输血不良反应.ppt.ppt

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1、输血不良反应,目 录,一、概述二、常见输血不良反应,概述,输血不良反应指输血过程中或输血后发生的不良反应，发生率约10。由于输血的风险，输血前必须根据患者情况权衡输血的利弊，只有在利大于弊的情况下才应考虑输血。输血前还应该告知患者输血的风险、对患者的治疗作用、有没有避免输血的其他方法（如输自体血）、拒绝输血可能造成的后果，征得患者的书面知情同意。,概述,按照输血反应发生的时间，可将输血反应分为急性反应及迟发性反应，发生于输血后24小时之内的称为急性反应，发生于输血24小时之后的称为迟发性反应。按照输血反应有无免疫因素参与，又可将输血反应分为免疫性反应及非免疫性反应。表1为输血不良反应分类。,表

2、1 输血不良反应分类,急性反应 迟发反应,表1 输血不良反应分类,急性反应 迟发反应,输血不良反应的常见临床表现（clinical manifestations of transfusion reactions）,致命性输血反应多发生在输血的早期，在输血过程中应仔细观察患者的反应，特别是输血刚开始的时候。参与临床输血工作的医护人员应该熟悉输血反应的临床表现，以便发生问题时及时处理。常见的输血反应临床表现如下：,输血不良反应的常见临床表现,1.发热，伴或不伴寒战。发热指患者体温升高1，但应注意排除其他原因引起的发热。发热是急性溶血反应最常见的症状。2.寒战，伴或不伴发热。3输血部位疼痛，或胸部、

3、腹部、腰部疼痛。4血压变化，包括血压升高或血压降低。休克伴发热、寒战及高输出量性心力衰竭通常提示急性败血症，也可出现于急性溶血反应。循环衰竭而不伴发热或寒战可能是严重过敏反应的征兆。,输血不良反应的常见临床表现,5.皮肤改变，包括荨麻疹、瘙痒、充血、局部水肿（血管性水肿）。6.恶心，伴或不伴呕吐。7.尿色加深，尿色改变可能是全麻患者急性溶血时最 早的临床表现。8.出血或消耗性凝血功能障碍的其他表现。9.呼吸窘迫，包括呼吸困难、呼吸加快、哮喘、低氧血症。,常见输血不良反应,溶血反应 发热性非溶血性输血反应(Febrile nonhemolytic transfusion reaction,FNH

4、TR)过敏反应（allergic transfusion reaction）输血相关性急性肺损伤（Transfusion-related acute lung injury，TRALI）循环负荷过重（circulatory overload）大量输血的并发症 免疫抑制作用（immunosuppression）,常见输血不良反应,输血相关性移植物抗宿主病（Transfusion-associated graft versus host disease，TA-GVHD）输血后紫癜（Post-transfusion purpura,PTP）和出血铁沉着（Iron overload）同种免疫（allo

5、immunization）抗体形成,常见输血不良反应 _溶血反应,患者接受不相容的红细胞或有同种抗体的供者血浆，使供者红细胞或自身红细胞在体内发生破坏而引起的反应叫溶血反应，多数溶血反应是输入的不相容红细胞被患者体内的抗体破坏所致。溶血反应的严重程度取决于输入不相容的红细胞的量、血浆中抗体浓度和激活补体的能力、补体浓度、抗原的特性、抗体的特性、单核巨噬细胞系统的功能及输血的速度等。按发生的缓急、有无免疫因素参与，溶血反应可分为急性和迟发性，免疫性和非免疫性。此外，药物性溶血虽然不是输血反应，但容易和溶血反应混淆，需要鉴别。,常见输血不良反应 _溶血反应,急性溶血反应(Acute hemolyt

6、ic transfusion reaction,AHTR)急性溶血性输血反应发生于输血后24小时内，多于输血后立即发生。急性溶血反应大多为血管内溶血。发生率为1：25 000单位，死亡率为1例/190 000例输血病人，或1例/630 000单位血制品。严重的急性溶血反应一般是由于ABO血型不合导致供者红细胞破坏，其次还可见于Jka、K、Fya及某些Rh血型不合。偶尔，溶血也可由供者血浆中抗体引起受者红细胞破坏所致，如O型血浆或血小板输给非O型患者时，血浆中抗-A或抗-B抗体可能引起受血者红细胞溶解。,常见输血不良反应 _溶血反应,【发病机理】急性溶血反应发生机理是抗体和红细胞膜上血型抗原结合

7、、激活补体，激活的补体形成膜攻击复合物C59，C59可使细胞膜上形成小孔，细胞外的水分由小孔进入细胞，造成细胞溶解，血浆及尿中出现游离血红蛋白。引起急性溶血反应的抗体大多为IgM，少数为补体结合性IgG。急性溶血反应过程中产生的补体，特别是过敏毒素C3a及C5a以及其它炎症介质如组胺、5-羟色胺，细胞因子如白细胞介素(IL)-1、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子（TNFa）、单核细胞化学吸引蛋白（MCP-1）等会引起血压下降、休克、支气管痉挛、发热等临床表现。,常见输血不良反应 _溶血反应,【发病机理】抗原抗体反应可引起血小板释放反应，释放出血小板第3因子，还通过激活Hageman因子启动内源

8、性凝血系统，细胞因子TNFa可诱导内皮细胞产生组织因子，激活外源性凝血系统，同时，TNFa及IL-1作用于血管内皮细胞，使其表面血栓调节蛋白表达减少，血管内溶血时，白细胞也出现促凝活性，最终导致DIC及消耗性凝血障碍。,常见输血不良反应 _溶血反应,【发病机理】急性溶血时发生肾功能衰竭的机理还不完全清楚，但主要是由缺血所致，缺血的原因是低血压、肾脏血管收缩及肾脏小动脉内微血栓形成，抗原抗体复合物沉积于肾脏，也造成肾脏损害。此外，血液中游离血红蛋白会结合一氧化氮，而一氧化氮是内皮衍生的舒张因子，有较强的舒张血管作用，游离血红蛋白结合了一氧化氮会加重肾脏血管收缩。尽管如此，一般认为游离血红蛋白对肾

9、脏没有特别的毒性作用。过去认为血管内溶血时游离血红蛋白沉积在肾小管中造成堵塞而发生肾功能衰竭，这种看法现在已经被否定，因为输注不相合的红细胞的细胞膜也可能引起急性肾功能衰竭。,常见输血不良反应 _溶血反应,【临床表现】患者多于输血后数分钟至数小时出现烦躁，发热，有时伴畏寒，胸部或背部疼痛，面色发红，呼吸困难，心动过速及血压下降，血红蛋白尿，黄疸。严重者还出现急性肾功能衰竭、休克及弥漫性血管内凝血（DIC），甚至死亡。一些严重疾病患者，临床表现可能极不典型，仅出现手术止血困难，或没有临床症状，仅在输血后发现贫血更重，甚至因贫血性心力衰竭而死亡。溶血反应的严重程度和输入的不相合血液量有关，多数严重

10、反应常由输入200ml以上引起，也有报道30ml致死的。据统计，输入5001 000ml不相合血液，死亡率为25，输入1 000ml以上不相合血液，死亡率为44。,常见输血不良反应 _溶血反应,【诊断和鉴别诊断】根据患者的临床表现、实验室检查，诊断急性溶血性输血反应并不困难。任何原因引起的急性溶血都可能和AHTR混淆。细菌污染的血液、储存血液受到物理、化学、药物损伤可能发生溶血；有些自身免疫性溶血性贫血（AIHA）患者的临床表现和实验室检查和AHTR相似，特别是这些患者输血以后可能产生同种免疫抗体，使交叉配血非常困难，增加了以后输血发生AHTR的危险性；先天性溶血性疾病如遗传性球形红细胞增多症

11、、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症、镰形细胞贫血可能表现为急性溶血。,常见输血不良反应 _溶血反应,【诊断和鉴别诊断】如果这些患者在输血时恰逢慢性溶血加重，则难以和AHTR区别；微血管病性溶血性贫血如溶血尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜、红细胞机械性破坏（如心脏机械瓣膜损伤）等可能和AHTR混淆；阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者及某些感染患者也可能发生急性溶血，要注意和AHTR鉴别。,常见输血不良反应 _溶血反应,【诊断和鉴别诊断】发生急性溶血反应时，实验室检查可能发现红细胞压积下降、血浆结合珠蛋白降低、乳酸脱氢酶（LDH）增高、血浆中出现游离血红蛋白，68小时后血清胆红素可能增高。

12、,常见输血不良反应 _溶血反应,【诊断和鉴别诊断】怀疑急性溶血反应时，输血实验室检查包括核对血袋上的标签及所有交叉配血记录，并和以前的血型及抗体筛查记录进行比较。肉眼检查输血后标本，看血清中有无游离血红蛋白（红葡萄酒颜色），注意和输血前标本进行对比；做直接抗球蛋白（DAT）试验，如阳性，提示可能发生了溶血。,常见输血不良反应 _溶血反应,【诊断和鉴别诊断】对输血前和输血后的标本重复检测ABO及Rh血型，特别注意有无混合视野凝集现象，重复抗体筛查，找出病人在过去24小时内输过的供者血液标本，分别和病人输血前及输血后的血标本进行交叉配合试验。如所有检测均阴性，溶血反应的可能性不大。,常见输血不良反

13、应 _溶血反应,【诊断和鉴别诊断】如果检测阳性或临床上高度怀疑溶血，则应进行进一步试验，如用抗体鉴定谱红细胞分别和输血前及输血后病人标本进行反应；用增强红细胞抗原抗体反应的技术，如酶法、聚乙二醇（PEG）法或柱凝集法等；做红细胞放散试验；检查输血操作及血液储存条件是否正确，血袋、辫子有无溶血；必要时还可以做红细胞多凝集试验；还应该做血清游离血红蛋白定量试验、血清胆红素测定、尿血红蛋白及含铁血黄素、血清尿素氮、肌酐、外周血涂片检查、供者标本直接抗球蛋白试验（DAT），连续监测患者全血细胞计数，凝血试验等等。,常见输血不良反应 _溶血反应,【急性溶血反应的处理】如怀疑溶血反应，应立即停止输血，维持

14、静脉通道，核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号，与交叉配血报告单上记录是否一致，通知输血科/血库及患者主管医生进行紧急处理。抽取患者的血标本连同血袋中剩余的血液送输血科/血库进一步检查。,常见输血不良反应 _溶血反应,【急性溶血反应的处理】AHTR的治疗措施取决于患者的临床表现，急性溶血反应的轻重和患者输入的不相合血液量有关，患者输血时应该特别注意观察，及时发现问题并进行相应处理。如果症状和体征轻微，只需要观察和一般的对症支持治疗。如果溶血反应严重，则应采取积极措施进行抢救。,常见输血不良反应 _溶血反应,【急性溶血反应的处理】立即补液以维持循环、纠正低血压、防止急性肾功能衰竭，静脉输

15、入晶体溶液维持血压并将尿量维持在100ml/小时，维持1824小时，根据血压、心功能状况及尿量调整补液量及速度。使用血管活性物质如小剂量多巴胺（35mg/kg/分钟）可治疗低血压并改善肾脏灌注，注意多巴胺的剂量不能过大，剂量大时会引起肾脏血管收缩，加重肾功能损害。利尿剂如速尿也可起到保护肾脏的作用，发生少尿或无尿的患者，可以静脉给予速尿。如果已经发生肾功能衰竭，则应限制入量，维持电解质平衡，必要时进行透析。,常见输血不良反应 _溶血反应,【急性溶血反应的处理】对凝血机制异常也应处理，有作者推荐早期使用肝素，肝素除了可以阻止凝血的发生外，还具有抗补体活性，但由于肝素可能会加重患者出血，特别是手术

16、患者，其使用还有争议。根据需要，还可输血小板、冷沉淀或新鲜冰冻血浆。大量血管内溶血反应时，可进行交换输血，要慎重对待交换输血，以免给患者带来更多的危险，多数AHTR不需要交换输血。,常见输血不良反应 _溶血反应,迟发性溶血性输血反应(Delayed hemolytic transfusion reaction,DHTR)DHTR一般较轻，以血管外溶血为主，但也有致死的。DHTR发生率各家报道不一，是急性溶血反应的510倍，按照输血单位数计算，发生率约为1/4 0001/11 650。DHTR一般发生于输血后310天，表现为发热、贫血复发、黄疸，偶见血红蛋白血症及血红蛋白尿、肾功能衰竭、DIC。

17、患者血液中可能出现输血前没有的抗体，DAT阳性，随着不相合红细胞从循环中的清除，DAT会转为阴性。,常见输血不良反应 _溶血反应,迟发性溶血反应几乎都是回忆性抗体反应，机体第一次接触红细胞抗原时，初次抗体形成较迟，如抗D出现于输血后至少48周，也可能5个月，此时大多数输入的红细胞已不存在，一般不会发生溶血。随后，抗体水平逐渐下降，抗体筛查试验及交叉配血可能阴性，再次输血后，患者对先前致敏的抗原产生回忆反应，在几天内产生大量抗体，使供者红细胞溶解。偶尔，输血后的初次免疫反应也可导致迟发性溶血反应。,常见输血不良反应 _溶血反应,DHTR多由Rh（如E、c、D）、Kidd、Duffy、Kell、L

18、utheran、Diego等系统抗体引起，有些抗体如抗-E及抗-Jka抗体水平下降很快，致敏病人输血前检查常为阴性。抗体性质多为IgG性，一般不激活补体，或者只能激活C3，所产生的炎性介质水平很低，因此，迟发性溶血反应症状通常比急性溶血反应轻得多。,常见输血不良反应 _溶血反应,治疗和预防：迟发性溶血反应大多无须治疗，如出现类似急性溶血反应症状，则按照急性溶血反应处理。为预防DHTR，每次输血前应当检查患者的ABO及Rh血型，对有输血史或妊娠史的患者做不规则抗体筛查，由于很多患者不能准确提供输血史及妊娠史，国外一般的做法是对所有输血患者均做不规则抗体筛查，配血标本必须是输血前4872小时以内采

19、集的。发生溶血反应后，应鉴定清楚患者血液中的抗体，以后输血时应避免输入相应抗原阳性的红细胞。由于DHTR临床表现不典型，有时难以诊断，医生可能想不到溶血反应，把不明原因的贫血归咎于出血或其他臆断的原因，为纠正贫血可能再次输入不相合的血液，这样可能引起急性溶血反应。,常见输血不良反应 _溶血反应,非免疫性溶血（non-immune hemolysis）机械瓣膜、体外循环、用小孔径输液针头快速输血可能引起红细胞破坏，血袋中误加蒸馏水或高渗葡萄糖等非等渗溶液，不适当的加温、冷冻等均可能引起不同程度的溶血，输入大量G6PD缺乏的红细胞亦可发生急性溶血。此外，患者自身红细胞缺陷，如PNH患者的红细胞对补

20、体非常敏感，输入不相合的血浆或白细胞时发生免疫反应可能激活补体，导致患者自身红细胞破坏。发生非免疫性溶血时也会出现血红蛋白尿，但很少出现急性溶血性输血反应的其它表现。输入已经溶解的红细胞可能引起高钾血症及一过性肾脏损害。,常见输血不良反应 _发热性非溶血性输血反应,发热是很多输血反应的共同表现，如FNHTR、细菌污染、急性溶血反应等。发热的机理是致热源（IL-1,IL-6,TNFa）通过前列腺素E2介导，作用于下丘脑体温调节中枢，引起体温升高。患者的基础疾病也可能引起发热，发热本身并不是输血禁忌。,常见输血不良反应 _发热性非溶血性输血反应,FNHTR指输血过程中或输血后2小时内（也有作者提出

21、4小时内）体温升高1，常伴畏寒或寒战，同时应排除其它非输血原因引起的发热。FNHTR多见于反复输血的病人，常发生于输血开始后15分钟到1小时内，体温可达3841，同时可伴寒战，头痛，全身不适，恶心呕吐，有些患者因为输血前用了解热药而不出现发热，5%10%的FNHTR患者输血后12小时才出现症状。发热反应多见于粒细胞或血小板输注，多数反应不严重，一般在数小时内恢复，偶尔反应会很严重甚至危及生命。FNHTR发生率为0.5%3%，占所有输血不良反应的43%75，有发热性非溶血性输血反应史的病人，第二次输红细胞时约15%再次出现发热反应。,常见输血不良反应 _发热性非溶血性输血反应,患者对输入的白细胞

22、或血小板产生同种免疫抗体是发热反应的主要原因，早期研究发现这些患者血液中有白细胞凝集素，最常见的是HLA抗体，少数患者血液中发现血小板、粒细胞特异性抗体。发热反应的另一个原因是输入的贮存血中有细胞因子，特别是常温下保存的血小板。最近研究发现，浓缩血小板中的白细胞会释放细胞因子，引起发热反应。发热反应的发生率随血小板贮存时间延长而增加，并与血小板中的白细胞数量有关。细胞因子出现于血浆中，采集后12天内去除白细胞可减少细胞因子产生。输注新鲜血小板也可能减少发热反应。,常见输血不良反应 _发热性非溶血性输血反应,诊断FNHTR并没有特殊检查，应排除其它原因引起的发热，包括：病人本身患发热性疾病，如感

23、染、肿瘤等；药物引起的发热，如二性霉素B；溶血性输血反应；血液制品细菌污染；输血相关性急性肺损伤等。,常见输血不良反应 _发热性非溶血性输血反应,FNHTR的预防：输少白细胞红细胞（WBC 5108/单位）能够防预防部分发热反应，有些白细胞滤器还可以去除某些细胞因子及补体，输滤除白细胞的血小板或单采少白细胞血小板或新鲜血小板可减少发热反应，目前在发达国家已经全部或大部份应用贮存前白细胞过滤技术，我国部分医院及采供血机构也采用了白细胞过滤技术。输血前用解热药或肾上腺皮质激素可以预防发热反应，但是不提倡对所有输血患者常规给解热药物，以免影响对溶血反应、细菌感染反应或其他致命性输血反应的观察和及时处

24、理。粒细胞不能用白细胞滤器过滤，输前应常规给解热药。,常见输血不良反应 _发热性非溶血性输血反应,发生发热反应时应立即寻找原因，排除溶血反应及细菌污染，如不能排除，则应停止输血，确定为发热性非溶血性输血反应可用解热药如扑热息痛对症治疗，严重时可用皮质激素，哌替啶能缓解严重的寒战。由于FNHTR过程中没有组胺释放，抗组胺药物无效。,常见输血不良反应 _过敏反应,过敏反应是常见的输血不良反应，约占全部输血反应的45。过敏性输血反应大体上可以分为三种：1.无并发症的过敏反应；2.类过敏反应；3.严重过敏反应。,常见输血不良反应 _过敏反应,无并发症过敏反应表现为单纯荨麻疹，为局部或广泛荨麻疹，多见于

25、颈部及躯干上部，无其它系统症状体征；严重过敏反应常发生于输血开始后145分钟，后果严重，需要立即识别并给予积极治疗，不得再继续输入任何含有血浆的制品；类过敏反应介于两者之间。,常见输血不良反应 _过敏反应,过敏反应发生机理是由于供者血浆中的过敏原和受者肥大细胞及嗜碱细胞上IgE抗体发生反应，致使这些细胞脱颗粒，释放出过敏毒素，如组胺、嗜酸细胞中性粒细胞化学趋化因子、酶、白三烯、前列腺素D2、血小板活化因子、细胞因子等，引起皮肤、呼吸道、心血管、胃肠道过敏表现。临床表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、红斑，血管神经性水肿，重者出现支气管痉挛，喉头水肿，呼吸困难、紫绀、过敏性休克，还可出现恶心呕吐、腹痛、腹泻

26、症状。轻微过敏反应发生率为1%3%，严重反应发生率为1：20 00047 000单位血制品，后者占输血相关死亡的3.1%。,常见输血不良反应 _过敏反应,过敏反应的原因还不十分清楚，严重反应与抗IgA抗体有关，IgA缺乏者可能产生抗IgA抗体，IgA水平正常者也可能出现IgA亚型或同种抗体，还有人认为它是一种自身抗体。抗IgA抗体可以自然产生，病人不一定有妊娠或输血史。虽然很多研究发现过敏反应者血液中存在抗IgA抗体，但是抗IgA抗体并不能完全解释严重过敏反应，美国献血员中IgA缺乏者占0.34%，而严重过敏反应发生率远低于抗IgA抗体的发生率。,常见输血不良反应 _过敏反应,另外，过敏反应还

27、可能由抗其它血清蛋白抗体所致，如缺乏IgG、结合珠蛋白、a1-抗胰蛋白酶、转铁蛋白、C3、C4等的患者可能产生相应抗体。其他可能引起过敏反应的原因包括：供者血中含有受者过敏的药物（如阿司匹林、青霉素）或食物及其它成分，受者被动输入IgE抗体，供者血中C3a、C5a增高激活受者肥大细胞等。,常见输血不良反应 _过敏反应,类过敏反应、特别是严重过敏反应应该注意和循环负荷过重、输血相关性急性肺损伤、溶血反应、细菌污染反应、病人的某些基础疾病等鉴别，这些情况除表现为呼吸困难或血压下降外，还有其特殊的临床表现或实验室检查特点。轻微过敏反应如少数风团或瘙痒无须特别处理，可用抗组胺药物进行预防或治疗。发生严

28、重过敏反应时，应立即停止输血，维持静脉通道并输入盐水或林格氏液，吸氧，给予肾上腺素、氨茶碱及抗组胺药物，反应严重者给予糖皮质激素，喉头水肿严重者应及时行气管插管或气管切开。,常见输血不良反应 _过敏反应,预防：输血前应询问过敏史，有血浆过敏史者，输血前可用抗组胺药物或糖皮质激素进行预防，必要时输洗涤红细胞，对缺乏IgA且血中有抗IgA抗体者，应输注不含IgA的血液成分（缺乏IgA的献血员的血液或经过2L以上生理盐水充分洗涤的红细胞）。,常见输血不良反应 _输血相关性急性肺损伤,TRALI的发生率约为1：5 000，临床表现类似成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，表现为为突然呼吸困难，严重肺水肿

29、，严重低氧血症（PaO2常降至3050mmHg），可伴发热（体温升高12）、轻到中度低血压、发绀、胸片表现双肺水肿征象，多发生于输入含血浆的血液成分后12小时，如处理及时，症状于4896小时缓解且不留后遗症。,常见输血不良反应 _输血相关性急性肺损伤,发生机理是供者血浆中的HLA抗体、中性细胞特异性抗体引起受血者肺血管中的中性粒细胞聚集，激活补体，导致肺毛细血管损伤，肺水肿。也有作者认为TRALI并非HLA或白细胞抗体所致，而是一种血制品贮存过程中产生的脂质激活中性粒细胞氧化酶。TRALI也可以由受者血液中的抗体引起，已报道的病例中，有5%的受血者血浆中发现类似性质的抗体，还有5%15%的病例

30、，供者、受者血液中均检测不到抗体。,常见输血不良反应 _输血相关性急性肺损伤,目前无法预测TRALI的发生，献血员中1%2%有HLA特异性抗体，但临床上TRALI的发生率很低。诊断应排除其他原因所致呼吸困难和肺水肿，包括严重过敏反应、循环负荷过重、细菌污染反应等。严重过敏反应的呼吸困难及紫绀与支气管痉挛及喉头水肿有关，而TRALI以肺水肿为主要表现；严重过敏反应常伴皮肤红斑、荨麻疹、严重低血压，常发生于输血开始后数秒到数分钟内，患者一般不发热。循环负荷过重以呼吸困难、紫绀、心动过速为主要表现，常伴血压增高，输注任何血液制品时都可能发生，一般发生于输血后数小时内。细菌污染反应以发热、血压下降、循

31、环衰竭为主要表现，而呼吸困难并不常见。供者血清和受者淋巴细胞交叉配型可以为诊断TRALI提供重要依据。,常见输血不良反应 _输血相关性急性肺损伤,TRALI一经确诊，应立即进行抢救。治疗以支持为主，给氧，必要时行气管插管、机械通气，如果低血压持续性存在，可给予升压药物，肾上腺皮质激素可能有疗效，不必利尿。多数患者24天内肺功能完全恢复，死亡率 10%。发生TRALI后，应对供者血液进行检查，这些供者往往是多产妇，如发现和受者白细胞反应的粒细胞特异性抗体或HLA抗体，以后应拒绝该供者献血，如果抗体来自受血者，输血时应进行白细胞过滤。,常见输血不良反应 _输血相关性急性肺损伤,20世纪70年代中，

32、人们发现贮存血中会产生由血小板、白细胞及纤维蛋白组成的20120mm的微聚体，这些微聚体堵塞肺毛细血管并引起呼吸窘迫（ARDS），这种反应被称为肺微血管栓塞。因此，有人发明了微聚体滤器，以防止输血引起肺微血管栓塞。此后的许多临床观察并未发现微聚物滤器能减少输血后ARDS的发生。随着对ARDS病理生理认识的不断加深，现已明确ARDS是由多个复杂因素所致，而微聚体并非主要原因。因而，微聚体滤器现已不用。,常见输血不良反应 _循环负荷过重,循环负荷过重多发生于老年人、婴儿、严重贫血患者（Hb 4050g/L），表现为呼吸困难，端坐呼吸，紫绀，心动过速，血压增高，肺水肿，应和TRALI、严重过敏反应鉴

33、别。病人发生循环负荷过重反应，应立即停止输血，让病人采取坐位，给予对症治疗，吸氧，利尿，必要时行静脉放血治疗（每次放250ml）。临床上应以预防为主，输血前应考虑患者的心功能状况、液体出入量平衡情况，特别是老年人、婴幼儿患者，对容易发生循环负荷过重的患者，输血时应输浓缩红细胞，输血速度宜慢，1ml/kg体重/小时，严密观察输血病人。,常见输血不良反应 _大量输血的并发症,大量输血的定义：24小时内输血量达到病人自身血容量，或3小时内输血超过病人血容量50%。输血量超过2倍血容量时，容易发生大量输血相关并发症，包括代谢、体温调节、凝血功能障碍等。合并其它疾病如肝脏、肺、肾脏疾病的患者，对大量输血

34、耐受性差。此外，失血患者发生低血容量性休克的严重程度和持续时间也会对大量输血并发症有影响。,常见输血不良反应 _大量输血的并发症,1.枸橼酸盐中毒（citrate toxicity）枸橼酸盐中毒发生于大量、快速输注血浆、全血或血小板过程中，特别是患者合并肝功能不全时。治疗性血液成分分离或献血员血液成分单采时也容易发生。表现为低钙血症，病人出现感觉异常，口周、肢端发麻、颤抖、头昏、全身振动感、抽搐、恶心、焦虑，严重者可出现惊厥、心律失常。治疗：大量输血、特别是合并严重肝脏疾病的患者，或者是进行快速血液成分分离如造血干细胞采集者，应考虑补钙。需要注意的是，在不能准确测定游离血钙浓度时，盲目补钙或经

35、验性补钙可能会造成医源性高钙血症。对于一般病人，出现低钙症状时，应减慢输注速度，可口服含钙的牛奶制品，不一定静脉补钙。,常见输血不良反应 _大量输血的并发症,2.体温过低（low body temperature）低体温是大量输血的常见并发症，多发生于老年人及新生儿，如果通过靠近心脏传导系统的导管输血，更容易发生低体温并发症。低体温影响肝脏对枸橼酸盐的代谢，加重低钙血症对心脏的不良影响，大量输注冷藏血会抑制心脏传导系统，引起心律失常甚至死亡。低体温可能通过减慢酶反应速度引起凝血功能障碍、血小板功能异常。患者需要大量输血时，应使用专用加热器。,常见输血不良反应 _大量输血的并发症,3.高钾血症（

36、hyperkalemia）、低钾血症（hypokalemia）库存血中钾、氨增高，pH降低，但成人一般不会发生高钾或酸中毒；婴儿血容量小，其电解质平衡和酸碱度易受输入的血液中所含电解质和pH值的影响，输入库存时间过久的血液，或因抗凝剂过量，抗凝剂分解等，均可引起机体的电解质及pH值紊乱，尤其是小婴儿肾脏保钠排钾和维持酸碱平衡的功能尚不成熟，可能出现高血钾，低血钙及酸中毒，输血患儿出现肌张力增高，震颤，手足抽搐等症状时应及时进行血钾，血钙及pH检查，或心电图检查，如有高血钾血症、低钙血症，应及时处理，对于大量输血者应尽量选用新鲜血液。,常见输血不良反应 _大量输血的并发症,库存血中红细胞内K+大

37、量丢失，输入体内后K+重新进入红细胞，大量输入的枸橼酸盐的代谢产生碳酸氢钠，可引起碱中毒，也造成K+向红细胞内转移，因此，输血后也可能出现低钾血症。治疗应针对病人需要大量输血的病因，只要病因得以解除，一般不需要采取特殊措施预防或治疗高钾或低钾血症。对于病情较重的患儿，大量输血时应输入贮存时间少于710天的血液，但如果输血量小，只需要减慢输血速度，有效期内的血液都可以用。没有证据证明需要常规洗涤红细胞以降低钾含量，即使是肾功能衰竭的病人也不一定需要。,常见输血不良反应 _大量输血的并发症,4.大量输血（massive transfusion）造成的凝血功能障碍 大量输血的患者常合并凝血功能障碍，

38、以前认为这是由于输入的血液中不含血浆或缺乏凝血因子造成的。过去对严重创伤患者的观察发现，输血量达到血容量23倍时，输血越多，越容易发生微血管出血。大量失血患者输入的红细胞中不含凝血因子，即使输入全血，库存血液中不稳定凝血因子如因子V、VIII含量也很少，此外，库存血缺乏有活性的血小板，因此，大量输血患者可能会发生稀释性凝血因子、血小板缺乏，加重出血倾向，根据数学模型计算，输血量达到1个血容量时，病人自身血液成分（包括血小板、血浆凝血因子等）减少65%，达到2倍血容量时，自身成分减少85%。,常见输血不良反应 _大量输血的并发症,稀释性凝血障碍是否会造成患者明显出血？这个问题仍有争议。通过继续对

39、大量输血的患者进行研究，人们发现这些患者的血小板减少（低于50109/L）及低纤维蛋白原血症和凝血功能障碍密切相关，而血小板及凝血因子的缺乏和患者休克持续时间相关，提示大量输血时的凝血功能障碍可能源于休克造成的DIC，而不一定是稀释性凝血功能障碍。,常见输血不良反应 _大量输血的并发症,大量输血虽然会造成凝血因子及血小板的稀释，但是按照输血量预防性补充凝血因子效果并不好。对于大量输血的患者，应根据出血情况、血小板计数、凝血酶原时间（prothrombin time,PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）、纤维蛋白原、

40、纤维蛋白降解产物水平适当补充血小板及凝血因子，比如血小板低于50109/L时，应考虑输血小板。,常见输血不良反应 _大量输血的并发症,5.空气栓塞（air embolism）开放系统加压输血或更换输血器或液体时可能造成空气栓塞，术中、术后血液回收装置也有引起空气栓塞的报道。空气栓塞的症状包括咳嗽、呼吸困难、胸痛、休克。怀疑空气栓塞，应将患者置于左侧卧位，头的位置要低，以防气泡通过肺动脉瓣，可以试着抽出空气。随着输血、输液器具的改进，空气栓塞现在已经很少发生。使用输液泵、血液回收设备、成分分离、处理管道连接处时应该小心，以防空气栓塞的发生。,常见输血不良反应 _免疫抑制作用,输血可使机体生成抗体

41、的能力下降，抑制巨噬细胞的趋化和对细菌、异物的清除能力，使淋巴细胞数和功能显著降低，对有丝分裂原刺激反应减弱，迟发超敏反应受抑，外周血ThTs比率下降，且输血量与ThTs下降呈显著正相关，Ts细胞功能增强，自然杀伤细胞活性降低，脾细胞和Th细胞产生IL-2显著降低，输血可能还使机体产生Fc受体阻断因子，淋巴细胞活化，淋巴细胞亚群变化，抗原呈递细胞下调。输血后数年内，B淋巴细胞、HLA-DR阳性细胞减少，自然杀伤细胞功能改变。,常见输血不良反应 _免疫抑制作用,上述表现可能与输血后铁和铁蛋白过多有关，后者具有免疫抑制作用。也可能与细胞克隆灭活作用、组织相容性抗原、抗个体独特型抗体和单核细胞产生前

42、列腺素E2增高及其它免疫调节物有关，它们能导致免疫抑制。临床可表现为受血者移植器官存活率增高，复发流产减少，炎性肠病减轻，外科病人术后感染率增高，肿瘤患者肿瘤复发率高，生存期缩短，自发恶变的机率增加，潜在病毒（如艾滋病毒）被激活。输血的免疫抑制作用在动物实验中已经证实，临床资料多为回顾性，随机临床对照实验很少，有些结果互相矛盾，还需要进一步研究。输血引起的免疫抑制可能与输入血液中白细胞有关，贮存前去除白细胞可能减轻或消除此副作用。,常见输血不良反应 _输血相关性移植物抗宿主病,TA-GVHD是由输入的供者淋巴细胞在受者体内植活并扩增引起的。植活的供者免疫活性T淋巴细胞将受者不同的HLA抗原认作

43、异体，对受者（宿主）组织细胞进行攻击破坏，包括对造血系统的破坏，引起患者全血细胞减少及严重感染。发生输血相关性移植物抗宿主病需要三个条件：（1）供者与宿主HLA不相容；（2）供者血液中存在免疫活性细胞；（3）宿主免疫无能，不能排斥供者细胞。此外，如果供者HLA恰为受者某个HLA单体型的纯合子，或接受家庭成员的血液，则TA-GVHD可能发生于免疫正常的宿主，此时宿主并不将供者细胞认作异体，而植活的供者淋巴细胞将宿主的组织认作异体，对其进行破坏。,常见输血不良反应 _输血相关性移植物抗宿主病,到目前为止，中国报道的TA-GVHD非常少，可能和对TA-GVHD缺乏认识、诊断较困难以及TA-GVHD难

44、以和患者的原发疾病鉴别有关。美国报道的TA-GVHD几乎都发生于免疫缺陷的患者。日本报道较多，如心血管手术患者TA-GVHD发生率高达1:660，可能和日本民族的遗传学均质性及患者经常输用与其有血缘关系的供者的新鲜全血有关。,常见输血不良反应 _输血相关性移植物抗宿主病,TA-GVHD的发生机理非常复杂，主要是供者血液中的T淋巴细胞逃避了受者的免疫监视系统并进行克隆增殖，最后对受者组织细胞进行免疫性破坏。TA-GVHD的临床表现包括：发热，皮疹，手掌、脚心、耳垂、颜面红斑，皮肤水肿、水疱，腹泻（每天可达34升），肝功能异常，全血细胞减少，骨髓增生低下。临床表现常出现于输血后810天，病人于输血

45、后34周死亡，死亡率高达90%以上。,常见输血不良反应 _输血相关性移植物抗宿主病,容易发生输血相关性移植物抗宿主病的人包括：先天性免疫缺陷，早产儿，胎儿幼红细胞增多症，血液肿瘤如霍奇金病、淋巴瘤、急性白血病、慢性淋巴细胞白血病，造血干细胞移植，子宫内输血，接受有血缘关系的供者血液，遗传学同源的人群，输HLA相合的血细胞成分等。TA-GVHD至今仍无有效治疗手段，经25 Gy以上 g射线照射有细胞的血液成分，可预防其发生，不含细胞的成分如血浆、冷沉淀等，一般不会引起GVHD。,常见输血不良反应 _输血后紫癜和出血,PTP非常少见，表现为患者于输血后510天出现严重血小板减少，多见于女性。PTP

46、发生机理是受者产生针对血小板特异性抗原的同种抗体，多系抗HPA-1a抗体。HPA-1a阴性患者由于既往妊娠或输血致敏，再次输血时对血小板特异性抗原发生继发免疫反应。有作者分析了112例PTP，68%针对HPA-1a，10%针对HPA-1b，5%针对HPA-3a，8%为HPA-1a加其他同种抗体。病人自身血小板被同时破坏的原因还不清楚，可能有几个原因：,常见输血不良反应 _输血后紫癜和出血,患者的血小板抗体和供者的可溶性抗原形成免疫复合物，此复合物与患者血小板上的Fc受体结合引起患者自身血小板破坏；供者血液中的可溶性血小板抗原结合到受者的血小板上，致使受者血小板被抗体破坏；有人认为PTP是由自身

47、抗体所致，输入不相容血小板后，机体产生自身抗体，迅速破坏自身血小板。Taaning等研究了12例PTP患者的血清，发现在血小板减少期内，血清中除HPA同种抗体外，还有IgM及IgG型抗体，这些抗体具有广泛的反应性，能和血小板GPIIb-IIIa，GPIb-IX 及 GPIa-IIa发生反应。在血小板恢复期，这种抗体逐渐消失，而IgG型HPA同种抗体依然存在。,常见输血不良反应 _输血后紫癜和出血,用静脉丙种球蛋白治疗，患者血小板多于35天后恢复，如无效，可行血浆置换。输血后紫癜一般是自限性的，患者多于21天内完全恢复，一般不会复发。既往曾有报道其死亡率为10%15%，因此应该对患者进行积极治疗

48、。,常见输血不良反应 _铁沉着,每单位红细胞（相当于450ml全血中红细胞）含铁约200mg，长期输血的患者，特别是那些血红蛋白病患者、慢性再生障碍性贫血患者，体内不断有铁沉积。体内蓄积的铁开始储存在网状内皮系统中，这些部位达到饱和后，铁即沉积于实质细胞中，没有出血的患者，累计输血量达到50100单位时（每单位相当于450ml全血）可能出现临床表现。铁沉着会影响心脏、肝脏、内分泌器官的功能，引起这些器官功能障碍，出现肝功能损害、糖尿病、心律不齐、心功能不全、性功能减退等，严重者可能死于肝功能衰竭或心脏毒性。铁沉积在皮肤上可使皮肤色素沉着。,常见输血不良反应 _铁沉着,铁沉着症的治疗方法是去除体

49、内多余的铁。对于贫血的患者，不能采用放血方法，皮下注射铁螯合剂去铁胺是目前较为有效的办法。有人推荐输年轻红细胞，以减少输血量，延长输血间隔时间，但目前几乎没有采供血机构提供年轻红细胞。,常见输血不良反应 _同种免疫抗体形成,反复输血的患者，可能产生针对红细胞、白细胞、血小板的同种免疫抗体。红细胞同种免疫抗体可能引起迟发性、甚至急性溶血反应、新生儿溶血病；白细胞抗体即HLA抗体，可以引起粒细胞、血小板输注无效，引起发热性非溶血性输血反应，影响移植器官的存活；血小板特异性抗原同种抗体如抗HPA-1a可能引起血小板输注无效、输血后紫癜、新生儿同种免疫性血小板减少等。,常见输血不良反应 _预防是最重要

50、的,处理输血不良反应，预防是最重要的，最好的预防措施是不输血。在临床工作中，严格掌握输血指征，对于可输可不输的血、人情血、安慰血等，不应该输，最大程度的减少不必要的输血，这对于减少输血不良反应具有重要意义。严格的输血管理制度，是预防重大输血反应的关键措施。医院应当成立输血管理委员会，根据国家政策、法规、行业管理规定等制定临床输血管理制度，定期检查临床输血情况，输血是否合理，有无输血不良反应等。还应该对所有医生、护士定期进行输血相关知识培训，促进合理用血。医院输血科应当制定严格的工作制度、操作规程，不断加强对输血工作的管理。,常见输血不良反应 _预防是最重要的,根据输血不良反应发生的不同原因需要