职业卫生技术服务机构乙级资质申请表.docx
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1、职业卫生技术服务机构乙级资质申请表(公章)申请单位:法定代表人(或主要负责人):填表日期:他与锡明1.本申请表由申请北京市职业卫生技术服务机构乙级资质的申请单位填写。2 .文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写,并用A4纸打印(中文使用宋体小四号字,英文使用12号字)。3 .单位名称、注册地址等项目要填写全称(应与营业执照或法人证书等一致),勿用简称。4 .“单位类型”一栏填写企业(国有、集体、私营、股份、联营、中外合资、外商独资)、事业单位和其他法人组织。5 .口对应的项目,如有则标包,没有则留空。并.Q2在技木服务机构乙低诊场申请表单位名称注册地址统一社会信用代码(或组织机构代码)法定
2、代表人(或主要负责人)实验室地址单位类型联系人职务联系电话传真通讯地址邮政编码申请资质业务范围第一类业务范围采矿业化工、石化及医药冶金、建材机械制造、电力、纺织、建筑和交通运输等行业领域第二类业务范围核技术工业应用.申请单位法定代表人或主要负责人承诺书;口2.营业执照或其他法人资格证明(复印件);口3.工作场所产权证明或者租赁合同(复印件);口4.专业技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其技术职称证书、劳动关系证明(复印件);口5.仪器设备清单、工作场所布局与面积示意图;6.在申请职业卫生技术服务业务范围内,能够证明具有相应业务能力的其他材料。法定代表人(或主要负责人):申请单位:
3、(签字)(公章)年月日年月日附录2申铸单色法定代表A或主彦发责A双德名本人是(单位名称)法定代表人(或主要负责人),现代表我单位承诺如下:一、我单位自愿申请北京市职业卫生技术服务机构乙级资质。本人已经认真学习、了解并掌握职业病防治法行政许可法行政处罚法及职业卫生技术服务机构管理办法等法律法规的相关规定,知悉开展职业卫生技术服务工作的法律责任、义务、权力和风险。二、本人承诺(单位名称)满足职业卫生技术服务机构管理办法北京市职业卫生技术服务机构乙级资质认可技术评审准则所规定的资质条件要求,本人及单位五年内无重大违法失信行为,申请资质所提交的材料真实、合法、有效,并对其真实性、合法性承担相应法律责任
4、,接受并配合有关部门对本单位开展的专业能力审查。三、如能获准资质,本单位将严格按照法律、法规和标准规范的要求开展职业卫生技术服务活动,遵守执业准则和职业道德,并对作出的职业卫生技术服务报告结果和结论承担法律责任,自觉接受卫生健康行政部门的监督检查。以上承诺,请予以监督。法定代表人(或主要负责人):年月日附录3申请材料的具体要求一、总体要求1 .申请材料应合法、完整、规范,真实、有效。2 .要求提交材料为复印件或影印件的,均应在复印件上写明“与原件一致”,并加盖单位公章。二、具体要求(一)申请表。申请单位应按照申请表(附录1、附录12、附录13、附录14)的填表要求逐项规范填写,经法定代表人(或
5、主要负责人)签字确认,并加盖申请单位公章。(二)申请单位法定代表人或主要负责人承诺书。申请单位法定代表人(或主要负责人)应按照“申请单位法定代表人或主要负责人承诺书”样式(附录2)要求,出具是否知悉承担职业卫生技术服务的法律责任、义务、权利和风险的承诺书.(三)营业执照或其他法人资格证明材料(复印件)。申请单位应提交企业法人营业执照(企业法人)或事业单位法人证书(事业法人)等证明材料。(四)工作场所产权证明或者租赁合同。提交工作场所产权证明或者租赁合同的复印件。(五)专业技术人员资料。1 .提交专业技术人员名单(表1),包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、职务/职称、岗位、工作年限等。序
6、号性别物糊孵4k翱I1三金)号注:“岗位”包括:法定代表人(或主要负责人)、质量控制负责人、技术负责人、授权签字人、职业卫生工程技术人员、公共卫生专业人员、卫生检验人员、职业卫生检测与评价人员和放射卫生检测与评价人员等;“工作年限”指从事职业卫生相关工作的时间:“培训情况”填2017年12月31日前国家主管部门组织培训、自行培训或委托培训。机构主要负责人和质量控制负责人、技术负责人、授权签字人等关键岗位负责人应同时提供从事职业卫生技术服务工作经历证明材料。2 .提交申请业务范围所对应的行业工程技术人员和技术服务报告情况表(表2)。表2行业工程技术人员和技术服务报告情况表婚榭IIm注:“所学专业
7、”指毕业证书或学位证书的专业;“培训情况”同上表。3 .专业技术人员的社保或住房公积金缴存证明材料(需相关管理部门盖章)复印件。4 .专业技术人员的技术职称证书和劳动关系证明(劳动合同或其他在职证明等)复印件。5 .专业技术人员培训合格证明材料。2017年12月31日前,取得原国家安监总局和原北京市安监局指定机构颁发的培训合格证书的,提交培训合格证书复印件;全国卫生专业技术资格考试(理化检验技术中级,代码383)成绩合格的,提供成绩通知单复印件;单位自行组织或委托有条件的培训机构培训的,不提交材料。(六)仪器设备资料。提交相关仪器设备清单(表3)和仪器设备配置对比表(表4)。序号仪器设备名称型
8、号生产厂家购买日期用途数量状态注:列出所有职业卫生技术服务相关仪器设备。表4仪器设备配置对比表序号仪器设备名称配置数量要求(台/件)实际配置数(台/件)为必备否构设是机配购置凭证是否计量检定或校准并在有效期内使用状态口有口无口是口否口不需要口在用口停用注:请按照本文件北京市职业卫生技术服务机构乙级资质认可技术评审准则的附录3列出仪器设备配置清单。(七)工作场所布局与面积示意图。提供工作场所平面布局图复印件,包括办公、检测、评价、档案室等工作场所的布局和面积说明。.(八)能够证明具有相应业务能力的其他材料。1 .提交近五年参加实验室间比对、盲样考核或能力验证等结果。2 .提交具备的检测项目清单(
9、表5,表6)。表5职业病危害因素检测能力对比表。项目a三E411RjRS业化X、石4tS三5蝴晒造蜘Si3lMA或QWS一素1安妥否口距否2氨三否匚脸m确认口瓯!否否3注:(1)请按照北京市职业卫生技术服务机构乙级资质认可技术评审准则附录4,根据实际情况在本表后三列勾选相应内容。(2)通过CMA、CNAS的检测项目或参数,不对检测方法验证、确认或论证做要求,可不编制检测应用报告。表6放射性职业病危害因素检测能力对比表项目辆拗顾目S三ilCMA或CNAS血1觑防护l测求口否EW肛确yi三否2注:(1)请按照北京市职业卫生技术服务机构乙级资质认可技术评审准则附录5,根据实际情况在本表后三列勾选相应
10、内容。(2)通过了CMA、CNAS的检测项目,不对检测方法验证、确认或论证做要求,可不编制检测应用报告。3 .提交近五年承接技术服务报告清单(表7)。表7近五年承接技术服务报告清单序号服务单位名称报告编号技术服务类别年份口职业病危害因素检测、口职业病危害评价注:“服务单位名称”指用人单位名称;“报告编号”指技术服务报告编号,应为连续编号,如果有间断应说明原因:“年份”为技术服务报告签发年份。4 .取得检验检测机构资质认定(CMA)证书的,请提供资质认定证书及附表(复印件)。5 .取得实验室认可(CNAS)证书的,请提供认可证书及附件(复印件)。卯.Q2在技木服务机构乙公瓷房认可申拓变理单(京)
11、卫职技申字()第号(申请人名称):你单位提出的职业卫生技术服务机构乙级资质口认可、口变更、口增加业务范围、口延续申请,本机关根据中华人民共和国行政许可法第三十二条第一款第(五)项的规定,决定予以受理,并在受理之日起20个工作日内作出行政许可决定。根据有关规定,该行政许可实行先技术评审再审批。技术评审包括申请材料的技术审查和现场技术考核(按照程序要求开展)。现场技术考核时间一般不超过10个工作日,且现场技术考核时间不计入许可办理时限。因特殊原因需要延长期限的,另行告知。申请人:通讯地址:联系人:联系电话:受理人:联系电话:收费标准:不收费查询方式:受理机构:北京市卫生健康委政务大厅特此通知。年月
12、一日瓶Q2在技术服务机构乙公资质认可申潴材料补2通知单(京)卫职技补正字()第号(申请人名称):你单位于年一月一日提出的职业卫生技术服务机构乙级资质口认可、口变更、口增加业务范围、口延续申请材料收悉。经审查,申请材料不齐全或者不符合法定形式。根据中华人民共和国行政许可法第三十二条第一款第(四)项的规定,请你单位补齐补正以下内容:特此通知。经办人:年月日AQ2在拉木服卷机构乙低资质以可申请彳孑究理单(京)卫职技不受字()第号(申请人名称): 你单位于年一月一日提出的职业卫生技术服务机构乙级资质口认可、口变更、口增加业务范围、口延续申请,因存在下列情形,本机关决定不予受理: 1.该事项依法不属于本
13、行政机关职权范围。 2.申请单位的申请材料经补齐补正后,仍不符合要求。口3.其他原因:o如不服本决定,你单位可自收到本决定书之日起60日内向我委申请行政复议,或在6个月内向人民法院提起行政诉讼。经办人:年月日附录7北京市2住健康塞政务大方取QZ住技术服务机构乙低费展以可申清究理材料赭办单(京)第号(技术评审单位):现将已受理的职业卫生技术服务机构乙级资质申请材料转给你单位,请你单位在转办之日起12个工作日内完成技术评审(现场技术考核时间不计入许可办理时限),并将技术评审报告及相关材料报送职业健康处:序号受理单号申请事项申请单位转办人:接收人:年月日年月一日附录8申请材料技木惇否愈见表单位名称申
14、请业务范围第一类业务范围:口采矿业;口化工、石化及医药;口冶金、建材;口机械制造、电力、纺织、建筑和交通运输等行业领域。第二类业务范围:口核技术工业应用。申请类型口资质认可口增加业务范围口资质变更资质延续序号审查内容审查结果备注1法定代表人(或主要负责人)签署的申请表填写是否符合要求。口是否2法定代表人或主要负责人是否出具知悉承担职业卫生技术服务的法律责任、义务、权利和风险的承诺书。口是否3提交的申请材料是否规范、完整。口是否4是否能够独立承担民事责任。口是否5主要负责人和关键岗位负责人的工作经历是否符合要求。口是口否6质量控制负责人的设置是否符合要求。口是口否7技术负责人的设置是否符合要求。
15、口是口否8专业技术人员的数量、技术职称等条件是否符合要求。口是口否9是否具有工作场所产权证明或者租赁合同。口是否10申请资质、业务范围要求的必配仪器设备的种类和数量是否符合要求。口是口否11申请资质、业务范围要求的检测能力是否符合要求。口是口否12截至申请之日五年内是否有严重违法失信记录。口是口否备注资质认可:需审查112项;资质延续:需审查112项;增加业务范围:需审查1、3、8、10、11项;资质变更:根据申请变更情况,审查相应材料。审查意见 1.经审查,该单位提交的申请材料符合要求,口建议组织现场技术考核;口建议资质变更;口建议增加业务范围。 2.经审查,该单位提交的申请材料不符合要求,
16、口建议不予组织现场技术考核;口建议不予资质变更;口建议不予增加业务范围。不符合要求的具体情况如下:审查人签名:年月日技术申请材料技术审查结论为“通过”。申请材料技术审查结论为“不通过”。评审单位意见盖章:年月日瓶Q2住技木服务机构乙低资质以可轲政许可决定赭住单(京)第号政务大厅:现将许可决定转送你们,请转送相应申请单位:一、准予许可序号申请事项申请单位资质证书编号二、不予许可序号申请事项申请单位不予许可原因转办人:接收人:年月日年月日aQQ2住披木服务机构乙公资鹿在名样式(2本,流层A4大J)职业卫生技术服务机构乙级资质证书(京)卫型技字()第号单位名称:法定代表人(或主要负责人):注册地址:
17、实验室地址:业务范围:有效期至:职业卫生技术服务机构乙级资质证书(副本)噩Q2住技术服务机构乙公资质招考样式(副)本,循得B5大J)使用说明一、本证未经资质认可机关盖章无效。二、本证禁止涂改、倒卖、出租、出借。三、持证单位变更资质证书的,应向原资质认可机关提出申请。四、本证应妥善保管,防止丢失、损坏。因故丢失、损坏的,应当及时到原资质认可机关报失并申请补发。资质变更记录变更事项变更后内容批准日期(盖章)年月曰职业卫生技术服务机构乙级资质证书(京)卫职技字()第号单位名称:法定代表人(或主要负责人):注册地址:实晚宣地址:增加业务范围记录增加的业务范围批准日期(盖章)年月日年月日年月日年月日人口
18、口增加业务范围记录增加的业务范围批准日期(盖章)年月日年月日年月日年月日住曰口资质行名(立本、副本)伍与锡明一、本证由资质认可机关填写。二、正本、副本第2页由资质认可机关盖章。三、正本及副本第2页的“(京)卫职技字()第号”,其中第二个“()”填发证年份,如“2021”。四、正本及副本第2页的“业务范围”包括:第一类:采矿业;化工、石化及医药;冶金、建材;机械制造、电力、纺织、建筑和交通运输等行业领域。第二类:核技术工业应用。五、副本第3、4、5、6、7、8页,由资质认可机关填写发生资质变更或增加业务范围的情况并盖章。附录11取QZ住技术服务机构乙低资场以可申请彳孑许可决定考(京)卫职技不许字
19、()第号(申请人名称):你单位于年月一日提出的职业卫生技术服务机构乙级资质口认可、口变更、口增加业务范围、口延续申请,因存在问题,不符合。根据中华人民共和国行政许可法第三十八条第二款的规定,本机关决定不予许可。申请单位如不服本决定,可自收到本决定书之日起60日内向我委申请行政复议,或在6个月内向人民法院提起行政诉讼。年月日经办人:年月日附录12熙Q2住拉求服务机构乙低资质我史申请表申请单位:(公章)法定代表人(或主要负责人):填表日期:1 .本申请表由申请职业卫生技术服务机构乙级资质变更的申请单位填写。2 .文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写,并用A4纸打印(中文使用宋体小四号字,英文
20、使用12号字)。3 .单位名称、注册地址等项目要填写全称(应与营业执照或法人证书等一致),勿用简称。4 .对应的项目,如有则标包,没有则留空。取Q2住拉求服务机构乙低诊医我更申请表单位名称注册地址统一社会信用代码(或组织机构代码)法定代表人(或主要负责人)实验室地址资质证书编号有效期至年月曰联系人职务联系电话传真通讯地址邮政编码变更事项项目变更前变更后变更日期单位名称法定代表人(或主要负责人)注册地址实验室地址机构合并其他事项提交材料: 1.职业卫生技术服务机构乙级资质证书正、副本(复印件); 2.事业单位法人证书或企业法人营业执照等证明材料(复印件); 3.实验室地址变更或因机构合并申请变更
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- 职业 卫生 技术服务 机构 乙级 资质 申请表
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