局麻、拔牙术和炎症(五制).ppt

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1、口腔颌面外科学,学 科 内 容,口腔颌面外科基本知识与基本技术麻醉与镇痛牙与牙槽外科牙种植术口腔颌面部感染口腔颌面部创伤口腔颌面部肿瘤及瘤样病变,唾液腺疾病颞下颌关节疾病颌面部神经疾病先天性唇裂和腭裂口腔颌面部影像学诊断牙颌面畸形口腔颌面部后天畸形和缺损,口腔颌面部局部麻醉,常用局部麻醉药物,普鲁卡因：1%-2%,1g,1:100000，过敏性休克利多卡因：1%-2%,0.4g，抗室性心率失常作用，维持时间12小时布比卡因：0.5%，0.2g，维持时间5小时丁卡因：1%-2%，维持时间2040分钟复方盐酸阿替卡因（碧兰麻）：4%盐酸阿替卡因加肾上腺素（1:100000）,常用局部麻醉方法,表面

2、麻醉：浸润麻醉：阻滞麻醉：,阻 滞 麻 醉,上牙槽后神经阻滞麻醉眶下神经阻滞麻醉腭前神经阻滞麻醉鼻腭神经 阻滞麻醉下牙槽神经阻滞麻醉舌神经阻滞麻醉颊神经阻滞麻醉,上牙槽中神经阻滞麻醉,上牙槽后神经阻滞麻醉,眶下神经阻滞麻醉,腭前神经阻滞麻醉,下牙槽神经阻滞麻醉,局部麻醉的并发症及其防治,晕厥中毒过敏反应感染血肿神经损伤暂时性面瘫暂时性牙关紧闭,牙及牙槽外科,授 课 内 容,拔牙的适应证拔牙的禁忌证牙根拔除的方法拔牙创的愈合过程干槽症（dry socket）,牙 拔 除 术Extraction of teeth,口腔颌面外科最基本的手术治疗某些疾病的手段,拔牙的适应证,严重的龋,不能保守治疗,根

3、尖周病变,根 切,再 植,晚期牙周病，松动牙,龋 病,根尖周病,牙周病,失败,拔牙的适应证,隐裂牙、牙根纵裂,牙外伤,埋伏牙,髓壁内吸收牙,阻生牙,拔牙的适应证,额外牙,融合牙、双生牙,错位牙,滞留乳牙,治疗需要拔牙（正畸拔牙）,骨折累及的牙,心 脏 病,麻药,2%利多卡因+微量的肾上腺素,冠心病,诱发心肌梗死、室颤,冠脉扩张药,风湿性心脏病,一过性菌血症,心内膜炎,抗菌素,高血心脏病,肺心病,先心,心肌炎,心率失常,拔牙禁忌证,近期有心肌梗死,近期心绞痛频繁发作,心功能-级,心脏病合并高血压血压180/100mmHg,有0 或0型房室传导阻滞、阿斯综合症,拔牙禁忌证,高 血 压,140/90

4、mmHg,120/85mmHg,W H O,临界值,高血压,正常值,降压治疗 180/100mmHg,拔牙禁忌证,血 液 病,贫血 血红蛋白小于8g/dl;红细胞压积小于0.3白细胞减少粒细胞缺乏症 白细胞4109/m 中性粒1109/m白血病 急性白血病 慢性粒细胞白血病治疗稳定后可以拔牙抗菌素恶性淋巴瘤出血性疾病原发性血小板减少性紫癜 血友病,拔牙禁忌证,糖 尿 病,肾 脏 病,160mg/dl,抗菌素,甲状腺 机能抗进,拔牙禁忌证,基础代谢率控制在+20以下，P 100次/分,肾功能代偿期,肝 炎,妊 娠,月经期,急性炎症,恶性肿瘤,长期抗凝药物治疗,长期皮质激素治疗,神经精神 疾患,拔

5、牙禁忌证,术 前 准 备,三个“？”,拔哪个牙？为什么要拔？目前能不能拔？,适应证,禁忌证,多个牙拔除的顺序,后,前,上,下,拔牙的体位,上牙,下牙,上颌He平面 450,下颌He平面水平,拔 牙 器 械,牙 挺,拔 牙 器 械,拔牙钳,牙龈分离器,刮匙,拔 牙 钳,拔牙挺,不能用邻牙作支点必须用手指保护用力有控制，方向正确,牙龈分离器,刮 匙,拔牙的基本方法和步骤,分离牙龈,挺松患牙,安放牙钳,拔除患牙,检查患牙,处理创面,术后医嘱,摇动扭转牵引,上颌前牙拔除,上颌前牙钳,牙钳,解剖特点,唇侧骨壁簿,牙根近似圆锥形,上颌双尖牙拔除,上颌双尖牙钳,牙钳,解剖特点,唇侧骨壁簿,牙根扁,万能牙钳,

6、上颌磨牙拔除,上颌磨牙钳,牙钳,解剖特点,颊侧骨壁簿,三个根,第三磨牙解剖变异大,下颌前牙拔除,下颌前牙钳,牙钳,解剖特点,唇侧骨壁簿,牙根扁平,下颌双尖牙拔除,下颌双尖牙钳,牙钳,解剖特点,牙槽骨壁均较簿,牙根扁,下颌磨牙拔除,下颌磨牙钳,牙钳,解剖特点,颊侧骨壁稍簿,多为二个根,第三磨牙解剖变异大,牛角钳,第一步,第三步,第二步,牙根拔除术,牙 根,残 根,断 根,断根的原因,本身的解剖因素术者的操作因素,内因,外因,断根的处理原则,拔除前检查分析 数目、大小、部位、阻力、毗邻原则上各种断根均应取出 较长的断根影响愈合、引起感染根尖部断、无炎症存在可不拔除,牙根拔除的方法,钳拔法,根钳,牙

7、挺取根法,翻伴去骨法 龈骨膜瓣的设计、去骨,根挺、根尖挺,进入上颌窦牙根的拔除方法,上颌第一腭侧根、二磨牙近颊根 解剖变异 and/or操作不当,上颌窦牙根,完全进入上颌窦内,穿破上颌窦底粘膜附于其上,未穿破上颌窦底部粘膜,牙 片检 查,进入上颌窦牙根的拔除方法,翻瓣去骨法,冲洗法,拔牙创的愈合,拔牙创出血及血块形成,15分钟血凝块充满拔牙创,促进伤口正常愈合,保护创口,防止感染,拔牙创的愈合,血块机化,牙龈收缩、拔牙创变小,术后20天左右完成,术后24小时成纤维细胞长入血块,拔牙创的愈合,骨组织修复,术后6天新骨形成,术后3月完全形成骨组织,4周末新骨充满拔牙创,拔牙创的愈合,上皮覆盖拔牙创

8、,术后3-4天牙龈上皮生长,迟：28天仍有未愈者,早：8天出现上皮愈合,术中并发症,软组织损伤 牙龈、下唇、口腔粘膜、舌、腭骨组织损伤 颊、舌侧骨板、牙槽骨、上颌结节,术中并发症,口腔上颌窦交通,上颌磨牙拔除引起,根据漏孔大小、上颌窦有无炎症考虑治疗方案,术中并发症,下颌骨骨折,下颌第三磨牙拔除引起,骨折处理方法,术中并发症,颞下颌关节脱位,神经损伤 三叉神经分支,邻牙或对颌牙损伤,术中并发症,断根或牙移位,术中出血,术后并发症,术后出血,局部因素引起,缝合压迫、碘条全身用药,术后感染,拔牙后疼痛,面颊部肿胀反应,术后并发症,干 槽 症,Dry Socket,定 义,多发生在下颌磨牙拔除后2-

9、3天，仍有剧烈的疼痛伴放射痛，拔牙窝空虚，或有腐败坏死组织残留，有异味。,干 槽 症,病 因,感染学说 混合性感染，厌氧菌起重要作用创伤学说 创伤在干槽症发病中起重要作用解剖因素学说 拔牙创大，凝血块不易附着，食物、唾液进入纤维蛋白溶解学说 纤维蛋白溶解性牙槽炎 其他因素 全身因素（慢性消耗、营养不良等）,干槽症病因是综合因素,诊断标准,拔牙后2-3天剧烈疼痛，有放射痛，止痛药无效口腔有腐臭味拔牙创空虚,治 疗,目 的 减轻病痛、促进肉芽组织生长,方 法,局部麻醉3%双氧水棉球擦拭牙槽窝或刮除腐败组织鲜血流出碘仿沙条填塞一周,愈 后,处理得当，1-2周愈合,预 防,药物碘仿海绵柱型羟基磷灰石,

10、置入拔牙创,熟练操作、减少手术创伤、隔湿唾液、缩短拔牙时间,口腔颌面部感染,授课内容,概论 智齿冠周炎 颌面部间隙感染 颌骨骨髓炎 疥和痈 涎腺炎,概 论,口腔颌面部解剖生理特点与感染的关系常见致病菌：金黄色葡萄球菌颌溶血性链球菌口腔感染途径：牙源性、腺源性临床表现诊断鉴别诊断治疗原则,口腔颌面部解剖生理特点与感染的关系,口鼻与外界交通牙源性感染是口腔颌面部独有的感染筋膜间隙：间隙感染血液和淋巴循环丰富：危险“三角区”海绵窦血栓性静脉炎汗腺、毛囊、皮脂腺,面部危险三角区,智齿冠周炎,概念病因临床表现治疗,概念,智齿（第三磨牙,the third molar，wisdom tooth）牙冠周围的

11、软组织炎症为智齿冠周炎。常发生于18-25岁的青年，是常见口腔疾病之一,病因,进化因素 遗传因素智齿萌出不充分 下颌磨牙后区口腔自洁作用,the flap of gum tissues龈瓣,Periodontal pocket 盲袋,X线片表现,临 床 表 现,局部牙龈肿胀、疼痛口腔异味 颈部或颌下淋巴结肿大张口受限持续头痛或关节痛牙周溢脓,相关临床表现,全身表现：畏寒、发热、头痛、全身不适、食欲减退等第二磨牙远中邻面龋,口腔曲面断层片（全景片）,急性期治疗原则,冠周冲洗牙周袋内用药：2%碘甘油、牙康棒止痛剂抗炎口腔卫生指导漱口液物理疗法,急性期后处理原则,脓肿切开引流术冠周龈瓣切除术病灶牙的

12、拔除,并发症,部分阻生牙反复发生炎症 面部脓肿和间隙感染邻牙龋病和根部吸收牙齿错位 口腔长期慢性不适感 含牙囊肿,鉴别诊断,下颌智齿冠周炎合并下颌第一磨牙颊侧前庭沟处牙龈瘘 应与下颌第一磨牙根尖周病变所引起的颊侧瘘道相鉴别。前者第一磨牙临床检查无确切病损且其x线牙片也无根尖周病变，但有阻生智齿存在及红肿史。后者第一磨牙有龋病、牙髓病及根尖周破坏。第三磨牙区恶性肿瘤,NEXT,间隙感染,概念眶下间隙感染咬肌间隙感染翼颌间隙感染颞下颌间隙颌下间隙感染颊间隙感染颞间隙感染咽旁间隙感染口底多间隙感染,概念,又名颌周蜂窝织炎，是颌面和口咽区潜在间隙中化脓性炎症的总称间隙感染的弥散期 蜂窝织炎化脓局限期

13、脓肿,临床表现,红-黏膜局部充血明显肿-黏膜局部肿胀明显热-表面皮温高痛-局部疼痛功能障碍-张口困难或张口受限,图示 眶下间隙解剖图解,图示 咬肌间隙解剖图解,图示 咬肌间隙蜂窝织炎切开引流,舌下间隙脓肿形成,Ludwigs angina,（口底蜂窝织炎/腐败坏死性口底蜂窝织炎）,由下颌牙齿感染、急性扁桃体炎、急性下颌骨骨髓炎或口底外伤继发感染而引起。本病虽较少见，却为口腔颌面部严重感染疾病之一。感染侵犯口底多个间隙。临床上分为化脓性和腐败坏死性二种，后者病情更为严重,口底蜂窝织炎,临床表现,炎症一般开始发生于一侧舌下或颌下区，以后迅速扩展至颏下及对侧当炎症波及口底各间隙时，双侧颌下及颏下区甚

14、至上颈部广泛肿胀头后仰，口半张口内可见口底肿胀、舌上抬、舌运动受限病员语言、吞咽困难如肿胀向舌根部蔓延，可压迫咽部、会厌而引起呼吸困难甚至窒息,口底腐败坏死性蜂窝织炎Ludwigs angina,主要由厌氧性、腐败坏死性细菌引起口底多个间隙的感染，病情发展迅速,临床表现,全身中毒反应严重，脉搏频弱，呼吸短促。重者可出现体温不升、血压下降。局部明显肿、硬、皮色暗红触诊可有捻发音,治疗原则,本病的主要威胁为全身中毒及局部影响呼吸道通畅。如不及时正确治疗可危及病员生命，因此要积极采取综合治疗措施全身联合应用大剂量抗菌素，保持水电解质平衡，增强病员抵抗力局部要及时切开减压、引流。切口一般从一侧颌下到对

15、侧颌下，必要时可作颏部辅助切口，逐层切开，切断部分口底肌肉打通脓腔，放置引流,口底蜂窝织炎切开引流,口底蜂窝织炎之倒“T”形切口,治疗原则,用放氧剂如13%过氧化氢液或1:5000高锰酸钾液冲洗及湿敷创面如有严重的呼吸困难，应及时作气管切开以保证呼吸通畅,颌骨骨髓炎,概念：各种致病因子入侵颌骨，引起整个骨组织包括骨膜、骨皮质、骨髓及其中的血管、神经的炎症分类：化脓性颌骨骨髓炎 婴幼儿上颌骨骨髓炎 放射性颌骨骨髓炎,面部疖和痈,概念临床表现并发症治疗,概念,疖痈好发于头面部，唇部多见且较严重单个毛囊和皮脂腺发生浅层组织的急性化脓性炎症，称为疖感染在多个毛囊和皮脂腺内引起深层组织的化脓性炎症，称为

16、痈 海绵窦血栓性静脉炎败血症,颌面部静脉与海绵窦的交通,治疗原则,局部治疗主要采用非手术疗法，禁忌挤压、挑刺或早期切开。早期可作理疗、外敷拔毒膏、鱼石脂软膏或中草药。如有脓栓形成，可用小镊轻轻夹出，疖、痈部位可用高渗盐水或抗菌素液等湿敷。形成皮下脓肿后轻巧地切开皮肤，以利引流。平时应尽量减少局部活动,面颈部淋巴结炎,感染来源临床表现诊断治疗,颌面部特异性感染,颌面骨结核放线菌病梅毒,唾液腺疾病,根据感染的性质分类,化脓性 慢性化脓性腮腺炎 急性化脓性腮腺炎病毒性 流行性腮腺炎特异性 涎腺结核,急性化脓性腮腺炎,病因 化脓性致病菌所引起，最常见的 致病菌是金黄色葡萄球菌 多数并发于一些患有严重疾

17、病（如急性传染病）或大手术后的病员 临床表现诊断治疗原则,临床表现,发病急骤 多数病员有高热、寒战、全身不适、白细胞增多等全身症状。局部疼痛 触诊敏感 导管口红肿 腮腺弥漫性或局限性肿大,治疗原则,对体质衰弱的重病员，应维持机体的体液平衡，纠正电解质紊乱，必要时输少量新鲜血以增强机体抵抗力及早选用大剂量抗生素控制感染，内服、外敷中草药如脓肿形成，需作切开引流。切开时要注意防止损伤面神经。一般在耳屏前作切口，切开皮肤、皮下组织、暴露腮腺，用小血管钳沿面神经走行方向行钝性分离，对分散的小脓灶作多处引流,鉴别诊断,流行性腮腺炎：见表嚼肌间隙感染：主要为牙源性感染，表现为以下颌角为中心的肿胀、压痛，张口受限明显，但腮腺导管口无红肿，分泌清亮，脓肿形成可扪得深液动感。腮腺区淋巴结炎：又称假性腮腺炎，表现为区域性腮腺肿痛，病变与腮腺解剖形态不一致，腮腺导管口无红肿，唾液分泌清亮,慢性复发性腮腺炎,病因临床表现诊断治疗原则预后,慢性阻塞性腮腺炎,病因临床表现诊断治疗原则预后,涎石病及颌下腺炎,病因临床表现诊断治疗原则预后,涎瘘,病因临床表现诊断治疗原则,