全科医学培训课程.ppt

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1、2023/11/22,1,全科医学概论,2023/11/22,2,一、全科医学(General Practice)/家庭医学(Family Medicine)基 本 概 念,2023/11/22,3,全科医学-产生于20世纪60年代-是一门新型临床二级学科 面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及相关人文社会科学于一体的新型医学专业学科。,全 科 医 学,专科医学,-范围宽广-内容丰富-具有地域/民族 特点,2023/11/22,4,全科医生的由来及其发展1.历史起源：第一时期：通科医生时期 第二时期：专科化时期 第三时期：专科与全科协调发展的时期代,2023/11/22,5,衰落

2、：20世纪2040年代,2.“马鞍形”发展：-与医疗保健事业的重点转移密切相关,1892,欧洲,2023/11/22,6,复兴：20世纪50 60年代背景（1）人口迅速增长与老龄化人口大量集中于城市,人口统计学“金字塔”变形,人口老龄化给社会造成巨 大压力,2023/11/22,7,（2）疾病谱与死因谱的改变,传染病、营养不良心脑血管病、恶性肿瘤、意外伤害占总死亡的3/4,2023/11/22,8,综上：对医学及医疗服务提出了新的要求,病因学,病理过程,医学照顾的特点,A、服务时间：长期而连续B、服务地点：以家庭、社区为主,C、服务内容：生物、心理、社会等全方位服务D、服务类型：护理、教育、咨

3、询服务重于医疗E、服务方式：医患共同参与，强调病人自我调节,2023/11/22,9,生物医学模式（biomedical model）,（3）医学模式与健康观转变,缺陷：,无法解释某些疾病的社会、心理病因无法解释生物学与行为科学的相关性,无法提供有效的非药物治疗方式无法解决慢性病心身疾患和生活质量降低,2023/11/22,10,生物心理社会医学模式(bio-psycho-social medical model),是一种多因多果、立体网络式的系统论思维方式。生命是一个开放系统，通过与周围环境的相互作用，以及系统内部的调控能力决定健康状况,2023/11/22,11,健康观的演变,WHO关于健

4、康的定义健康是身体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱。,符合生物心理社会医学模式已被大部分医师接受，其缺陷是范畴过于宽广而使医师难以操作。,2023/11/22,12,医学目的转变,救死扶伤,对抗疾病/死亡,促进健康 对抗早死提高生命质量,cure?,care?,cure medicine,care medicine,现代医学,现代医学+替代/互补医学,2023/11/22,13,综上：传统医学模式目的的局限性 首先是传统的医学目标一味追求“消灭疾病”、“战胜死亡”，导致不适当地把主要的卫生资源用于疾病的治疗和阻止死亡方面，而对疾病的预防和健康的促进方面重视不够。,20

5、23/11/22,14,其次，忽视了对生命质量的追求和不能正确对待死亡，过分强调生命神圣论观念，误认为活着就是目的。（在有限的生命周期内，提高生命质量比阻止死亡更为重要。在有限的卫生资源条件下，预防疾病比治疗疾病有更大的效益）。,2023/11/22,15,第三，在对健康与疾病应采取的措施上片面化，把实现医学目的的手段看成只是采用手术、药物进行诊治，忽视了对人的关心和照料，在心理服务方面软弱无力。第四，重治疗，轻预防，将有限的卫生资源过于集中于医院，从而形成了大医疗中心迅速发展与“人人享有卫生保健”的目标相距甚远。第五，医院高技术的不适当使用，使医疗费用扶摇直上。,2023/11/22,16,

6、现代医学模式目的优势a:预防疾病和损伤，促进和维持健康b:解除由病灾引起的疼痛及疾苦“姑息照料医学”和“临终关怀医疗”值得重视。c:既要照料和治愈有病者，更要照料不能治愈者,2023/11/22,17,“三级预防”的提出 疾病不同阶段的三个级别预防措施：,“预防战略”兴起,针对慢性病的三级预防战略之主要承担者 是立足于社区的全科医生,一级预防：无病防病二级预防：有病早查早治三级预防：既病防残,易感受期,症候前期+临床早期,临床中后期+濒死期,2023/11/22,18,Appropriate+High Touch Technology 适宜技术+高情感,经济有效/高覆盖/高满意度,副作用:低效

7、率 低覆盖 低满意度,改 革,High Technology（现代生物医学的成果）高技术+高投入+大医院,High Touch,（历史上医生服务的体现）,2023/11/22,19,（4）医疗卫生面临的问题与困惑 大量的医疗资源一味用于追求消灭疾病，征服死亡，而对多数危害健康的慢性病、老年病的防治却显得束手无策。医学科学技术越发展，医疗费用就越昂贵，各国都越来越难以承担，导致医疗危机。据WHO统计，全球85的卫生经费应用在不到10的人身上，造成卫生资源分配极不合理，使医学目的的公正性遇到巨大挑战。,2023/11/22,20,我国卫生改革面临一系列问题，如人口多、底子薄、卫生经费紧缺、基层卫生

8、人员素质较低、卫生资源浪费太大，“看不上病”“看不起病”等等。市场经济条件下，原有分级医疗被打破，竞争无序，功能失当；医疗物价上涨幅度过大，政府、社会及群众难以承受；城市卫生条块分割、重复建设，运行成本高；城市医疗卫生资源相对过剩，浪费与短缺并存。,2023/11/22,21,资源配置与需要相矛盾,需专科诊治人群,健康人群亚健康人群常见健康问题人群,疑难病人群,三级医疗机构,二级医疗机构,基层医疗 保健机构,医疗供给呈“倒三角”,人群医疗保健需要呈“正三角”,2023/11/22,22,3.全科医学在世界的发展,里程碑：1969年家庭医学被批准为 美国第20个医学专业 1971年美国家庭医师学

9、会定名,American Academy of Family Physicians（AAFP）general practice/family medicine general practitioner/family physician,family doctor 全科/家庭医生,全科/家庭医学成为一个临床专业学科 全科/家庭医生形成专业实体,2023/11/22,23,世界家庭医生学会,世界家庭医生组织/学会（WONCA）1972年于墨尔本成立,发展趋势：-约有50个国家拥有国家级全科医生学术组织和全科医师培训项目,-WONCA现有正式成员组织约60个,代表着世界上15万多名GPs,全科医生：

10、专科医生1：1,World Organization of Family Doctors,2023/11/22,24,4、我国全科医学发展过程,1988年9月由世界家庭医生学会组织（WONCA）引入我国。全科医学发展经历了以下3个时期：（1）20世纪80年代末至90年代初的宣传、开发、引进期。（2）20世纪90年代初至1996年底的自发 实践与理论研究期。（3）1996年全国卫生会议后的政府参与 期。,2023/11/22,25,同时我国全科医学教育发展过程,1989年召开了第一届北京国际全科医学学术会议中华医学会成立全科医学教育专业委员会首都医科大学等学校成立全科医师培训中心或培训部，或成立

11、全科医学教研室国内外交流与合作制定地方规章，开展培训2000年12月全国全科医学教育工作会议召开，标志全科医学教育工作全面启动和开展,2023/11/22,26,1997年，中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定提出“加快发展全科医学，培养全科医生”战略任务1999年，十部委文件关于发展社区卫生服务的若干意见；卫生部、人事部全科/家庭医学专业中高级专业技术职务评审条件。,2023/11/22,27,制定和颁发文件,关于发展全科医学教育的意见 全科医师规范化培训试行办法全科医师规范化培训大纲（试行）全科医师岗位培训大纲（试行）全科医学临床和社区培训基地基本要求,2023/11/22,28,发展

12、我国全科医学教育强调一个核心，一个重点,长远，以毕业后全科医师规范化培训为核心当前，以在职卫生技术人员转型培训（岗位培训）为重点,2023/11/22,29,二、全科医学(General Practice)/家庭医学(Family Medicine)基 本 方 法,2023/11/22,30,服务模式与内容 以人为本以健康为中心,(一)一体化服务(Integrated Care):,2023/11/22,31,生物,心理,社会,健康 疾病 康复,生 死,全科医疗“四维”服务模式,个体化 综合性 持续性 协调性 可及性,优质、高效(果/率)的基层卫生服务,2023/11/22,32,专科医疗与全

13、科医疗在哲学上的区别 专科医疗 全科医疗模 式“科学”模式“照顾”模式价 值 科学性 科学性+艺术性+公益性证 据 科研结果 科研结果+顾客体验方 法 还原分析 整体综合(还原基础上),Family Doctor:To cure a fewTo treat sometimeTo comfort always,治愈很少的人时常治疗病人永远照顾他人，增进健康,全科医疗与专科医疗的区别,2023/11/22,33,特 性 全科医疗 专科医疗服务人口 较少而稳定(1:2500)大而流动性强(1:5万50万)照顾范围 宽(生物心理社会)窄(系统/器官/细胞)疾患类型 常见问题 疑难或罕见问题（未分化）（

14、已分化）技 术 基本技术,不昂贵 高新技术,昂贵方 法 综 合 分 科责 任 持续性,生前死后 间断性服务内容 防治保康教一体化 医疗为主态 度 健康为中心全面管理 疾病为中心救死扶伤 人为中心,医生为中心,病人主动参与 病人被动服从,全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别,2023/11/22,34,基层医疗保健（primary medical care）首诊（负责制）医疗,Gatekeeper,(二)全科医疗的基本原则与特性,80-90%,双向转诊,结束诊治后,医疗保健系统功能分化:,“守门人”:,1）医疗保健（健康保障）2）医疗保险（费用控制）,健康人群高危人群常见问题,基层医疗,其他病人

15、,二级医疗,疑难问题,三级医疗,2023/11/22,35,基层医疗保健,二级医疗,三级医疗,优点-各司其职-互补互利-方便周到-转诊适宜-成本效益,卫生资源分布/利用的理想模式（正三角形）,2023/11/22,36,基层医疗保健,二级医疗,三级医疗,我国卫生资源分布/利用的现状（倒三角形）,改,革？,Reform,Re-form再造/重构,市场,调节,2023/11/22,37,（三）全科医疗的特性,人格化服务（Personalized Care）：以病人为中心综合性服务（Comprehensive Care）：全方位、立体化连续性服务（Continuity of Care）协调性服务（C

16、oordinated Care）可及性服务（Accessible Care）经济性服务（Economical Care）,2023/11/22,38,1.综合性服务(comprehensive care):全方位立体性,服务对象：所有的人 服务内容：防治保康教一体化,医 疗,预 防,健康促进,个 人,家 庭,社 区,社 会,心 理,生 物,服务层面：生物心理社会服务单位：个人家庭社区,2023/11/22,39,2.连续性服务(continuity of care),从生到死 生命周期 健康-疾病-康复 疾病周期（三级预防）持续责任 任何时间地点,生命的孕育-诞生-生长发育,2023/11/2

17、2,40,a.合同，固定医患关系 b.预约，保证下次见面c.长期随访，不失控 d.急诊或夜间电话值班e.建立完整的健康档案(病历),连续性服务的实现途径：,2023/11/22,41,3.协调性服务(coordinated care),全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:,-家庭资源-社区资源-各种医疗资源,“健康代理人”,2023/11/22,42,地理上：接近 使用上：方便 关系上：亲切 结果上：有效价格上：便宜（可接受）,以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，从而牢牢地抓住了90以上的群众，形成了基层医疗的广阔天地,4.可及性服务（accessible care）,2023/11

18、/22,43,以人为本的服务,Personalized CarePatient-centred CareWhole-person Care,人格化(个体化)服务:以病人为中心,2023/11/22,44,生态环境,国家、社会,社区、文化,家庭,个人,系统,器官,组织,细胞,分子,病人情境(context),(模糊、个体化、情绪化）(综合性系统性思维),疾病定位,（精确、标准化、科学化),(分析性还原性思维),向下,向上,人类学心理学社会学,生物医学,从系统理论看人类生命及其研究,2023/11/22,45,病人,disease（疾病：生物学定位）illness（病患：有不适症状）sicknes

19、s（患病：社会承认）,就医目的、期望、情感,医生,（服务者）,（消费者）,显微镜 细胞 disease 肉 眼 人 illness望远镜 情境 sickness,科学+艺术,满意,胜任,2023/11/22,46,全科医疗门诊内 容,全科医生的应诊任务 新模式的体现,确认并处理现患问题 对慢性活动性问题进行处理 根据需要提供预防性照顾 改善病人的就医和遵医行为,以人为本，对健康进行全方位连续性管理,显示以人为中心和以病为中心模式的区别,1项,4项,2023/11/22,47,照顾方式,医疗服务医疗干预药物手术疗法,咨询干预交流、信息人际关系方式病人参与决策,自我管理体育锻炼饮食控制/营养酒精/

20、药物/烟草遵医用药生物反馈/松弛技术寻求信息、资源解决问题技术认知技术症状监测,2023/11/22,48,-家庭结构/功能 家庭成员健康,以家庭为单位,-家庭生活周期中 的健康问题管理,-家庭干预,2023/11/22,49,以预防为导向,一级预防：健康教育和咨询 二级预防：周期性健康检查 个案发现 三级预防：评价与改善生活质量,全科医师：以临床预防为主,2023/11/22,50,2023/11/22,51,2023/11/22,52,2023/11/22,53,采用团队合作形式(team work),门诊工作团队 社区工作团队（出诊）医疗-社会团队 医疗-康复团队,不同层次机构：,-国外社区卫生服务人力包括:,社区网络本身：,双向转诊,全科医师、医师助理、社区-家庭护士、公卫护士、营养师、康复医师/技师、心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、社会工作者、接诊员、护工、志愿者,2023/11/22,54,接诊员,接电话/预约管理档案协调医患关系,2023/11/22,55,社会工作者,提供社会学评价/干预寻找社会资源提供心理咨询协调人际关系,