公立医疗机构工作人员恶意欺诈骗保行为处理暂行规定.docx

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1、公立医疗机构工作人员恶意欺诈骗保行为处理的暂行规定为贯彻落实党中央、国务院决策部署，强化医保基金监管，做好行政处罚与行政处分衔接，严厉打击恶意欺诈骗保行为，形成强大声势和有力震慑，织密织牢医保基金“防护网”，按照中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法医疗机构管理办法医疗机构管理办法实施细则医疗保障基金使用监督管理办法公立医院领导人员管理暂行办法事业单位工作人员处分暂行规定等法律法规规定，结合我省实际，制定本暂行规定。一、基本原则对于在公立医疗机构发生恶意欺诈骗保行为，给予相关工作人员处理时，应当坚持公平公正、教育与惩处相结合的原则；应当与其恶意欺诈骗保行为的性质、情节、危害程度相适应；应当事实

2、清楚、证据确凿、定性准确、处理恰当、程序合法、手续完备。二、处理措施对恶意欺诈骗保行为，按程度作以下处理：（一）公立医疗机构工作人员涉嫌犯罪的，应根据管辖权限及时移送纪检监察机关、司法机关处理。（二）公立医疗机构工作人员被依法判处刑罚的，给予降低岗位等级或者撤职以上处分，其中被依法判处有期徒刑以上刑罚的，给予开除处分；是行政机关任命的事业单位工作人员的，被依法判处刑罚的，给予开除处分；是中共党员、监察对象的，根据相关规定，按照干部管理权限，给予相应的党纪政务处分。（三）对其他负有责任的公立医疗机构领导人员（包括医疗机构主要负责人、分管领导、科室负责人），由核发医疗机构执业许可证的卫生健康行政部

3、门依据公立医疗机构工作人员恶意欺诈骗保行为处分建议表（见附件）向主管部门、干部管理权限单位提出处分建议。三、相关事项说明（一）由核发医疗机构执业许可证的卫生健康行政部门接收到医保部门移送的恶意欺诈骗保行政处罚案件或司法机关生效的法律文书，对公立医疗机构工作人员按照相关规定和程序进行处理。（二）有关处理决定要载明认定的事实、理由、依据、措施、期限及救济途径等内容。以书面形式通知本人和所在医疗机构，并在系统内通报。（三）警告、记过、降低岗位等级或者撤职处分，按照干部人事管理权限，由事业单位或者事业单位主管部门决定，其中，由事业单位决定的，应当报事业单位主管部门备案；开除处分由事业单位主管部门决定，

4、并报同级事业单位人事综合管理部门备案；对于其中的共产党员，视情节轻重，依照中国共产党纪律处分办法给予相应的党纪处分。（四）相关处分的申诉和复核、解除及结果的运用，按事业单位工作人员处分暂行规定等执行。医疗机构工作人员受处分期间不能参加专业技术职务任职资格评审。四、附则（一）本规定所称公立医疗机构是指由政府举办的，依据医疗机构管理办法和医疗机构管理办法实施细则规定，经登记取得医疗机构执业许可证的公益性机构。（二）恶意欺诈骗保行为指定点医疗机构及其工作人员以骗取医疗保障基金为目的的违法违规行为。（三）本规定未尽事宜，依据中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法医疗机构管理办法医疗机构管理办法实施细则

5、医疗保障基金使用监督管理办法公立医院领导人员管理暂行办法事业单位工作人员处分暂行规定等法律法规执行。附件：公立医疗机构工作人员恶意欺诈骗保行为处分建议表附件公立医疗机构工作人员恶意欺诈骗保行为处分建议表序号违法程度处分建议1一年内发生1起骗取金额在5000元以上不足10万元的恶意欺诈骗保案件。建议由主管部门、干部管理权限单位对科室负责人给予记过的处分、对分管领导给予警告的处分。对于其中的共产党员，视情节轻重，依照中国共产党纪律处分办法给予相应的党纪处分。2一年内发生1起骗取金额在10万元以上或2起骗取金额在5000元以上不足10万元的恶意欺诈骗保案件。建议由主管部门、干部管理权限单位对科室负责

6、人给予降低岗位等级的处分，对分管领导给予记过的处分，对医疗机构主要负责人给予警告的处分。对于其中的共产党员，视情节轻重，依照中国共产党纪律处分办法给予相应的党纪处分。3一年内发生2起骗取金额在10万元以上或3起骗取金额在5000元以上不足10万元的恶意欺诈骗保案件。建议由主管部门、干部管理权限单位对科室负责人给予撤职的处分，对分管领导给予降低岗位等级的处分，对医疗机构主要负责人给予记过的处分。对于其中的共产党员，视情节轻重，依照中国共产党纪律处分办法给予相应的党纪处分。4一年内发生1起造成重大社会影响的恶意欺诈骗保案件或一年内发生3起及以上骗取金额在10万元以上或4起及以上骗取金额在5000元

7、以上不足10万元的恶意欺诈骗保案件。建议由主管部门、干部管理权限单位对医疗机构主要负责人、分管领导和科室负责人给予撤职的处分。对于其中的共产党员，视情节轻重，依照中国共产党纪律处分办法给予相应的党纪处分。注:1 .表格中违法程度参照XX省医疗保障局关于印发XX省医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量基准适用规定的通知(X医保(2022)35号)中违法程度为“严重”的两种情况(骗取金额在5000元以上不足10万元、骗取金额在10万元以上)进行设置。2 .对医疗机构中负有责任的医疗机构主要负责人、分管领导、科室负责人的处理建议根据公立医院领导人员管理暂行办法第四十六条设立。3 .“对于其中的共产党员，视情节轻重，依照中国共产党纪律处分办法给予相应的党纪处分。”根据中国共产党纪律处分办法提出。XX省卫生健康委员会办公室2023年9月22日印发