血液净化抗凝策略.ppt
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1、血液净化抗凝策略,概述凝血机制体内抗凝血机制血液净化治疗常用抗凝剂血液净化抗凝治疗的工作流程,主要内容,血液净化是目前治疗急、慢性肾衰竭最主要的治疗方法。,血液净化作为一种体外循环治疗,实施血液透析治疗,绝大多数情况下需要应用抗凝剂,抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上,个体化选择合适的抗凝剂和剂量,定期监测、评估和调整,达到充分、合理抗凝疗效,血液净化抗凝治疗的定义,保持良好体外循环状态避免体外循环凝血而引起的血液丢失预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应,提高生物相容性,保证血液透析治疗的有效进行,血液净化应用抗凝剂的目的,概述凝
2、血机制体内抗凝血机制血液净化治疗常用抗凝剂血液净化抗凝治疗的工作流程,主要内容,凝血因子,凝血过程,概述凝血机制体内抗凝血机制血液净化治疗常用抗凝剂血液净化抗凝治疗的工作流程,主要内容,体内抗凝血机制(一),细胞抗凝血机制单核巨噬细胞系统清除促凝因子(如内毒素等)灭活已激活的凝血因子肝细胞灭活已激活的凝血因子血管内皮细胞,体内抗凝血机制(二),VEC及与血液直接接触的单核细胞等正常时不表达TF。因而不会使凝血系统启动VEC可产生TFPI,抑制外源性凝血系统的启动VEC表面可表达TM,通过TM-PC系统产生抗凝作用VEC表面表达肝素样物质并与AT-结合产生抗凝作用VEC可生成PGI2、NO及AD
3、P酶等物质,扩张血管、抑制血小板的活化、聚集等VEC可产生或促进tPA、uPA等纤溶酶原激活物,促进纤溶过程,血管内皮细胞VEC在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用,体内抗凝血机制(三),体液抗凝血机制丝氨酸蛋白酶抑制物 抗凝血酶III(ATIII)、C1抑制物、1抗胰蛋白酶(1AT)、2抗纤溶酶(2AP)、2巨球蛋白(2M)、肝素辅助因子II(HCII)蛋白质C系统 蛋白C、蛋白S、凝血调节蛋白(TM)、蛋白C抑制物内源性组织因子通路抑制物(TFPI),概述凝血机制体内抗凝血机制血液净化治疗常用抗凝剂血液净化抗凝治疗的工作流程,主要内容,抗凝剂种类(一),增强凝血抑制因子活性药物肝素(钠或钙)低分
4、子肝素(依诺肝素、替地肝素、法拉西肝素)类肝素(藻酸三酯、戊聚糖多硫酸酯)抑制凝血因子活性药物合成的蛋白酶抑制剂(甲磺酸奈莫司他)抗凝血酶药(阿加曲班和水蛭素)钙离子鳌合剂枸橼酸钠,抗凝剂种类(二),抗血小板药物腺苷酸环化酶兴奋药(前列环素)血小板膜糖蛋白b/a抑制剂(噻氯匹啶)磷酸二脂酶抑制剂(双嘧达莫)环氧化酶抑制剂(阿司匹林)等凝血抑制因子制剂抗凝血酶蛋白C血栓调节蛋白肝素辅助因子组织因子途径抑制因子制剂抑制凝血因子合成药物香豆素类(华法林、双香豆素、茚二酮类、双苯茚二酮),确切的抗凝作用不影响血小板功能较短的半衰期,血液净化结束后能被迅速代谢而失活有特异性对抗物质对脂质代谢无影响来源充
5、足、价格低廉不增加出血风险使用简单容易监测,理想抗凝剂的要求,血液净化常用抗凝剂,肝素低分子肝素阿加曲班、水蛭素枸橼酸,肝素钠,带负电荷的粘多醣分子量为3 000到30 000,平均15 000分子量大,在透析时不会透过透析膜半衰期(T1/2)为40 120分钟肝素注入血管内,作用很快出现,肝素钠,抗凝机制,肝素钠,抗凝机制,肝素钠,抗凝机制,肝素钠,抗凝机制,肝素钠,抗凝机制,肝素钠,抗凝机制,肝素钠,抗凝机制,肝素钠,抗凝机制,肝素钠,抗凝机制,肝素钠,抗凝机制,肝素钠,抗凝机制,肝素钠,分子量2 0009 000,平均4 0005 000主要灭活Xa因子对凝血酶作用弱半衰期长,低分子量肝
6、素,低分子量肝素,肝素钠,枸橼酸钠,阿加曲班,是一种凝血酶抑制剂,可逆地与凝血酶活性位点结合阿加曲班的抗血栓作用不依赖于抗凝血酶阿加曲班对凝血酶具有高度选择性阿加曲班对游离的及与血凝块相联的凝血酶均具有抑制作用阿加曲班与肝素诱导的抗体间没有相互作用阿加曲班起效快,半衰期只有数分钟停药后在短时间内APTT或者ACT即可恢复,阿加曲班,Lechtenberg B C et al.PNAS 2010;107:14087-14092,阿加曲班,凝血酶的结构,Active site,Thrombin,Exosite 1(fibrin bindingsite),Argatrobanormelagatran
7、,阿加曲班,水蛭素,水蛭素是水蛭(蚂蟥)的唾液腺分泌的一种酸性多肽为凝血酶特异抑制剂是目前已知的最强有力的凝血酶的天然抑制剂通过与凝血酶按1:1比例紧密结合形成复合物,使凝血酶灭活其抗凝作用不不依赖于抗凝血酶的存在对血小板作用弱,不会引起HIT,水蛭素,Active site,Thrombin,Exosite 1(fibrin bindingsite),Hirudin,水蛭素,为血管扩张药物可以抑制血小板聚集体外研究显示半衰期为35分钟,前列环素,概述凝血机制体内抗凝血机制血液净化治疗常用抗凝剂血液净化抗凝治疗的工作流程,主要内容,血液净化抗凝治疗的工作流程,评估治疗前患者凝血状态,为什么治疗
8、前需要评估患者的凝血状态,因原发疾病、炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化,处于高凝血状态常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现;尿毒症患者存在血小板功能障碍,血液净化抗凝治疗是一个精细的治疗治疗前必须正确评估患者的凝血状态,?,患 者,评估治疗前患者凝血状态,包括哪些内容,评估患者出血性疾病发生的风险 有无血友病等遗传性出血性疾病是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险 的疾病是否存在严重创伤或外科手术后24小时内,?,血液净化学.第二版.王质刚,出血倾向危险度分级,评估治疗前患者凝血状态
9、,评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有无有效循环血容量不足和低血压状态有无先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶从尿中丢失过多是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染,评估治疗前患者凝血状态,外源性凝血系统状态的评估凝血酶原时间(PT)凝血酶原活动度国际标准化比值(INR),如何评估,?,PT、凝血酶原活动度和INR延长、凝血因子存在数量或质量的异常血中存在抗凝物质PT、凝血酶原活动度和INR缩短外源性凝血系统活化,易于凝血、发
10、生血栓栓塞性疾病,评估治疗前患者凝血状态,内源性凝血系统状态的评估部份凝血活酶时间(APTT)凝血时间(CT)活化凝血时间(ACT),APTT、CT和ACT 延长、凝血因子存在数量或质量的异常血中存在抗凝物质APTT、CT和ACT 缩短内源性凝血系统活化,血液高凝状态,评估治疗前患者凝血状态,凝血共同途径状态的评估内、外源凝血系统各项指标均延长患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质检测纤维蛋白原(FIB)凝血酶时间(TT)FIB水平正常血中存在抗凝物质FIB功能异常内、外源凝血系统各项指标均缩短患者存在血液高凝状态,易于发生血栓栓塞性疾病,评估治疗前患者凝血状态,血小板活性状态的评估全血血小
11、板计数和出血时间(BT)血小板数量减少伴出血时间延长患者止血功能异常,易于出血血小板数量增多伴出血时间缩短易于产生血小板性血栓单位时间内血小板数量进行性降低血小板膜糖蛋白-140血中GMP-140阳性血小板数量D-dimer,CRRT抗凝治疗的工作流程,明确抗凝剂的使用禁忌,不宜选择肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素过敏史肝素诱发的血小板减少症(HIT)合并明显出血性疾病血浆抗凝血酶活性50%不宜选择阿加曲班合并明显肝功能障碍的患者,明确抗凝剂的使用禁忌,不宜选择枸橼酸钠合并严重肝功能障碍低氧血症(动脉氧分压60mmHg)和/或组织灌注不足代谢性碱中毒高钠血症的患者不宜使用抗血小板药物血小板生成
12、障碍或功能障碍加强抗血小板治疗血小板进行性减少、伴血小板活化或凝血功能亢进,CRRT抗凝治疗的工作流程,选择抗凝剂种类,选择普通肝素作为抗凝药物 临床上没有出血性疾病的发生和风险;血浆抗凝血酶活性50%以上;血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-二聚体、纤维蛋白原定量正常或升高选择低分子肝素作为抗凝药物 临床上没有活动性出血性疾病,血浆抗凝血酶活性在50%以上,血小板数量基本正常;但脂代谢和骨代谢的异常程度较重,或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险,选择抗凝剂种类,选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物,或采用无抗凝剂的方式
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