反射消失，提示病情危重。,生命体征,体温：累及下丘脑体温调节中枢，致中枢性高热。脉搏：脑出血常伴有心功能异常，如给病人翻身后心率加快20次/分钟以上，说明心功能不全；若脉搏由缓慢充盈变为快而弱，伴有血压下降，提示心功能失代偿，应及时通知医生，采取措施。呼吸：如呼吸由深而慢变为快而不规则提示呼吸中枢损害。血压：高血压是

20、脑出血最常见原因。严重程度的高血压可加重病情，诱发再出血；如果血压降得太快太低，又可导致脑灌注不足，进一步加重脑损伤。,脑疝,脑疝先兆颅内压增高：剧烈头痛、呕吐、视神经乳头水肿两慢一高：血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则意识与瞳孔：一旦发生瞳孔改变，意识障碍加重，立即通知医生，配合抢救。,护理措施,一般护理体位与休息 急性期患者应绝对卧床休息，发病2448h内避免搬动；头抬高1530，以利于静脉回流，减轻脑水肿。避免患者打喷嚏、剧烈咳嗽、情绪激动等，以防止颅内压和血压增高而导致近一步出血。,病室环境 病室应保持安静，避免声、光刺激，限制亲友探视，使患者得到充分的休息饮食 给予高热量、高维生素、易消

21、化的饮食，补充足够的水分；进食时，暂停吸氧，喂食速度不宜过快，遇恶吐或反流呛咳时应暂停进食，以防窒息和吸入性肺炎。大小便护理 应及时清理大小便，更换衣褥，保持会阴部皮肤清洁；指导患者进行膀胱和尿道扩约肌收缩训练，尝试自行排尿；保持大便通畅，防止排便用力而导致颅内压增高，必要时按医嘱给予缓泻剂。,保持呼吸道通畅及时清除口鼻分泌物和吸痰，以防误吸。定时翻身拍背，做好口腔护理。对深昏迷者，口腔放置通气管或用舌下钳将舌头外拉，以防舌后坠。备好抢救物品，必要时配合医生行气管切开或气管插管，做好相应的术后护理。,（三）管道护理,导尿管护理：1、保持在位，通畅。2、防感染，每日行会阴护理，导尿管每月更换一次

22、，观察尿液量、色、性，定期进行尿常规检查。3、膀胱功能锻炼（每3-4h夹放尿管一次）鼻饲管的护理：每次鼻饲前抽吸胃液，确保在位通畅。观察和记录胃液的颜色和性状，若胃液呈咖啡色或血性应暂停鼻饲；若病人有呃逆，腹部饱胀，胃液呈咖啡色或解黑便，应立即通知医生。,头部引流管护理：1、若为血肿腔内引流，应将引流管悬挂于穿刺腔下20-30cm；若为脑室引流袋高于脑室10-15cm的水平面。2、正确记录引流量及观察引流液的性状，一般在术后24-48h拔出引流管。3、若术后脑脊液中有鲜血或血性脑脊液的色泽逐渐加深，提示颅内再次出血，应立即通知医生进行处置；若脑脊液浑浊疑似颅内发生感染，应做脑脊液培养，选用敏感

23、抗生素控制感染。,（四）高热的护理,引起高热原因有：感染、血肿吸收热、药物反应、体温调节中枢损伤等。一般采取物理降温，给予乙醇或温水擦浴，头部及全身大动脉处冰袋冷敷，冰袋要用一层毛巾包裹，固定一处时间不宜过长，可以轮换部位，注意观察皮肤，防止冻伤。,（五）皮肤的护理,保持床铺干燥、平整、无皱褶。绝对卧床病人每2小时翻身一次，大小便失禁病人及时清除排泄物，便后擦洗干净局部皮肤，涂以保护性润滑油，尿失禁病人给予留置尿管，按留置导尿护理常规护理。,（六）肢体护理,急性期应保持肢体于功能位置，病情稳定后，可对瘫痪肢体进行按摩和被动运动，防止肢体肌肉失用性萎缩及下肢深静脉血栓形成。康复训练时活动量由小渐

24、大，时间由短到长，由被动到主动，循序渐进。,（七）失语护理,对失语的病人，应评估失语的类型和程度，向病人和家属解释失语的原因，鼓励病人进行言语训练。早期加强非语言沟通，使病人有讲话的欲望，鼓励和指导病人用非语言方式来表达自己的需求。语言训练由简到繁，循序渐进，训练过程中给予人鼓励和肯定，以增进康复的信心。,（八）术后护理,（1）绝对卧床休息，减少头部活动，躁动不安者应加以约束，严密观察生命体征的变化。（2）注意观察引流液的量和颜色并详细记录。脑室引流，引流量以每日400ml为宜。（3）观察引流是否通畅，观察伤口局部变化，头部敷料应保持清洁干燥，如有浸湿、脱落及时更换，术后穿刺部位有波动感应及时

25、处理，防止血肿蔓延。（4）患者头部改变位置或搬动时均应夹闭引流管，防止引流液倒流，每日室内空气消毒，防止感染。（5）脑室引流一般不超过15天，过久增加感染机会，拔管前应夹管观察12天，若病情平稳，无颅内压增高情况，可拔管。(6)密切观察生命体征、意识、瞳孔变化，及时判断病人有无病情加重及并发症的发生。,（九）健康教育,介绍本病的基本知识健康生活方式指导病情观察及就诊家庭支持与康复训练,告知出血性脑卒中有出血的危险，应避免便秘、饮酒过量等诱发因素，积极治疗高血压、心脏病、糖尿病等原发病。,饮食宜清淡，摄入低盐低胆固醇食物，避免刺激性食物忌饱餐，多吃新鲜蔬菜和水果，戒烟酒。保持乐观心情,教会患者家属测量血压的方法及脑出血急救处理措施。,说明家人的支持对患者疾病恢复的重要性，引导家属以乐观的态度接受亲人躯体和精神反面的改变。指导患者和家属进行肢体被动运动、主动运动锻炼的方法以及注意事项。,