医院病人授权委托书范本.docx

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授权委托书委托人（病人、病人的法定代理人、病人的近亲属）姓名：性别：年龄：职业：单位或住址：电话或/和手机：受委托人姓名：性别：年龄：职业：单位或住址：电话或/和手机：与病人关系：现委托受委托人为病人在维多利亚美容医院医疗期间的代理人。代理人的代理权限：行使咨询权，获取医学信息权，及时选择、同意、拒绝诊疗权。委托人（签名）：受委托人（签名）：年月日年月日患方亲自行使知情同意权的说明书本人具有完全民事行为能力，心理承受能力强，能正确认识疾病和诊疗行为，知情后不会给病人及/或家属带来不良后果，即便因此出现的不良后果由本人承担，所以本人要求签署有关病情、手术、特殊检查、特殊治疗等的知情同意书。患方签名:签名日期:（注：患方包括病人本人、无或限制民事行为能力病人的监护人。）