辽宁省医疗保障定点医疗机构基金监管信用评价实施细则.docx

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1、辽宁省医疗保障定点医疗机构基金监管信用评价实施细则（征求意见稿）第一条为推进医疗保障基金监管信用体系建设，做好医疗保障定点医疗机构基金监管信用评价工作，依据辽宁省医疗保障基金监管信用管理暂行办法，结合我省实际情况，制定本细则。第二条本细则适用于辽宁省行政区域内所有医疗保障定点医疗机构。第三条省医疗保障局负责制定全省统一的医疗保障定点医疗机构基金监管信用评价方法、指标体系、信用等级等信用评价内容。各市医疗保障行政部门负责对本辖区内的定点医疗机构开展医疗保障基金监管信用信息采集、信用评价以及评价结果应用等工作。各市医疗保障行政部门可授权相应医疗保障经办机构承担信用信息采集和信用评价等相关工作，也可

2、委托经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构（以下统称评价机构）开展。第四条各市医疗保障行政部门、经授权的医疗保障经办机构以及评价机构按照辽宁省医疗保障定点医疗机构基金监管信用评价指标体系（见附件），从协议管理、基金使用管理、自我管理、违法违规违约和社会信用五个维度，对定点医疗机构开展医疗保障基金监管信用评价。第五条定点医疗机构基金监管信用评价每年进行一次。评价周期为1月1日至12月31日，于次年一季度完成上一年度的监管信用评价。信用主体的监管信用评价结果由各市医疗保障行政部门依法依规向社会公布，接受社会监督。第六条定点医疗机构医疗保障基金监管信用评价评分采取千分制。依据信用评

3、价评分，医疗保障基金监管信用评价结果分为A、B、C、D、E五个等级。具体各等级得分区间如下：A级（900分及以上）；B级（800分-899分）；C级（700分-799分）；D级（600分-699分）；E级（599分及以下）。信用评价结果作为医疗保障行政部门对定点医疗机构实施分级分类监管，以及依法依规实施激励、惩戒措施的依据。第七条有下列情形的定点医疗机构不参与年度信用评价，由市级医疗保障行政部门决定是否列入医疗保障信用严重失信主体名单。（一）因骗取医疗保障基金支出被解除医保协议的；（二）骗取医疗保障基金支出涉嫌犯罪，移交司法部门处理的；（三）未在法定期限内申请行政复议或起诉，或复议诉讼后维持原

4、决定，拒不履行医疗保障行政处罚或行政决定的；（四）法律、法规和国家有关文件规定的其他应当列入的严重失信行为。第八条定点医疗机构对信用评价结果有异议的，可根据规定程序提出异议申请。符合条件的，医疗保障行政部门应予以核查或者更正，并将结果告知申请人。第九条定点医疗机构应当按要求及时申报相关信用信息，并对其提供信息的真实性、准确性、完整性负责。第十条医疗保障行政部门根据信用评价结果，对定点医疗机构实施守信激励和失信惩戒措施。（一）对上年度评为A级的定点医疗机构在本年度降低日常现场检查频次，除根据投诉举报、专项检查等要求进行监督检查外，不另行开展现场检查；对评为B级和C级的定点医疗机构按照常规频次开展

5、监督检查；评为D级、E级以及不参与年度信用评价的定点医疗机构列入重点监管对象，在常规频次基础上，增加一至两次重点检查;（二）对评为A级的定点医疗机构，通过医疗保障官方网站等公开平台或其他媒体进行宣传表扬，推荐参加医保领域等评比表彰;（三）连续两年评定为A级的定点医疗机构，第三年度除投诉举报和国家要求外，原则上不开展医保现场检查；连续两年被评为E级的定点医疗机构，在第三年度解除服务协议；（四）依据医疗保障基金监管信用管理规定的其他相关守信激励和失信惩戒措施。第十一条本实施细则由辽宁省医疗保障局负责解释。各市医疗保障行政部门可根据实际情况，对信用评价指标体系做适当调整。第十二条本实施细则自年月日起

6、施行。附件：辽宁省医疗保障定点医疗机构基金监管信用评价指标体附件辽宁省医疗保障定点医疗机构基金监管信用评价指标体系一级指标二级指标序IJ.三级指标指标解释分值评分标准采集渠道协议管理（370分）基础管理（80分）1标识标牌在本机构显要位置悬挂医疗保障标识标牌。10在显要位置悬挂定点医疗机构标牌的得10分；否则得0分。医疗机构填报与日常检查2变更申请定点医疗机构名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，20无变更或变更后及时提出变更申请、书面告知的，得20分；其他一般信息变更未及时书面告知的，得10分；重大信息变更自有

7、关部门批准之日起30个工作日内未向医保经办机构履行变更备案手续的，得0医疗机构填报与日常检查按时向医保经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。分，由医疗保障部门依法依规处理。3配合监管配合医保经办机构医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医保行政部门监督检查，并提供相关材料。10积极配合医保监管，提供真实资料，得10分；拒绝配合医保监管或提供虚假资料的，得0分，由医疗保障行政部门及经办机构依法依规处理。医疗机构填报与日常检查4宣传咨询配合医保部门开展医保政策宣传；为患者提供医保政策等咨询服务。20按照医保部门要求，组织开展医疗保障基金监管相关制度、政策的宣传；为患者提供医保

8、政策咨询服务。两项内容都满足，得20分；医疗机构填报与日常检查两项内容满足一项，得10分；两项内容均不满足，得0分。5集中采购执行集中采购政策，医保支付药品、耗材在医疗保障行政部门规定的平台上采购，优先使用中选的药品和耗材。20按有关规定执行集中采购，在医疗保障行政部门认可的平台上采购药品与耗材；及时真实记录“购、销、存”情况。两项内容都满足，得20分；两项内容满足一项，得10分；两项内容均不满足，得。分。医疗机构填报与日常检查医疗管理（100分）6身份核实核验参保人员医保有效身份凭证；执行实名就医和购药管理规定。20配备设备（如人脸识别、电子凭证识别等）并认真核验，得20分；未配备设备但认真

9、核验，得10分；未医疗机构填报与日常检查认真核验人证相符情况，造成医保基金损失，得0分。7知情同意提供医保基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。20开展知情同意政策宣传，严格执行相关规定签署知情同意书，得20分；未执行相关规定的，得0分。医疗机构填报与日常检查8出入院管理严格执行出、入院和重症监护病房管理制度，不得推诿、拒收符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保20制定并执行出、入院和重症监护病房管理制度，开展住院治疗、办理出院手续，无挂床住院、违规住院情况，得20分；未制定管理制度或执行不到位，得0

10、分。医疗机构填报与日常检查人员提前出院或自费住院。9异地就医医疗机构应按照相关医保政策，为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算。20按照规定对异地就医参保人员提供合理的医疗服务；按照相关医保政策为异地就医参保人员直接结算费用。两项内容都满足，得20分；两项内容满足一项，得10分；两项内容均不满足，得。分。医疗机构填报与日常检查10处方流转执行门诊处方外配制度，便利参保人员到定点零售药店购药。20严格执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药时，按有关规定及时为患者办理必要的门诊处方外配手续。满足上述要医疗机构填报与日常检查求，得20分；未按规定执行，得0分。系统管理（100分

11、）11系统安全确保医保信息系统网络与互联网物理隔离，与其它外部网络联网采用有效的安全隔离措施。20与互联网设置安全有效的物理隔离；与其他外部网络联网采用有效的安全隔离措施。两项内容都满足，得20分；两项内容满足一项，得10分；两项内容均不满足，得O分。线上采集与日常检查12业务编码按照医保信息业务编码标准进行医保数据处理。20按照医疗保障信息业务编码标准进行医保数据处理，得20分；未完全按照医疗保障信息业务编码标准进行医保数据处理，或者编码不完全准确，得10分；未按照医疗保障信线上采集与日常检查息业务编码标准进行医保数据处理,得0分。13数据上传及时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证信

12、息的真实、准确、完整。20全面、准确、及时传输数据信息，得20分；能够传输数据信息，但是信息传输不全面、不准确、不及时，得10分；未传输数据信息，得0分。线上采集与日常检查14数据安全做好与医保相关信息系统的安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。20建立数据安全系统的软件和硬件；建立数据安全管理制度并有具体执行痕迹。两项内容都满足，得20分；两项内容满足一项，得10分；两项内容均不满足，得0分。线上采集与日常检查15应急预案制定医保信息系统应急预案，发生故障时及时通知医保经办机构；建立医保应急预案启动机制，保证参保人员正常就医结算。20制定医保信息系统的应急预案，并保证预案正常

13、实施。两个都满足20分；制定应急预案，但是执行不力，得10分；未制定应急预案，得0分线上采集与日常检查财务管理（90分）16财务账表设立总账、现金账、银行账、明细账等完整财务账表；业务往来记录完整、真实。20执行政府会计制度，设立完整财务账表，业务往来记录完整，得20分；执行政府会计制度，财务账表不完整或业务往来记录不完整，得10分；未执行政府会计制度，得0分。医疗机构填报与日常检查17票据管理按票据管理办法规范票据领购、使用、保管及核销等管理。10执行票据管理办法，规范票据的领购、使用、保管及核销等管理环节，并规范开具医疗保障专用票据，得10分；未执行票据管理办法，得0分。医疗机构填报与日常

14、检查18欠费处理医保不予支付的费用、医保相关的质量保证金、违约金等不得作为医保欠费处理。20发现将经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等作为医保欠费处理的情况，每次扣10分，本项最多扣20分。医疗机构填报与日常检查19财务记录使用财务记录信息系统，按规定保管财务账目、记账凭证、药品和医疗器械20使用信息系统管理相关账目财务记录，按规定保管涉及基金使用的相关材料，且记录准确、完整，得20医疗机构填报分；未使用信息系统管理，或未按规定保管财务账目、会计凭证等资料的，得0分。与日常检查20向参保人员提供医疗保障咨询、查询服务；及时准确提供费用清单。两项

15、内容都满足，得20分；两项内容满足一项，得10分；两项内容均不满足，得0分。医疗机构填报与日常检查30结合本院实际制定费用控制办法，不将指标简单分解到科室；推行临床路径管理。两项内容，每满足一项，得15分。医疗机构填报与日常检查出入库记录等涉及基金使用的相关资料，财务记录准确、完整。20费用清单向参保人员提供医疗保障咨询、查询服务，提供费用清单。基金使用管理（190分）基金管理（70分）21支付方式按照总额控制及支付方式的要求，推行临床路径管理，对医保费用支出进行合理、有效的控制，不得简单切分指标。22总控效果年度医保总额预算执行情况。40当期实际使用额度/当期计划额度*100%：年度总额预算

16、目标完成的80%T05%为满分区间40分，每低于或超出10%扣10分，不足10%按10%计，本项最多扣40分。医保系统提取费用控制（120分）23门诊次均费用增幅衡量定点医疗机构年度门诊次均费用增幅情况。30（本期门诊次均费用-上期门诊次均费用）/上期门诊次均费用*100%；取同等级、同类医疗机构平均值为标杆，低于平均值为满分区间，若增幅为正，按照参评机构排名依次递减赋分，增幅最大0分，增幅最小29分，其他机构得分按照相对排位计算。医保系统提取24住院次均费用增幅衡量定点医疗机构年度住院次均费用增幅情况。30（本期住院次均费用上期住院次均费用）/上期住院次均费用*100%；取同等级、同类医疗机

17、构平均值为标杆，低于平均值为满分区间，若增幅为正，按照参评机构排名依次递减赋分，增幅最大0分，增幅最小29分，其他机构得分按照相对排位计算。医保系统提取25门诊全口径实际报目录内普通门（急）诊基金支付比例是指报告期内普通门（急）诊统筹支付、普通门（急）诊其他支付与扣减目录外的个人账户30取同等级、同类医疗机构平均值为标杆，高于平均值为满分区间，若低于或等于平均值，按照参评机构排名依次递减赋分，最低0分，最医保系统提取自我管理（130分）销比例支付之和，与普通门（急）诊总费用减去自费金额的比率。高29分，其他机构得分按照相对排位计算。26住院全口径实际报销比例实际住院基金支付比例是指报告期内住院

18、统筹支付、住院其他支付与扣减目录外的个人账户支付之和，与住院总费用的比率。30取同等级、同类医疗机构平均值为标杆，高于平均值为满分区间，若低于或等于平均值，按照参评机构排名依次递减赋分，最低0分，最高29分，其他机构得分按照相对排位计算。医保系统提取管理体制（40分）27管理组织明确定点医疗机构领导分管医保工作，按规定健全医保管理部门，配备专20按要求设置医疗保障管理部门或配备专（兼）职管理人员，明确机构领导分管，实现内部医疗保障管理系统监管，得20分；未建立医疗保医疗机构填报与日常检查（兼）职管理人员并适应需要。障管理服务部门或未配备人员，或无法实现内部医疗保障系统监管，得0分。28教育培训

19、I有计划组织开展医保制度、政策和管理要求等业务培训。20组织开展本单位医疗保障基金监管相关制度、政策的培训，每半年至少开展1次并有培训记录，得20分；每年开展1次并有培训记录，得10分；未开展相关培训或无培训记录，得0分。医疗机构填报与日常检查管理行为（90分）29医保医师开展医保医师管理，及时维护医保医师信息；对违规违约行为进行及时整改。20及时上传医保医师等相关人员变更信息，按要求实施医保医师等相关人员管理。两项内容都满足，得20分；两项内容满足一项，得医疗机构填报与日常检查10分；两项内容均不满足，得0分。30自查自纠定期自查医院医保基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。3

20、0每半年至少自查一次医院医保基金使用情况；及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。两项内容都满足，得30分；两项内容满足一项，得15分；两项内容均不满足，得0分。医疗机构填报与日常检查31举报投诉设立投诉受理机构，公布举报投诉电话，并及时妥善处理参保患者相关投诉。20设立投诉受理机构，公布举报投诉电话；及时核实参保患者投诉情况并予以处理。两项内容都满足，得20分；两项内容满足一项，医疗机构填报与日常检查得10分；两项内容均不满足，得0分。32制度建设建立医疗保障基金使用内部管理制度，建立健全考核评价体系。20制度完整并有执行记录，得20分；有制度，没有执行记录，得10分；无制度，得0分。医疗机构

21、填报与日常检查33创新医保管理*开展医疗保障基金监管自我管理创新性工作。受到医疗保障行政部门通报表扬，每次得10分；在主流公共媒体等报道创新经验的，每次得5分；累计最高20分，没有得0分。医疗机构填报与日常检查违法违规违约处理方式34协议处理因医保违规行为受到医保部门中止、暂停或解除协议等处理。50每有1个科室被医保部门中止或暂停协议的，扣10分，直至扣完为稽查或检查结果(280(200止。被医保部门解除协议的医疗机分）分）构，不予评级。35行政处罚被医保行政部门给予行政处罚情况。50每发生一次行政处罚扣10分，直至扣完为止。因行政处罚原因被解除协议的医疗机构，不予评级。检查结果36纪检处理因

22、医保违法违规行为，定点医疗机构有关人员受到纪律检查或监察部门处理。40定点医疗机构有关人员受到纪律检查或监察部门处理的每人次扣10分，直至扣完为止。部门反馈37司法处理因医保违法违规行为，定点医疗机构有关人员受到司法部门刑事处理。60定点医疗机构有关人员受到司法部门刑事处理的每人次扣20分，直至扣完为止。部门反馈费用金额（80分）38追回费用被医疗保障经办机构追回的违规费用，按金额比例扣分。40按金额比例确定得分标准，计算公式为：追回费用（分）MO-（当年追回费用金额/本机构医保基金支付总额）800,最高得40分。医保系统提取39拒付费用被医疗保障经办机构拒付的违规费用，按金额比例扣分。40按

23、金额比例确定得分标准，计算公式为：拒付费用（分）=40-（拒付费用金额/本机构医保基金支付总额）X800,最高得40分。医保系统提取社会信用（30分）社会评价（30分）40媒体报道媒体报道关于定点医疗机构医疗保障基金监管工作的情况。30主流公共媒体曝光舆情负面信息每次扣10分，最低得0分。多家媒体报道同一事件不重复计分。医疗机构填报与日常检查41其他奖励*医疗保障部门认定的其他奖励性措施。经医疗保障部门认定每项得10分，累计最高得30分，没有得0分。医疗机构填报与日常检查备注：L基层医疗卫生机构、专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院、独立设置的急救中心、安宁疗护中心、血液透析中心、护理院、养老

24、机构内设的医疗机构等定点医疗机构不涉及的考核指标不予考核；2.基本分值100O分，在此基础上，设置加分项指标2个（标记*号指标），共50分。关于辽宁省医疗保障定点医疗机构基金监管信用评价实施细则（征求意见稿）的政策解读一、背景依据按照国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见（国办发（2020）20号）“到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局”“建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度”，以及国务院办公厅关于

25、加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见（国办发（2023）17号）“推进定点医药机构、医药企业、人员信用分级分类管理”的要求，为推进医疗保障基金监管信用体系建设，做好医保定点医疗机构基金监管信用评价工作，省医疗保障局依据辽宁省医疗保障基金监管信用管理暂行办法，参考外省有关文件规定，拟定了辽宁省医疗保障定点医疗机构基金监管信用评价实施细则（征求意见稿）。二、目标任务坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，习近平总书记关于东北振兴、辽宁振兴发展的重要讲话和指示批示精神以及省委经济工作会议精神，以加强信用监管为着力点，创新监管理念、监管制度和监管方式，建立健全贯穿市场

26、主体全生命周期，衔接事前、事中、事后全监管环节的新型监管机制，不断提升监管能力和水平，进一步规范市场秩序，优化营商环境，强化定点医疗机构自我管理主体责任，推动医保事业高质量发展。三、涉及范围辽宁省行政区域内所有定点医疗机构。四、主要内容（一）明确省、市医保部门分工。省医疗保障局负责制定全省统一的医疗保障定点医疗机构基金监管信用评价方法、指标体系、信用等级等信用评价内容。各市医疗保障行政部门负责对本辖区内的定点医疗机构开展医疗保障基金监管信用信息采集、信用评价以及评价结果应用等工作。（二）建立辽宁省医疗保障定点医疗机构基金监管信用评价指标体系。从协议管理、基金使用管理、自我管理、违法违规违约和社会信用五个维度，对定点医疗机构开展医疗保障基金监管信用评价。定点医疗机构医疗保障基金监管信用评价评分采取千分制。依据信用评价评分，医疗保障基金监管信用评价结果分为A、B、C、I）、E五个等级。信用评价结果作为医疗保障行政部门对定点医疗机构实施分级分类监管，以及依法依规实施激励、惩戒措施的依据。（三）明确定点医疗机构对信用评价结果有异议的相关申请程序。（四）拟定医疗保障行政部门根据信用评价结果，对定点医疗机构实施的守信激励和失信惩戒措施。