脑卒中康复.ppt

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1、1,脑卒中康复,2,3,脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是指起病迅速的、由脑血管疾病引起的局灶性脑功能障碍、且持续24小时或引起死亡的临床症候群，或称急性脑血管病事件。,感觉、运动、言语、交流、认知、情感和心理障碍，以及其他，如：吞咽障碍、交感和副交感神经功能障碍、二便控制障碍、性功能障碍等,4,5,脑卒中特点,6,7,行为干预措施（生活指导）,8,指采取一切措施预防残疾的发生和减轻残疾的影响，提高患者的功能，以使脑卒中患者重返到正常的社会生活中。,一切措施包括：医学的、教育的、职业的、社会的、工程技术的措施等,9,康复被称为“第三医学”或“医学的第三阶段”，有一系列相应的措施。康复旨在

2、通过医疗手段，使病人恢复日常生活能力，并最终能重新回归社会，继续作为社会中健康得一员而生活和工作。,脑卒中的“六字”康复目标：功能、活动、参与第一个就是恢复功能第二个就是提高患者的生活自理能力第三个目标就是社会参与能力的恢复,10,运动功能恢复的六个阶段,第一阶段：中风后急性期（从发病后数日到2周）。患者肌肉呈弛缓状态，四肢没有主动活动；第二阶段：发病约2周后。疾病开始恢复，肌张力开始增加，痉挛开始出现，无随意主动运动。运动形式以基本的共同运动和联合反应为主；第三阶段：可随意引起共同运动，痉挛达到病程中的极值，共同运动的活动受限，不能在某关节的全范围内进行活动；第二、三阶段约持续2周第四阶段：

3、随着病程延长，病情进一步恢复，痉挛不再加强而有所减轻，共同运动模式削弱，脱离共同运动的分离运动即正常运动模式的主动运动开始出现。此时的主动运动虽然困难，但逐渐开始变得容易；第五阶段：基本的四肢共同运动失去了优势，可以从事较难的分离运动或较难的功能活动，痉挛明显减轻；第四、五阶段相当于后第5周到3个月第六阶段：共同运动完全消失，痉挛基本消失，各关节运动较灵活，协调运动大致正常。,11,脑卒中康复的理论依据,循证医学已经确认康复医疗是脑卒中有效的治疗方法。特别是随着“脑的可塑性”和“大脑功能重组”的理论和实践的研究，使得脑卒中康复医疗发生了根本性的转变。,12,视频脑投影区,13,神经内科医生多强

4、调的是临床诊断和病情的稳定，是身体或生理及心理功能的丧失和异常神经康复医生则更强调的是患者功能评定和功能的提高，是个人整体活动能力和患者参与社会生活能力的恢复,康复最重要的目的改善患者的功能，增加患者的社会参与能力！,14,脑卒中康复治疗原则,1.上肢多练肩关节伸，肘关节伸，前臂旋后，腕关节伸，手指张开。尽量少练上述相反的运动。2.下肢多练屈髋屈膝，内收内旋髋关节，背屈踝关节。3.患者卧位时应及时摆放抗痉挛的体位。4.患者尽量少练力量型的训练，少练可引起肌张力增高、痉挛加重的项目。5.患者功能改善后，应定期进行维持性的康复训练。,15,康复的主要内容,1、预防、认识和处理脑卒中时的各种神经功能

5、缺损和医学的合并症、并发症，避免废用综合征和误用综合征；2、使患者最大程度的生活独立；3、使患者和家庭成员在心理上获得最大程度地适应；4、通过社会的参与（如回到家里和家人一起生活、儿童患者能去上学、参与娱乐性活动和职业性活动等）预防继发性残疾；5、尽可能地提高患者的生活质量；6、预防脑卒中和其他血管性疾病再发。,16,康复的目的,1、预防残疾的发生和改善运动、言语交流、认知以及其他受损的功能（身体水平上）；2、尽可能地恢复患者的日常生活活动能力（活动水平上）；3、使患者在精神心理和社会上再适应，以恢复其自立能力、社会活动和人际关系，提高患者的生存质量与脑卒中有关的生活质量（参与水平上）。,17

6、,脑卒中康复适应症,在脑卒中的康复对象的选择中并非所有的脑卒中患者都需要康复医疗，康复医疗也不能解决脑卒中的所有问题。所以应当根据功能恢复的过程进行确定，一般有三种情况：一、不需要康复就可以自然恢复者（TIA）二、只有经过正确的康复医疗才能得到满意恢复者三、无论哪一类康复都不会有满意恢复者,18,具体适应症,1、病情稳定（包括基础疾患、原发神经病学疾患和其他合并症、并发症情况）首要条件。（1）稳定：患者前48小时内生命体征平稳、体温正常；基础疾患、原发神经病学疾患和其他合并症、并发症病情无变化或有改善；治疗方案不需要改变；自主进食或已经建常规的营养通道可以进入正规康复程序；（2）中度稳定：前4

7、8小时内出现一方面或多方面的病情变化；需要改变治疗方案，但神经系统缺陷无加重或有所改善；并未完全建立常规营养通路严密监护下尝试进行康复治疗性活动；（3）不稳定：前48小时内神经功能缺陷与意识状态加重或波动；伴威胁生命的疾病（包括合并症和并发症）暂缓康复治疗,19,2、认知功能足以满足完成其学习活动的需要；3、可以和治疗师完成交流性活动；4、有维持主动性康复治疗性活动最基本的体力,20,患侧卧位,头部保持自然舒适位，转向偏瘫侧。,患肩前屈、伸肘、前臂旋后、掌心向上、手指伸展散开，腕关节自然背伸。用枕头稳固支撑后背。健侧上肢自然放于体侧或后面枕上，尽量避免放在身前，以免带动整个躯干向前而引起患侧肩

8、胛骨后缩。,患侧下肢取自然伸展位。髋关节略后伸，膝关节微屈，并使足背尽量向小腿前面靠近。健侧髋关节、膝关节屈曲，下方垫一软枕，此枕可同时起到保持患侧髋关节伸展的作用。,21,仰卧位,患侧臀部直至大腿下放一长软枕支撑整个大腿外侧，预防髋关节外旋。膝下放小枕使膝关节微曲足底用枕头抵住，保持踝关节中立位。,患侧肩胛和上肢下垫一长枕，使肩关节充分外旋、外展，肘关节伸直，腕关节自然背伸，手指分开伸直，整个上肢放在枕头上。,头下放薄枕，头向上或转向患侧,22,23,健侧卧位,用软枕垫于患侧下肢，保持屈髋屈膝足垫在枕上，健侧自然放置,患侧上肢带至胸前用枕头垫起，上肢充分前伸，抬高60-90，肘部伸直,24,

9、25,否,脑卒中急性期患者,根据卒中的严重程度、功能状态和社会支持度决定康复的性质和程度,对患者/家属进行关于将来治疗计划的教育,患者出院回归家庭/疗养院,患者出院回到以前的家中/社区（N）,在基层医疗机构安排医疗随诊,严重卒中/或全部依赖和功能恢复预后差的患者,患者ADL、IADL能自理吗,转至专门康复机构,是,是,经急性期规范治疗，生命体征平稳，神经系统症状不再进展以后48小时,启动脑卒中2级预防，并预防并发症,初期康复评定,患者需要康复介入吗,脑卒中一级康复流程图,26,住院康复的卒中病人,康复医师对患者进行一般情况、运动、感觉、交流、认知和ADL的筛查,根据患者的障碍决定康复小组组成,

10、康复评定、制定康复计划和开始治疗,重新评价进步情况，未来的需求和危险因素参考/咨询康复小组,患者是向康复目标进步吗？,坚持治疗和阻碍改善的原因：-如果病情不稳定，建议急性期治疗-如果有精神卫生方面的原因，建议先进行精神卫生的治疗,严重脑卒中和/或完全依赖，或功能恢复预后差,教育患者/家人以后的计划患者出院回家/疗养院,患者准备好社区生活了吗,进入社区康复,继续住院康复治疗,是,是,是,否,否,否,脑卒中二级康复流程图,27,卒中病人准备好进行社区生活,教育患者/家人对康复进程和治疗计划达到共识继续二级预防,继续康复治疗,患者是否达到最佳功能或者到达了平台期,患者出院回到以前的家中/社区环境安排

11、随访,患者出院回到以前的家中/社区环境安排基本护理随访,重新评价，继续康复治疗,是,否,患者是否需要社区康复服务,是,否,脑卒中三级康复流程,28,脑卒中常用社区康复评定方法,（一）肌力评定肌力分级 目前，国际上普遍应用的Lovett方法，将肌力检查结果分为六级。见下表。徒手肌力检查分级,29,（二）关节活动度评定关节活动范围又称为关节活动度，是指关节的远端向着或离开近端运动所能达到的新的位置，与开始的位置之间的夹角，即远端骨所移动的度数。关节活动度评定的重点就是测量关节活动的范围，是康复评定的重要内容之一。,30,（三)肌张力与痉挛的评定 1.肌张力肌张力是指被动活动肢体或按压肌肉时所感觉的

12、阻力。,2.痉挛评定 痉挛是指在上运动神经元损伤后，脑干和脊髓不受大脑控制而反射性地亢进，而使局部对被动运动的阻力增大的一种状态。,31,改良Ashworth痉挛量表,32,（三）偏瘫运动功能评定,无任何 运动，肌张力低迟缓。开始出现痉挛，肢体出现共同运动痉挛明显，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动。痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动的分离运动：（1）手能置于腰后部。（2）肩在0，前臂可旋前旋后。（3）在肘关节伸直的情况下，肩关节可前屈90（1）痉挛明显减弱，基本脱离共同运动，能完成比较复杂的分离运动：（1）肘伸直肩关节可外展90（2）在肘关节伸直，肩关节前屈30-90时，前臂可旋前和旋后

13、。（3）肘关节伸直、前臂中立位，臂可上举过头。痉挛基本消失，分离运动正常或接近正常，但速度比健侧慢（5秒）,无任何运动，肌张力低迟缓。仅有轻微的屈曲。能劝止曲屈，呈半握拳状，手指不能伸直。能侧捏及松开拇指，手指可有半随意的小范围的伸展。手能抓握球状物和圆柱状物，手指可能集体伸展，但不能单独伸展。能进各种抓握动作，但比肩车稍差。,Burnnstrom脑卒中运动功能评定及恢复六阶段,33,（四）步行能力评定（五）协调与平衡评定 1.平衡评定平衡障碍严重程度分级 2.协调能力评定（六）心肺功能评定 康复活动后的心率等于170-年龄，则可以做社区康复。如大于170-年龄，说明心肺功能不良，应到医院治疗

14、。（七）日常生活活动能力（ADL）评定日常生活能力（ADL)是指人们在每日生活中，为了完成自己的衣、食、住、行，保持个人的卫生整洁和独立地在社会中生活所必须进行一系列基本活动。(ADL)评定常用Barthel 指数（BI）,34,注：评分结果：60分为生活基本自理。Barthel指数得分40分以上者康复治疗的效益最大。,35,临床经验表明，即使急性期未进行过任何康复治疗，在后遗症期，如发病1年以后，正规训练13个月，患者仍能有很大程度的恢复，尤其是在认知和语言方面。经急性期治疗13个月，停止治疗半年以上，再康复治疗13个月，患者功能仍有恢复。,36,康复需要坚持，需要信心！,目前，大多数康复者

15、可以使偏瘫患者在6个月内，50%左右恢复到独立步行，30%左右恢复辅助下的步行。真正完全丧失运动功能，不得不完全依靠他人被动护理的疑难、重症、复杂的患者一般也只有10%20%左右。,37,早期康复内容,主要是在发病后，确定合适的体位，定时翻身（2小时）拍背、排痰，保持气道通畅，加强感觉输入及被动的关节活动等,38,药物治疗和手术治疗,血压管理（一般将血压控制在140/90mmHg以下，伴有糖尿病或肾病患者降至130/80mmHg以下）血糖管理（靶目标为糖化血红蛋白7%；急性缺血性卒中GLU超过11.1mmol/L或低于2.8mmol/L时应积极干预）血脂调控（建议LDL-C 2.07mmol/

16、L，或下降40%）急性期溶栓治疗 抗血小板治疗（以单药治疗为主：阿斯匹林、氯吡格雷）抗凝治疗（房颤及静脉血栓患者为主：华法林）防治高同型半胱氨酸血症中西医结合治疗其他：降纤治疗、扩溶治疗、扩张血管手术治疗：颈动脉内膜剥脱术、血管拱桥术、动脑瘤夹闭术、血肿清除术、脑室 穿刺引流术以及其他微创手术、血管 内介入治疗等,39,恢复早期（发病后34周，Brunnstrom分期期）,康复内容：PT、OT运用多种感觉刺激疗法、促通技术、生物反馈法等，按主动型训练计划进行治疗。具体方法：1坐位平衡的三级训练2坐站转换训练 3立位平衡的三级训练4肘胸位四点跪位训练5床上日常生活(ADL)训练、吃饭、穿衣、清洁

17、、大小便等6上肢近端远端关节的伸肌运动训练7言语治疗（ST）,40,恢复中期（发病后5周至3个月，Brunnstrom分期IVV期）,康复内容：继续恢复早期内容，逐级进行自主运动、分离运动、协同运动训练。具体方法：1.力位平衡的三级训练 2.步态和实用步行训练：助行器平行杠拐杖健步行走 3.前臂及手功能训练 4.ALD训练、入厕、入浴等 5.言语治疗,41,恢复后期（发病后4月至1年，Brunnstrom分期：VI期）,康复内容：1继续争取功能的恢复 2利用、加强尚存的功能 3必要时改变环境（职业、工种、住房等）适应患者具体方法：1家庭康复或转到专科康复医疗单位接受治疗 2定期回康复科再评估，接受PT OT指导 3对环境做必要的改造,42,后遗症期（发病后1年以上）,康复内容 改变社会或环境，适应残疾的长期存在具体方法1对环境做必要改造2与社会康复，职业康复等配合3继续PT、OT的某些指导，防止功能退化,