护理文书书写规范.ppt.ppt

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1、护理文书书写基本规范,根据国务院第351号令医疗事故处理条例和卫生部、国家中医药管理局关于印发病历书写基本规范（试行）的通知（卫医发2002190号）的规定，护理文书包括：体温单、护理记录（一般患者护理记录、危重患者护理记录）、手术患者护理记录。结合我院工作实际，对体温单、护理记录、手术患者护理记录、手术日护理特别事项记录单、住院病人健康教育计划单、医嘱单、护士交班报告、病历排序等制定书写规范：,一、体温单,体温单记录内容,眉栏包括病人姓名、入院日期、科别、床号、ID号。日期栏：包括日期（当天日期）、住院日数、产后日数、术后日数体温、脉搏、呼吸大便次数、小便次数、总入液量、总出液量、体重、药敏

2、试验、腹围、身高页码，即住院周数。,记录要求及格式,入院日期须写年-月-日，年份写4位数，如200749；科室写全称，如内一科、五官科，而非内一、五官；床号直接写数据，不加“床”字，如5、急1、监2等；如转床/转科，在原床号、原科室后加“”，并写转往的床号/科室。例如：内二科外一科，23。日期栏：每页第一日应填写月、日，中间用短横线隔开，如：49，其余6天只填日；如遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。住院日数：当页第一次绘制体温时填写。入院当天为第一天，填写“1”，连续写至出院当日。产后日数：分娩当天填写“0”，连续填写至出院。,记录要求及格式,手术日数：手术当天填写“0”，手

3、术次日为手术后第一天，填写“1”，依次填写到手术第14日止。如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为“-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写至二次术后第14日。例如：20061218为第一次手术后第9天，23：45时第二次手术结束回病室，在原来已写好的“9”后面加填“（-0）”，则写成“9（-0）”；如20061219日0：30AM回病室，则在12月19日手术日数栏内写上“-0”，1220日写“-1”，并依次写至术后14日为止。如果第三次手术依次类推。,记录要求及格式,4240栏：在相应时间栏内，用蓝黑色笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/病重（或解除病重）/病危（或解除病危

4、）/死亡，“入院”下写时间，按24小时制记，具体到分钟。（1）转科由接收科室填写转入，如：病人下午3时30分由内一科转入内二科，由内二科在体温单上纵行填写“转入”，转入时间在护理记录单上转入小结中注明。（2）根据医嘱病人报病重或病危时，在相应时间栏内用蓝黑笔纵行填写“病重”或“病危”；如“解除病重”则在相应时间栏内纵行填写“解除病重”；如病危改病重，则在相应时间栏内纵行填写“改病重”。,记录要求及格式,（3）特殊情况：a、同一时间段内，如病重改病危或病危改病重时，在相应时间栏内用空一格隔开纵形填写“改病危”或“改病重”；b、如同一时间段出现三种及以上情况，如新入、转入、手术、分娩、病重（危）/

5、解除或改报病重（危）、死亡等，可在同一时间段内填写，每一种情形空一格填写，如果受体温单格数的限制，可另起一行书写。,记录要求及格式,3534栏：私自外出、拒绝监测体温者，护士可在体温单35下注明“外出”、“拒测”，填写次数“外出”每一天不得超过两处，“拒测”一天不超过一次；“拒测”可由病人或家属写上拒测的文字记录，并粘贴在体温单后面。病人私自离院外出者需每班书写护理记录。,记录要求及格式,体温曲线的绘制：用蓝笔绘制，符号：口温“”，腋温“”，肛温“O”，相邻两次体温用蓝直线连接，并与体温之间有一点空隙；粗线上的体温不必连线，细线上的体温必须连线；私自外出或拒测未画体温者，相邻两次体温不连线。如

6、体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝圆点外画红圆圈表示。,记录要求及格式,体温曲线的绘制：任何异常的高（38.5）或低体温（35），应重新测量，待肯定无误后记入，并立即报告医生。患者高热所采取的具体措施如酒精擦浴、温水擦浴、冷敷或冰敷、药物降温等及体温变化在护理记录中记录。,记录要求及格式,体温曲线的绘制：用蓝笔绘制，符号：口温“”，腋温“”，肛温“O”，相邻两次体温用蓝直线连接，并与体温之间有一点空隙；粗线上的体温不必连线，细线上的体温必须连线；私自外出或拒测未画体温者，相邻两次体温不连线。如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圈表

7、示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝圆点外画红圆圈表示。,记录要求及格式,体温曲线的绘制：任何异常的高（38.5）或低体温（35），应重新测量，待肯定无误后记入，并立即报告医生。患者高热所采取的具体措施如酒精擦浴、温水擦浴、冷敷或冰敷、药物降温等及体温变化在护理记录中记录。,记录要求及格式,体温曲线的绘制：物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。例如：测得体温39，处理后半小时复测39.5，则在39.5处用红圈表示，红虚线连接39；若处理后半小时复测体温38.5，则在38.

8、5用红圈表示，红虚线连接39。,记录要求及格式,体温曲线的绘制：如体温不升者，不需绘制体温，在35以下写明“体温不升”（需低温计测试者除外），相邻前后两次体温不需连线。相邻的两个时间段之间所测的异常体温，立即报告医生并在护理记录单上记录。,脉搏曲线绘制：,脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连；心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。脉搏短绌的病人测量脉搏的同时须另一人测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。如脉搏、心率超过180次/分，一律画在180次处，并在脉搏上同一纵格内用红笔画一向上箭头。,呼吸绘制：,呼吸用数字表示，根据病情或医嘱测试并记录。用

9、蓝黑笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开写。,大便次数记录：,每天填写一次，白班12时以后入院者不记录。主要记录前一天中午12时至当天中午12时期间24小时的大便次数。如无大便，则以“0”表示；连续三天无大便应通知医生处理。如系灌肠后的大便次数，则以“1/E”、“0/E”表示（分子为大便次数）；若因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以“1 3/2E”表示，即表示灌肠前解过大便一次，经二次灌肠后又解大便三次；大便失禁或假肛则用“*”表示；清洁灌肠后多次大便用“*/E”表示。,小便次数记录,每天填写一次，白班12时以后入院者不记录。主要记录前一天中午12时至当天中午12时期间24

10、小时的小便次数。导尿病人尿量用“/C”表示，分子直接写尿量的数字，如留置尿管病人尿量2000ml，填写为“2000/C”；小便失禁用“*”表示。,总入液量、总出液量,每24小时统计一次总入/出量，夜班护士把数字（不写单位）填入前一上午或下午（根据科室普测体温的时间）相应栏内。,体重：,病人入院应测量体重一次，填写在体重栏内；如不能测量时应注明“平车”或“轮椅”。住院期间，每周测量一次，暂时不能测量者，应注明“卧床”，病情需要可增加测量次数。,血压栏：,直接填写血压值，不填单位。测量血压时按mmHg单位进行测量。按照医嘱和护理级别测量并记录，每周至少一次；新入院病人在入院时须测血压一次；手术病人

11、（含局麻手术、臂丛麻醉手术）在手术前、手术后测量的血压记录在血压栏内。每日测一次血压:填写在上午栏；每日测二次血压:分别填在上、下午栏；每日测三次以上血压:将早、晚两次除填写在体温单上外，并把全部所测血压按测血压时间分别填写在血压记录单上。,药敏试验栏：,根据医嘱用蓝黑笔填写药物名称：如青霉素写为“PC”，链霉素写为“SM”，破伤风抗毒素写为“TAT”，细胞色素C写为“cytC”，碘过敏试验写为“I”；麻醉药利多卡因、普鲁卡因分别写为“利”、“普”；头孢类抗生素分别以第一个字和第三个字组合，如头孢噻唔钠写为“头噻”，头孢呋欣钠写为“头呋”等等。其他写药物的头两个字，如阿洛西林写为“阿洛”，氨苄

12、青霉素，写为“氨苄”。,药敏试验栏：,药敏试验结果：阴性结果在括号内用蓝黑笔写上“”，阳性结果在括号内用红笔写上“+”，如PC（）或PC（+）。记录：在相应日期栏内填写结果，一格填写一个结果。入院评估时，询问病人有无过敏史，如果有常用抗生素类注射药物过敏史,记录方式为：在药敏试验相应 栏内填写结果，一格填写一个结果，记录方式同（2）。药敏试验结果及过敏史在护理记录单中应予反映。,腹围、身高,病人住院时测量一次并填写。测量时以“cm”为单位，记录时不写单位，只写数字。身高住院期间只测一次。如根 据医嘱需要观察腹围的，将测得数字填写在相应栏内。,页数或周数：,根据住院周数依次填写，用“1、2、3”

13、数字填写。,体温测试要求,新入院病人连续测三天四次（三天内，每天四次测量）体温、脉搏、呼吸，连测三天正常后按分几级护理常规监测。如腋温在37.5以上者，每天测4次（8AM、12AM、4PM、8PM）体温、脉搏、呼吸，连测三天正常后按分级护理常规监测。体温在39以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸一次，体温正常后改为每天测四次，连测三天正常后按分级护理常规监测。,体温测试要求,危重病人常规每四小时测体温、脉搏、呼吸一次，特殊情况随时监测。儿科（新生儿）病人按护理常规监测。手术病人术后常规连续三天四次测体温、脉搏、呼吸，连测三天正常后按分级护理常规监测，特殊情况随时监测。产科病人正常分娩者每日测体温

14、、脉搏、呼吸一次，特殊情况随时监测。每日普测体温、脉搏、呼吸一次，在12AM时进行测量并绘制。,二、护理记录,病历书写的基本要求,护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。各种病历表格除特殊规定外，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，体温表中曲线用相应颜色圆珠笔标识和连线。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。眉栏及各项目填写齐全。书写过程出现错字不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或祛除原来字迹。修改时，在错字上用水平双划线标识，将修改的文字写在错字上方，在旁边签名并注明修改年、月

15、、日。一次修改不超过2个字，一页修改不超过2处，否则重新书写病历。,病历书写的基本要求,病历应当按照规定的内容书写，并由相应的护理技术人员签名。未取得护士执业资格证的护理人员书写的护理病历，应当经过本医疗机构合法执业的护士审阅并双签字。进修护士应当根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，修改人员在原文字上修改后签名并注明年、月、日，一处不超过2个字，一页不超过2处。因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,病历书写的基本要求,书写时间一律用24小时制。采用中华人民共和国法定计量单位：

16、米m 厘米cm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。使用规范汉字，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。,护理记录书写规范,护理记录指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，分为一般病人记录和危重（特护）病人记录。,（一）一般病人护理记录的内容和格式,记录内容：入院记录病程记录转出、转入记录术前记录术后记录出院小结抢救（死亡）记录,入院记录,要求本班完成，主要记录病人入院时间、入院诊断、主要症状及持续时间（主诉）、现病史、治疗、疾病护理常规、护理级别、饮食和入院后采取的护理措施。针对病情需要向下一班重点交代的注

17、意事项如检查、治疗、护理重点等应及时记录。,病程记录,是指病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。内容要客观真实，记录要及时。记录内容包括：（1）病人生命体征、自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况。根据病情有针对性地记录；（2）病情变化、症状、体征；（3）各种诊疗操作记录，如物理降温、侵入性插（置）管情况等；（4）用药、治疗情况及反应。药敏试验结果写明药名、皮试结果，如青霉素皮试（），如为阳性结果，在括号内用红笔填写“（+）”；药物过敏史应写清有某种药物过敏史，药物名称用红笔书写。,转出、转入记录,病人转科，转出科和转入科应分别根据病人情况写转科小结和转入记录。转科小结

18、记录内容为：入院时间、简要治疗经过、护理措施、目前病情、遵医嘱转科时间、转出诊断（以会诊单上主要诊断为主）、转往何科；转入科室写转入记录，记录内容为：转入时间、转入诊断（以会诊单上主要诊断为主）、何科转入、病情、转入后治疗护理措施及需要观察的主要内容。,例如:转出小结,2008-3-28 12:00 患者 于2008年3月14日入院,经过 抗炎、止喘、营养支持和氧疗等治疗后，咳、痰、喘症状明显减轻，排尿困难症状改善不明显。经会诊后，遵医嘱于12：30时以“前列腺增生”转外三科治疗。,例如：转入小结,2008-3-14 13：30 患者于12：30由内一科以“前列腺增生”转入我科。呼吸平稳，血压

19、120/85mmHg,排尿困难，遵医嘱给予泌尿外科常规护理，二级护理及抗炎治疗，择期行手术治疗。已向患者交代入院须知及相关疾病健康知识。,术前记录,重点记录病人术前病情、心理状态、术前准备情况（备皮、备血、药敏试验、肠道准备、禁食水情况、置管情况等）、术前健康教育（训练病人床上排便、深呼吸、有效排痰等）、向病人交代的注意事项、术前用药、睡眠情况、特殊病情变化（发热、感冒、月经来潮等）。,例如：术前记录,患者病情稳定，精神好，积极配合治疗和护理。拟定明日行前列腺肥大前列腺电切术。术前给予备皮、备血，已执行。青霉素皮试（+），利多卡因皮试（）。于今日上午开始训练床上排便及肛提肌训练，嘱患者22：0

20、0时禁食，凌晨1：00开始禁水。,术后记录,手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、病人返回病室时间、麻醉清醒时间状态、生命体征、伤口情况、术后体位、各种管道及引流情况、术后医嘱执行情况等；术后病情动态变化的观察及记录，如生命体征、呼吸道管理、排尿时间、禁食、进食时间、管道护理情况、拔引流管时间、病人心理、情绪变化和对护理需求等。,例如：术后记录,2008-3-27 18：00 患者于今日在连硬外麻醉下行急性阑尾炎阑尾切除术。于12：30时返回病房，麻醉已醒（13：20时麻醉清醒）。术后T 36.5、P 92次/分、R 23次/分、Bp 115/80mmHg。伤口包扎好，无渗血渗液。术后给予去枕平

21、卧位，六小时后可垫枕，血压平稳后可取半卧位。给予抗炎、止血治疗，术后遵医嘱给予普外科常规护理，二级护理，（饮食：禁食水、普食），输液持续，晚班注意观察病情变化。,出院小结,简要记录病人住院期间的治疗及护理情况，内容包括：入院时间（年、月、日、时）、病人主诉或主要临床表现、入院后确诊（与医生一致）及时间、治疗经过、主要护理措施、出院时健康状况及出院后主要注意事项等。死亡病人写死亡记录。,抢救（死亡）记录：,重点记录病人发生病情变化的时间、主要临床表现、抢救时间、主要抢救措施、抢救结果或病人转归（成功或死亡）、转归时间。,例如：抢救（死亡）记录：,2008328 15：00 患者于13：15突然出

22、现烦躁、呼吸困难、紫绀、胸闷，面色苍白，皮肤湿冷，心率180次/分，血压80/50mmHg,立即通知值班医生，给予快速补液、呼吸兴奋剂使用、吸氧等处理，病情未见好转。于14：15出现呼吸心跳停止，经强心治疗、胸外心脏按压和使用简易呼吸器等处理后，于14：45出现瞳孔散大，各种反射消失，遵医嘱报死亡，给予尸体料理，并送太平间。,记录要点、格式、频率,记录内容避免主观分析和判断，“记我所见的，记我所做的，做我应做的”。查房时对病人病情和健康状况的分析及措施意见、医疗会诊意见等主观资料不归入护理记录中。记录应当具有动态和连续反映病情的特点，体现专科疾病护理特色，将观察到的客观病情按照时间顺序记录。,

23、记录要点、格式、频率,新入病人连续记三班（白、晚、夜）（晚、夜、白）（夜、白、晚），转入和转出病人按要求记录转入和转出小结；一级护理连续记录三天，第一天连续记三班，后两天每天至少记一次；住院过程中，对于病情平稳的病人，一级护理三天评估记录一次，二级护理五天评估记录一次。病情变化随时记录。,记录要点、格式、频率,手术病人：术前记录：择期手术术前一天记三班（白、晚、夜）；急诊手术术前写当班记录。,记录要点、格式、频率,手术当天：术后为一级护理，每小时除监测BP、P、R一次外，同时观察其他病情变化，并将麻醉清醒状态及重要观察内容记录在护理记录单上，连续记录六次；术后为二级护理，每小时测BP、P、R一

24、次，连续测三次（局麻手术术后测一次），有病情变化时随时观察记录，并将麻醉清醒状态及重要观察内容记录在护理记录单上。术后记录：手术当天护理记录每天至少记三班（白、晚、夜）、（晚、夜、白）、（夜、白、晚），病情变化随时记录；术后第二日及随后的护理记录根据护理级别和病情变化记录，术后前七天白班第一次记录注明“术后第X日”。,记录要点、格式、频率,对特殊治疗、特殊检查、特殊用药、特殊护理的病人及时在护理记录单上体现。侵入性插（置）管要记录操作时间、插（置）入长度，带管出院者在出院小结中记录管外露的长度及注意事项。,记录要点、格式、频率,护理病历时间书写：每一次护理记录均写明年-月-日、时间（具体到分）

25、，如：200746 18：30，年月日与时间之间空出两字的距离，然后另起一行首行空两个字的位置进行护理记录的书写。,记录要点、格式、频率,每一次护理记录完毕，在结束行的下一行右侧写上护士班次并签全名，如：责任护士：xxx；双签字格式：两签字之间用“/”隔开，即为：有执业证护士或带教老师签名/无执业资格证护士或进修护士签名，如责任护士：XXX/XXX。,记录要点、格式、频率,病情发生变化，根据医嘱报病重（危）时，改用危重（特级护理）患者护理记录单，按危重（特护）病人护理记录的内容和格式书写，页码接一般护理记录单续填。病重改病危或病危改病重时，应在护理记录单上及时记录。,记录要点、格式、频率,病人

26、由一级护理报病重（危）或病重（危）改一级护理时，在原护理记录单结束下一行至最后一行空白处由右上至左下划一对角线。页码续填。根据医嘱护理级别发生变化时，当天需记录一次。,危重（特护）病人护理记录的内容和格式,记录内容：危重（特护）病人护理记录是护士根据医嘱和病情对特级护理、危重患者、根据医嘱需要严密观察生命体征和专科特殊观察项目等病人 住院期间护理过程的客观记录。记录内容：病情变化、病人的自觉症状、治疗及护理措施、疗效或效果评价、特殊检查、生理心理需求及提示下班需要重点观察的内容等。,记录要点、格式,记录应根据相应的专科护理特点书写，即反映专科疾病护理特色。医嘱下达病重或病危通知后，护士应当在通

27、知后6小时内完成首次护理记录，并及时记录液体出入量。根据病情决定记录次数，病情稳定者每班护理小结一次。病情变化随时记录。,记录要点、格式,病人抢救或死亡，应及时书写抢救或死亡记录。注意时间须与医生的记录一致，并具体到分钟。病情好转，根据医嘱由病重改一级护理时，应及时在危重（特级护理）患者护理记录单上简要记录解除病重改一级护理的时间，改用一般护理记录单，并在一般护理记录单上记录病人目前病情、改一级护理的时间、目前主要的治疗和护理措施等，然后按照护理级别和病情变化要求记录。页码续填。,记录要点、格式,如仅用于记录需要特殊观察的非病重（危）病人，病情变化和处理记录于相应栏内，表格中不需观察的项目可以

28、不填写，页码单独从“1”编号，特殊观察项目在该页左上角注明。眉栏填写完整，日期栏每天只填写一次，如记录时间跨页或跨日，则在相应栏内填写新日期，记录格式为：年月日。时间栏按实际时间（具体到分）填写。换页、跨年时均因填写年月日。,记录要点、格式,生命体征记录根据医嘱和护理级别而执行。生命体征平稳，无特殊变化时可每日记录4次。体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、瞳孔、出入液量只填数据，不写单位。,记录要点、格式,液体出入量：应及时将进入和 排出的物质名称进行记录。1）入量主要包括输液、输血、由口进入的食物或液体、鼻饲或肠内营养等；出量主要包括尿、大便、呕吐物、各种引流液、伤口渗（漏）出液、高热病人的

29、汗液等。2）入量和出量均按实际含水的毫升量分别进行统计记录。,记录要点、格式,日间出入量由白班护士在与晚班交接班前半小时进行统计，晚间出入量由晚班护士在与夜班交接班前半小时进行统计，在项目栏内分别填入“日间小结”或“晚间小结”，24小时出入量由夜班护士在与白班交接班前半小时进行总结，在项目栏内填入“24小时总结”（不足24小时，则填写实际小时数）数据填在相应入量、出量栏内，在“24小时总结”下划一红线。,记录要点、格式,24小时出入液总量由夜班护士统计后填写在体温单前一日相应栏内。不足24小时统计后在体温单上记录，记录方式：“*/实际小时”，如8小时统计为1000/8 h；报病重不足12小时按实际小时记录,记录要点、格式,病情变化、治疗和护理措施记录于相应栏内；液性物质应记录颜色、性质、量；护理操作中涉及到具体数据的应将具体数据如实记录，如氧流量2升/分；侵入性护理操作记录管道插（置）入的长度，每班有交接及观察记录，如胃管、各种引流管或PICC插入、通畅情况等。,记录要点、格式,签名：书写结束应另起一行在签名栏内签全名，签名前写上护士班次，如：经管（责任、值班、晚班、夜班等）护士：xxx。无执业资格者需双签字。新建文件夹(2),