风湿免疫系统的临床常用实验室诊断技术.ppt

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1、风湿免疫系统的临床常用实验室诊断技术,1 一般实验室检查,血常规尿常规血沉C反应蛋白免疫球蛋白+补体抗O+类风湿因子尿酸,1.1.1 RA常见血常规变化,贫血：主要为慢性病贫血（约3/4）白细胞减少：多见于服用环磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤（AZP）、金制剂等药物后。血小板的变化：RA患者血小板常增高，其程度与患者关节炎症及血浆中存在某些急性相蛋白有关。Felty综合征：多发生于长期类风湿因子阳性、有关节畸形的患者，其特点为脾肿大和中性粒细胞减少。,1.1.2 SLE常见血常规变化,贫血：包括慢性病贫血、缺铁性贫血、自身免疫性溶血性贫血、骨髓增生低下性贫血、失血性贫血、脾亢引起的贫血和肾性贫血等

2、。白细胞变化：可有中性粒细胞减少或淋巴细胞减少或二者均减少。原因：骨髓抑制、脾亢、药物作用。血小板减少：尤其易见于抗心磷脂抗体阳性患者。血栓形成：约半数出现于抗狼疮凝集物阳性患者。,1.1.3 其它风湿病血常规变化,抗磷脂抗体综合征：血小板减少；干燥综合征：约21%可有轻度正常细胞性贫血，少数可有白细胞减低及血小板减少。血管炎：反应急性期炎症时可出现贫血、白细胞增多或血小板增多；97%变应性肉芽肿性血管炎患者嗜酸性粒细胞增多，激素治疗后可恢复。,1.2常见风湿病患者尿常规变化,SLE患者可出现血尿、蛋白尿和管型尿等干燥综合征患者可出现肾性糖尿、氨基酸尿或蛋白尿，亦可因肾小管酸中毒出现反常性碱性

3、尿类风湿关节炎、硬皮病及小血管炎亦常出现肾脏损害,1.3 血尿酸,有助于诊断痛风性关节炎对已确诊的患者，追踪检查血和尿尿酸水平则有助于判断药物治疗效果。,2 风湿病专科检查,临床免疫学检查骨与关节的影像学检查包括关节MRI、血管MRI、关节CT检查、血管造影、骨扫描等；遗传学检查：HLAB27病理检查：肾活检（免疫组织化学）、皮肤狼疮带、唇腺活检、血管活检、淋巴结活检等；关节镜检查；其他：骨密度、角膜荧光染色、泪膜破裂试验、Schirmers试验、唾液流量、关节液检查等。,2.1 临床免疫学检查,包括抗核抗体谱、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗血小板抗体、抗心磷脂抗体

4、、类风湿因子、抗核周因子、抗角蛋白抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、补体、T淋巴细胞亚群等；,2.1.1常见风湿病患者免疫球蛋白及补体变化,SS患者免疫球蛋白均可增高，主要为IgG，其水平与病情活动相关；SLE患者常出现补体降低，以C4为主，其水平与病情活动性相关,2.1.2 RF的意义,作为类风湿关节炎（RA）的筛选试验有一定的价值，至少75的患者RF（）。美国风湿病学会（ACR）RA诊断标准：RF（）是7条之一。对于RA而言并不具特异性。（）并不能除外RA，而（）也不能因此确诊。其滴度可随病情变化而改变与疾病预后相关,其它类风湿因子阳性情况,正常人及部分60岁以上老年人，但滴度不高其它风湿

5、病：SLE、干燥综合征及硬皮病等急性病毒感染、流感、肝炎、单核细胞增多症以及免疫（疫苗）注射寄生虫感染、如疟疾及丝虫病等慢性炎性疾病：如结核病、麻风、雅司、梅毒及亚急性细菌性心内膜炎等肿瘤，尤其在放疗与化疗后更明显其它高免疫球蛋白血症状态：如冷球蛋白血症、慢性肺部或肝脏疾病、高丙种球蛋白血症性紫癜等。,抗核抗体抗DNA抗体抗核糖体P抗体抗组蛋白抗体抗ENA抗体抗Sm抗体抗U1RNP抗体抗Ro/抗SSA抗体抗La/抗SSB抗体肌炎特异性抗体（MSA）抗合成酶抗体抗SRP抗体抗Mi2抗体与系统性硬化相关的抗体抗拓扑异构酶1抗体抗着丝点抗体（动粒）抗核仁抗原的抗体,抗中性粒细胞胞质抗体C-ANCAP

6、-ANCA抗磷脂抗体狼疮抗凝物抗心磷脂抗体2糖蛋白 抗Ku抗体抗内皮细胞抗体抗角化上皮抗体抗核周因子抗体抗CCP抗体,风湿科疾病常见自身抗体,2.1.3,RF分型,分IgG、IgM和IgA三型IgG-RF常见于有类风湿结节、类风湿血管炎及高滴度IgM RF的RA患者，在正常人以及非RA疾病患者难以检测出。IgM-RF明显升高者与RA病情活动及类风湿血管炎相关。IgA-RF可见于10%的RA患者，常见于高低度的IgM-RF患者，其水平和RA关节炎严重程度、骨质破坏、粘膜外分泌腺症状强相关。,抗 RA33,1989 年 Hassfeld 发现，诊断RA敏感性25%-40%，特异性90%左右，有助于

7、R早期诊断，与患者年龄、性别、病程、病情活动及药物治疗均无关。,抗环瓜酸肽抗体（抗CCP抗体）,2000年Schellekens人工合成环瓜氨酸肽用于检测RA（Arthritis Rheum,2000;43:155）诊断RA敏感性68%，特异性98%，可出现于RA早期，是诊断早期RA的良好指标之一，阳性者出现侵袭性关节炎的概率远大于阴性者。在青少年特发性关节炎（JIA）中的检出率（2%）明显低于成人RA，且与病情活动、关节破坏无相关，对JIA诊断及病情评估无意义。,ANCA:MP0&PR3,ANCA:抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody）

8、,以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原，阳性荧光染色模型可分为胞质型（cANCA）和核周型（pANCA）。pANCA的靶抗原主要为MPO（髓过氧化物酶，myeloperoxidase）；cANCA的靶抗原主要为PR3（蛋白酶3，proteinase 3）。,MP0,主要与MPA、NCGN、过敏性肉芽肿性血管炎（Charg-Staus syndome,CSS）相关。尚可见于PAN、抗肾小球基底膜疾病、WG、SLE、RA、DIL和Felty综合征等疾病。阳性与病情活动相关，可用于判断疗效、估计复发和指导治疗。与RA的关节外损害及血管损害有相关性。,PR3,与WG密切相关，诊断WG的特异性大于90

9、%，加上MPO则其特异性大于95%。抗体效价与病情活动一致，可用于判断疗效、指导治疗。偶见于显微镜下多血管炎（microscopic polyangitis,MPA）、坏死性新月体肾小球肾炎（necrotizing and crescentic glomeralonephritis,NCGN）、结节性多动脉炎（polyateritis nodosa,PAN）等其它原发性血管炎中。,GBM,GBM抗体是抗基底膜抗体型肾小球肾炎特异性抗体。出现于Goodpasture综合征、急进型肾小球肾炎及免疫复合物型肾小球肾炎患者，患者可伴有或不伴有肺出血。抗肾小管基底膜自身抗体也可见于药物诱导的间质性肾炎，

10、但它在发病中的作用不明。GBM抗体阳性的患者约50病变局限于肾脏，另50有肾脏和肺部病变。仅有肺部病变的抗GBM抗体阳性者非常少见。检测Goodpasture综合征患者血清中自身抗体对诊断和治疗均非常重要。约15左右患者有GBM抗体，但绝大多数有ANCA。抗体检测有助于判断预后，GBM抗体阳性者预后最差，其次是PR3相关性韦格纳肉芽肿和MPO相关性显微镜下多血管炎。,抗核抗体（Antinuclear Antibody,ANA）,ANA,采用间接免疫荧光法（IIF）进行测定。已成为系统性红斑狼疮（SLE）的标准筛选试验。ACR提出了11条SLE的诊断标准，ANA（）为其中之一。95的SLE患者A

11、NA（）。,ANA,试验中（）结果的出现率取决于以下因素：分析系统区分血清（）与（）的选定的滴度值技术人员的水平与疾病的活动度并不相关。滴度本身并没有评价预后的意义。ANA（）可出现在多种情况下。,ANA（）的原因,风湿性疾病SLE多发性肌炎干燥综合征硬皮病血管炎RA正常的健康人女性男性，出现率随年龄而增加风湿性疾病患者亲属孕妇,药物诱导肝脏疾病肺部疾病慢性感染血液系统异常恶性肿瘤,SLE患者使用IIF法测定ANA呈（）的一些解释,技术方面临床方面未生成ANA。经皮质激素或免疫抑制剂治疗。终末期肾病。隐蔽的ANA：与循环中免疫复合物结合，沉积于组织。由于大量蛋白尿而从肾脏丢失。,ANA的 荧光

12、类型,ANA试验的结果中一般会报告其分型，这些分型可能与某一特定的抗原反应活性相关。,核仁型（nucleolar）,均质性（homogeneous）,周边型（rim，核膜型membranous）,斑点型（speckled）,抗dsDNA抗体,主要见于SLE，是目前公认的SLE高度特异性抗体，被列为诊断标准之一；未治疗的SLE患者中，抗dsDNA抗体的诊断特异性为90%，敏感性为70%；70%的系统性红斑狼疮患者在其疾病的某些阶段都会出现抗dsDNA抗体；在具有抗dsDNA抗体的人中，有85会在约5年内发展成SLE；抗体效价与疾病活动度相关；干燥综合征、药物性狼疮、混合性结缔组织病等其他CTD患

13、者也可出现抗dsDNA抗体阳性，但阳性率一般低于10%，抗体效价也低；在自身免疫性肝炎（AIH）中也可出现抗dsDNA抗体，常出现于ANA阳性的I型AIH患者中，对疾病可能具有预后价值。,抗核小体抗体,Nucleosome：核小体，真核细胞染色质基本重复结构的亚单位。抗核小体抗体在SLE诊断中的敏感性为58%-71%，特异性可达97%-99%；与SLE疾病活动性及狼疮肾炎的发生明显相关。抗核小体抗体多见于活动性狼疮特别是狼疮肾炎患者，与抗dsDNA抗体、抗Sm抗体等SLE的其他特异性抗体同时检测，可明显提高SLE临床诊断的敏感性和特异性。,抗Sm抗体,以首例发现的病人名（Smith）命名。对S

14、LE的诊断具有较高特异性，是目前公认的SLE的血清标志抗体，被列入SLE诊断标准，在SLE中的阳性率为20%-40%，对早期、不典型SLE或经治疗缓解后的SLE回顾性诊断有重要意义，其阴性不能排除SLE诊断。,P0,抗核糖体P0抗体主要见于SLE；常在SLE活动期中存在；阳性率在10%-40%左右，是诊断SLE的特异性抗体。抗核糖体抗体阳性的患者中枢神经系统病变发生率较高,抗组蛋白抗体（Anti-Histone Antibody，AHA）,又称组蛋白反应性抗核抗体（histone reaction antinuclear antibodies,HRANA），可出现于多种结缔组织病中，不具有诊断

15、特异性。在药物性狼疮(Drug Induced Lupus,DIL)的患者中出现率90%。常见可诱发DIL的药物为：普鲁卡因酰胺、苯妥英钠、异烟肼、肼苯哒嗪、奎尼丁、替尼酸、青霉胺、氯丙嗪及雌激素等。其它阳性见于：SLE（30%-80%）、RA（15%-75%）、JRA（30%-75%）、PBC（40%-60%）、SSc（30）、Felty综合征（80%）、pSS（10%）、MCTD（10%）等。尚可出现于HIV感染、原发性肾小球肾炎、膜性肾病、自发性肾病综合征及早老性痴呆等。,抗U1snRNP抗体,混合性结缔组织病（MCTD）高低度阳性。25%30的SLE患者存在该抗体，一般与抗Sm抗体一同

16、出现。也出现于干燥综合征、RA、硬皮病和多发性肌炎的患者中。,抗SSA/Ro60抗体&抗SSA/Ro52抗体,抗SSA抗体，又称抗Ro抗体、抗干燥综合征抗原A抗体，其靶抗原中最重要的是52kD和60kD两种蛋白。主要见于原发性SS（40%-95%），也可见于SLE（20%-60%）、RA（3%-10%）、SSc（24%）、PBC（20%）及PM等，偶见于慢性活动性肝炎（CAH）。抗SSA/Ro60抗体&抗SSA/Ro52抗体均可见于SS及SLE。单独出现抗SSA/Ro52抗体更多见于SS中，而单独的抗SSA/Ro60抗体更多见于SLE，尤其是SCLE（subacute cutaneous lu

17、pus erythematosus亚急性皮肤型红斑狼疮）.,抗SSB/La抗体,抗SSB抗体又称抗La抗体、抗干燥综合征抗原B抗体和抗Ha抗体。对诊断SS具有高度特异性，是SS的血清特异性抗体，在pSS中的阳性率为（65%-85%）。常与抗SSA抗体同时出现，较抗SSA抗体更为特异。仅出现于少数SLE患者（10%-15%）。在其它自身免疫病中出现，常提示该患者同时存在即发现干燥综合征。抗SSA抗体和抗SSB抗体尚可作为SS的预后参考，常与血管炎、淋巴结肿大、紫癜、高丙种球蛋白血症、严重的唾液腺功能障碍、腮腺肿胀、高效价的类风湿因子、白细胞减少症、光过敏和皮损等临床症状相关。,抗SCL-70抗体

18、,又称抗拓扑异构酶1抗体，被视为硬皮病血清特异性抗体。存在于25的系统性硬化症患者中，其中重型弥漫型阳性率为75%、CREST综合征者为13%、PM/SSc重叠综合征者为12%，局限型硬皮病患者此抗体一般为阴性。主要见于患有弥漫型硬皮病以及存在系统性损害（特别是心脏与肺）的患者。与现在患有癌症或将来发生癌症显著相关。是孤立性原发性高血压的“保护”因素。,抗着丝点抗体（anticentromere antibodies，ACA）,存在于22-36%的系统性硬化症患者血清中，与雷诺征密切相关。是CREST综合征的特异性抗体。也见于患有原发性雷诺征患者（25%）。弥漫型硬皮病中较为少见（仅8%），很

19、少与抗Scl-70抗体同时存在。偶见于SLE、RA、SS等其它CTD（5%）、关节痛和原发性甲状腺炎伴雷诺征等患者中；尚见于原发性胆汁性肝硬化（PBC）患者（10%-20%）。CREST（Calcinosis，Raynauds phenomenon,Esophageal dysmotility,Sclerodactyly,Telangiectasia）综合征：钙质沉着、雷诺现象、食道功能障碍、指端硬化和毛细血管扩张。,Jo-1抗体,为最常见的抗合成酶抗体，是PM/DM特异性自身抗体（特异性为95%），在PM/DM中阳性率为20%-30%，且多数患者伴有间质性肺疾病（ILD）和多关节炎或关节痛。

20、合并ILD的PM/DM患者中，抗Jo-1抗体的阳性率高达60%。抗体效价与疾病的活动性相关，与患者肌酸激酶水平及肌炎活动的临床指标相关。临床上常将临床表现为急性发热、对称性关节炎、“技工手”（机械手）、雷诺征、肌炎并有肺间质病变且抗Jo-1抗体阳性的患者，称为“抗Jo-1抗体综合征”，亦称为“抗合成酶抗体综合征”。,“抗磷脂综合征”,主要表现反复发作的动静脉血栓习惯性流产IgG抗心磷脂抗体和/或狼疮抗凝物阳性血小板减少其它表现网状青斑多发性脑梗死性痴呆舞蹈症,溶血性贫血心内膜疾病,抗心磷脂抗体（Anti-cardiophospholipid Antibody,aCL）,免疫学分型包括IgG、I

21、gM和IgA三类。在众多的临床情况下发现该抗体，例如，患有着“抗磷脂综合征”但无其它结缔组织疾病的患者中。存在抗体的患者仅有一部分人会出现相关的临床症状。具有高滴度的IgG-aCL且/或存在狼疮抗凝物的人患病的危险性最大。,2糖蛋白1（2GP1）,也被称为载脂蛋白H。是12因子活化、血小板活化、凝血酶原酶（prothrombinase）活性的天然抑制物。最近已经确认，它是抗磷脂抗体（APA）与靶抗原结合时所必需的一种血浆蛋白辅因子。它与APA相结合，并很可能影响了APA与磷脂的相互作用，从而抑制了APA的抗凝作用，并导致高凝状态。与脑卒中、血小板减少、APTT延长、深静脉血栓和流产强相关。,自

22、身免疫性肝病相关抗体5项,自身免疫性肝病主要包括3种与自身免疫密切相关的，以肝、胆损伤为主的疾病：自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）。抗线粒体抗体（AMA）中抗M-2、4、8、9，特别是抗M-2对诊断PBC特异性较高；抗平滑肌抗体（ASMA）、抗肝肾微粒体抗体（LKM）、抗肝细胞胞浆抗原1型抗体（抗LC1抗体）、抗肝胰抗体（抗LP抗体）和抗可溶性肝抗原抗体（抗SLA抗体）以及抗去唾液酸糖蛋白受体抗体（抗ASGPR抗体）对诊断AIH及分型具有重要意义。,ANA谱12项分析,dsDNANucleosomesSmD1P0HistonesU1-snRN

23、PSSA/Ro60SSA/Ro52SSB/LaScl-70CentromereJo-1,如何认识风湿病学中的自身抗体,单单出现自身抗体并不一定会发展成为有临床症状的风湿性疾病。试验结果（）常常并不能除外某种风湿性疾病，而结果（）也并不总是足以作出诊断。必须要根据临床才能作出风湿性疾病的最终诊断。对结果进行解释时一定要考虑到临床的特点。过度的检查会导致医疗成本的上升。能够进行的检测项目越来越多，应当制定出优化使用的策略。将抗体检测与临床表现结合起来，能够帮助我们鉴别这些数量众多的风湿性疾病，同时抗体的检测也有助于对疾病的活动度进行监测。,2.2 骨、关节影像学检查,2.3 遗传学标志HLA-B2

24、7,HLA-B27阳性者患强直性脊柱炎、幼年强直性脊柱炎、赖特综合征、反应性关节炎、银屑病关节炎及眼色素膜炎等疾病的可能性是B27阴性者的100150倍。我国人群中B27阳性率不到7%，而在强直性脊柱炎患者中可以高达85%95%，赖特综合征患者及反应性关节炎患者也可达70%80%。HLA-B27主要增加人类罹患上述疾病的敏感性，而且HLA-B27有家族遗传性。,5 超声影像诊断学,关节炎及关节积液血管炎,6 病理性检查,肾脏穿刺唇腺活检皮肤活检,7 功能检测,口、眼干燥试验包括双眼角膜滤纸试验（Schirmer test）与非刺激性唾液流率试验，该试验是诊断“干燥综合征”的初筛试验，其阳性结果亦是诊断“干燥综合征”的重要根据之一。骨密度,