护理文件书写规范.ppt.ppt

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1、2023/11/22,护理文书书写规范,2023/11/22,安徽省护理文书书写规范,护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。是优质护理的深入和以病人为中心理念在临床中的运用，以及三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）对护理工作的具体要求,2023/11/22,一、基本要求,1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色笔书写，签于书写者的左侧。,2023/11/22,3、护理文件书写

2、应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。4、书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔双横线，修改者用红色笔画双横线），然后更正，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。,2023/11/22,5、因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。6、文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。,2023/11/22,二、体温单,不同之处：1、体温达到37.5及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉

3、搏、呼吸3次（7:00,15:00,19:00）；2、体温达到38.5 及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸一次（至少每日5次，若23:00体温在38.5 以下，3:00可以不测），至体温降至38.5 以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。,2023/11/22,3、体温不升，低于35 者，在35 处用蓝笔写“不升”。4、患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35 线以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出（7:00,15:00）。临时外出回病房后一定要补测。,2023/11/22,药物过

4、敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相当日期栏内），并于每次更换体温单时转写。,2023/11/22,三、医嘱单,1、签名：必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在开始行和末行写明日期、时间和签名，中间打双点。2、输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均应在“执行签名栏”内签名。,2023/11/22,3、各种药物过敏试验，其执行时间栏内签写皮试时间，双人签名。,2023/11/22,四、住院患者入院护理评估记录单,1、凡是办理入院手续的患者都要建立本单。2、凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估应在手术室按手术室护理记录单记录。3、急诊病人无陪护或神志不清的

5、病人可先填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪护再填心理、社会方面内容。,2023/11/22,入院病人护理评估记录单.JPG新生儿入院患者护理记录单.doc儿科入院护理评估记录单.doc产科入院患者护理评估记录单.docGlasgow昏迷评分标准单.docRamasay镇静评分单.doc,2023/11/22,五、生活自理能力（ADL）评估单,生活自理能力(ADL)评估单.doc,2023/11/22,六、压疮风险评估单,儿科Braden-Q压疮评分17分、成人患者Braden压疮风险评分13-17分，每周评估1次；评分12分的每周评估2次，建立动态评估。病情变化随时评估。braden皮肤压疮

6、评分单.doc儿童压疮风险评估单.doc,2023/11/22,新生儿根据新生儿皮肤风险评估量表进行评分，总分13分采取措施，建立动态评估，每周评估1次。新生儿皮肤风险评估单.doc,2023/11/22,压疮上报及追踪表.doc高危患者压疮评估追踪记录单.doc,2023/11/22,七、管道滑脱危险因素评估单,发生管道滑脱的患者按不良事件上报。管道滑脱危险因素评估单.doc,2023/11/22,八、跌倒坠床风险评估单,1、患者入院后由责任护士根据Morse跌倒坠床风险评估单评估患者的分值。评估环节：入院时、转入时、病情发生变化时。2、评分45分每周评估一次。morse跌倒、坠床风险评估单

7、.doc3、儿童根据儿童跌倒坠床风险评估单评估，总分7分为高危人群，同成人动态评估。儿童跌倒 坠床风险评估单.doc,2023/11/22,九、住院患者护理记录单,（一）、内科、外科在院患者护理记录单日期每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。换单时写明日期再写时间。内科住院患者护理记录单.JPG,2023/11/22,（二）危重患者护理记录单1、病危患者应每日统计出入量。白班小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7:00总结24小时出入量（双蓝横线中出入量），并同时转记到体温单上。不足24小时则总结、填写实际小时数出入量。,2023/11/22,2、危重

8、病人病情稳定医嘱停病危，可改用一般护理记录单，页码接上续编，并在护理记录结束时注明“下接xx护理记录单”字样。3、病危患者每班至少记录1次，特级护理患者每小时至少记录一次。住院危重新生儿护理记录单（1）.doc住院危重新生儿护理记录单（2）.doc,2023/11/22,十、手术护理记录单,手术护理记录单.doc围手术期护理记录单.doc介入手术护理记录单.doc心脏介入手术护理记录单.doc心脏介入围手术期护理记录单.doc,2023/11/22,十一、产科护理记录单,产科住院患者护理记录单.doc,2023/11/22,十二、特殊护理记录单,急诊、危重病人抢救护理记录单急诊、危重病人抢救护理记录单.doc,2023/11/22,十三、住院病人健康教育评价单,外科住院病人健康教育评价单.doc内科住院病人健康教育评价单.doc产科住院病人健康教育评价单.doc儿科住院病人健康教育评价单.doc,2023/11/22,十四、PICC穿刺记录单,PICC穿刺记录单.doc,