三大导管和手术部位院感防控.ppt

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1、三大导管相关医院感染和手术部位医院感染的预防与控制,防保感控处,主 要 内 容,呼吸机相关肺炎（VAP）的预防控制措施,导管相关血流感染（CR-BSI）预防控制措施,导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防控制措施,手术部位感染预防与控制,等级医院评审要求,1、有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。2、目标性监测指标符合管理要求，体现持续改进。,一、呼吸机相关肺炎（VAP）的预防控制措施,呼吸机相关肺炎,Ventilator-Associated Pneumonia是指原来无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管切开或气管插管

2、行机械通气治疗48h以后，或拔管48h内发生的肺部感染。,healthcare-associated pneumonia(HAP),VAP发生的危险因素,患者本身的原因,高龄原有基础疾病的危重程度是否合并其他疾病或并发症。,医源性因素,医疗操作技术治疗方法药物因素等如机械通气时间长、支气管镜检查、长期使用H2受体阻断剂等。,7,VAP 发生的两方面因素,口咽部细菌定植 污染分泌物误吸,8,VAP预防与控制措施,预防口咽部致病菌定植口腔护理经口插管预防口咽部分泌物误吸合适的气管导管气囊压力合适的患者体位（仰卧位，30-45）声门下分泌物吸引气管导管避免重插管,口腔护理,口鼻咽腔分泌物、呕吐物、损

3、伤后积血等应行口鼻咽腔冲洗。改变微生物定植，减少细菌数量维持口腔的防御体系防止细菌向下呼吸道移行,优选气管导管的插管途径,经口气管插管Orotracheal intubation操作简单；可用大管径导管，气流阻力小；吸痰方便。固定困难；影响彻底口腔卫生；大多数患者意识恢复初期，可因烦躁不安或难以忍耐而导致过早拔管撤机，导致重复插管，增加VAP风险。,经鼻气管插管Pernasal tracheal intubation患者耐受性好，易固定，不影响口腔卫生和进食，能延长导管保留时间，但插管管腔较小，容易导致痰液引流不畅、甚至阻塞管腔；容易引发鼻窦炎。,推荐经口气管插管,合适的气管导管气囊压力,气管

4、导管或气管切开套管前端气囊具有密闭气道、防止漏气和误吸的作用，理想的气囊内压力：阻断气管导管与气管壁间的漏气不影响气管黏膜的血液循环,12,气管导管的气囊压力检测,手捏气囊感觉法以手捏气囊感觉“比鼻尖软比口唇硬”作为判断标准气囊压力表测量法定量充气法采用“最小封闭压力”与“最小封闭容积”方法确定气囊压力,杜斌，等中华结核和呼吸杂志 2004，10（27）:710-712.,患者体位,半卧位与仰卧位相比，临床诊断VAP风险可降低53%；仰卧位与俯卧位相比，没有显著差异。,无禁忌症时，床头抬高3045,声门下持续吸引,Meta分析显示，使用声门下吸引气管导管，可以降低VAP发病风险，尤其是早发型V

5、AP的发病风险。但是对死亡率无影响。,减少重插管减少回路管道的更换频率密闭气管腔内吸引系统呼吸机及相关装置根据其理化性质选择适当消毒方法,其他措施,二、导管相关血流感染（CR-BSI）预防控制措施,Catheter Related Blood Stream Infection,-CRBSI 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48 小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源1 最普遍的感染路径：穿刺点部位皮肤的病原菌定植在导管尖端并随之进入导管隧道,1卫生部导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行），2011,导管相关血流感染

6、定义,18,导管相关血流感染预防要点,1、置管时严格执行无菌技术操作规程置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤所用各种医疗用品和敷料必须达到灭菌水平选择合适的静脉置管穿刺点，成人首选锁骨下静脉,导管相关血流感染预防要点,消毒穿刺部位皮肤，消毒时间和范围应当符合置管要求有疾病或携带/感染病原体的医护人员不应当进行置管操作患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病携带或感染多重耐药菌的医务人员,20,导管相关血流感染预防要点,2、置管后应当使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料更换间隔时间为

7、：无菌纱布为1 次/2 天，无菌透明敷料为1-2 次/周 每天评估，应当尽早拔管，导管不宜常规更换,21,导管相关血流感染预防要点,接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒及时更换输液管路且冲管，预防导管内血栓形成严格保证输注液体的无菌如不能保证有效的无菌原则，应当在48 小时内拔管怀疑发生导管相关感染，或出现静脉炎、导管故障时，应 拔除导管必要时应进行导管尖端的微生物培养,三、导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防控制措施,23,导尿管相关尿路感染的定义,主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48 小时内发生的泌尿系统感染1。诊断原则，同

8、泌尿系统医院内感染诊断标准,1卫生部导管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行），2011,1、导尿操作过程中，外部细菌植入膀胱而感染2、细菌沿留置导尿管内腔上行至膀胱而感染3、留置尿管与尿道黏膜之间的生物膜通过缓释细菌反复引起泌尿道感染。,导尿管相关尿路感染的途径,25,导尿管置入术的使用指征,解除尿路阻塞；允许神经元性膀胱功能失调和尿潴留的病人导尿；泌尿道手术或生殖道手术的病人；危重病人需要准确记录尿量。,只有当病人病情需要时才放置导尿管，根据需要决定置留时间。不能仅仅为护理病人的工作人员方便而插管。,26,导尿管置入术的禁忌症,病人能够自主排尿仅为获得尿培养或某种诊断检查如尿电解质而采集尿

9、标本 对尿失禁病人安置留置导尿管而代替一般护理。,27,导尿管相关尿路感染防控要点,1、医务人员在置管操作和维护尿管时严格执行手卫生和无菌技术操作规程。2、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。3、置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。,导尿管相关尿路感染防控要点,4、置管后妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。5、使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口

10、触碰到收集容器。,导尿管相关尿路感染防控要点,6、患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。7、不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。8、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。,导尿管相关尿路感染防控要点,9、每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。10、按照导尿管相关尿路感染诊断标准进行诊断和报告，多重耐药菌患者应实行接触隔离，并做好医院感染防控。,四、手术部位感染预防与控制,手术部位感染（SSI),是

11、指继发于手术操作形成的伤口中的感染。外科手术必然带来手术部位皮肤和组织的损伤，当手术切口的微生物达到一定程度时，会发生手术部位的感染。,SSI分类,浅表切口SSI,深部切口SSI,器官/腔隙SSI,皮肤,皮下组织,深部软组织,器官/腔隙,浅表切口感染,手术后30天内发生的仅累及切口皮肤及皮下组织的感染，至少符合以下条件之一：1、表浅切口流脓，有或没有实验室证据。2、通过无菌操作从表浅切口留取组织或液体标本并培养出微生物。3、至少有下列感染症状或体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发热和外科医生有目的地开放表浅切口，除非培养阴性。4、外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。,下列

12、情况不属于浅部切口感染 缝针处脓肿（仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和分泌物）；会阴侧切或新生儿包皮环切术后的感染；烧伤部位感染；感染累及筋膜和肌肉层。,深部切口感染,术后30天（有植入物术后1年）内出现的与手术有关的感染，累及深部软组织如筋膜和肌肉，并至少符合下列之一 1.深部切口流脓，不是来自器官/腔隙。2.深部切口自然裂开或外科医生有目的地开放切口，同时患者具有以下症状或体征之一：发热（38），局部疼痛或压痛，除非培养阴性。3.直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现深部切口脓肿或其它深部切口感染的证据。4.外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。,器官/腔隙感染,术后

13、30天（有植入物术后1年）内发生与手术有关，感染涉及解剖学结构任何部位（如器官或腔隙），至少符合下列之一：1、器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物为脓性。2、通过无菌操作从器官/腔隙留取组织或液体标本并培养出微生物。3、直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现器官/腔隙脓肿或其它器官/腔隙感染的证据。4、外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。,需要注意的特殊情况,同时累及浅部及深部切口的感染应报深部切口感染；通过切口引流的器官/腔隙的感染视为深部切口感染；穿刺口周围感染依据其深度分为皮肤与软组织感染，而不应视为SSI。,1、脂肪液化2、无菌性毒性反应3、全身性因素,鉴别诊断,

14、微生物培养结果依赖？,事实上，临床上出现的SSI中，有10%30%的标本培养没有发现细菌生长。和多种因素有关：抗生素的使用 微生物生长缓慢 标本采集方法和时机,WHO 10大安全手术检查指南,1.手术小组应确信是针对正确的患者和正确的部位施行手术。2.手术小组将使用已知的合适方法，既要让患者处于无痛状态，又要防止麻醉所引起的伤害。3.手术小组应知晓并有效地做好准备，应对可能出现威胁生命的气道阻碍或呼吸功能的丧失。4.手术小组应知晓并有效地做好准备，应对手术期间可能出现的大量失血。5.手术小组应事先了解患者用药史，避免术中诱发药物过敏或药物不良反应。6.手术小组应坚持采用已知可行的方法，尽量减少

15、外科手术部位感染的风险。7.手术小组应避免无意中遗留任何器械或海绵于手术切口内。8.手术小组应妥善保存并准确识别所有取之于患者的手术标本。9.手术小组之间应有效沟通和交流与手术安全相关的所有重要信息。10.医院和公共卫生系统应建立例行制度和程序，以监测手术的能力、数量和结果。,SSI的影响因素,外科手术部位常见病原菌,手术切口与SSI 的相关性,手术部位感染的重要预防和控制建议,核心策略 正确的抗生素使用 正确备皮方式 患者保温 控制血糖 皮肤消毒 非手术部位感染灶的治疗 外科手消毒 人员管理 伤口护理,术 前,患者沐浴 通过皮肤清洁和消毒降低皮肤上定值的细菌，建议教育及协助患者至少在手术前一

16、晚淋浴或沐浴。术前备皮 在尽可能不损伤皮肤完整性的情况下，短时间去除皮肤表面污垢，清除暂居菌，减少常驻菌并抑制其生长。彻底清洁皮肤的基础上，尽量不剃除毛发若必须剃毛，最好选择剪毛法或药物脱毛法剪毛时间离手术时间近可降低SSI使用化学脱毛剂前应做皮肤过敏试验,血 糖 控 制,降低由应激性高血糖症导致的机体对细菌感染的易感性。无论是否患有糖尿病、无论糖化血红蛋白水平如何，只要将血糖控制于“正常”水平，即具有降低术后SSI发生作用。,抗菌药物预防性使用,手术抗菌药物预防性使用是指在手术开始前一个非常短暂的抗菌药物使用过程。其目的是将术中污染到的细菌负荷减少到不能破坏宿主防御机制的水平。,外科手术预防

17、用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。,外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。1、为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物2、预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物3、选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。4、给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1

18、500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,抗菌药物的使用-时机很重要,2847例选择性清洁或清洁污染切口,建议：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时,术 中,手术室着装：手术衣、帽子、手术鞋、口罩、手套等手术部位消毒：降低术野皮肤的菌落数，保持术中有效的消毒浓

19、度。手术切口贴膜：保持伤口边缘周围皮肤的良好粘贴，防止细菌侧向转移，保持手术区无菌状态。,皮肤消毒,消毒后30分钟，毛囊中的细菌开始繁殖20%以上的皮肤细菌是在皮肤的毛囊和汗腺内，并且不能被局部的抗生素杀灭。手术切口将这些常驻菌带入手术伤口的深层，并为感染发生创造条件。,无菌技术是降低SSI的重要措施之一,2023/11/30,54,SSI感染的过程,细菌污染,种植,细菌负荷增加,感染,手术薄膜,细菌繁殖,皮肤准备,无薄膜/薄膜起边,所有接触伤口周围皮肤的物品,细菌移行条件血液刺激薄膜回缩,异体植入物关节置换支架等,病人危险因素MRSA/MRSE菌落糖尿病肿瘤免疫力低下高龄创伤肥胖手术史,植入

20、物手术,无植入物手术,引起感染的细菌=100/g,引起感染的细菌=1,000,000/g,SSI细菌的来源,空气5%,手术器械10%植入物,手术人员 35%口、鼻、手,患者 50%皮肤,术中保温,低温的不良作用：切口感染心肌缺血和心功能紊乱凝血异常药效延长或发生改变死亡率增加寒战和热不适感麻醉苏醒延迟,手术室人员管理,手术室人员是细菌污染的主要来源之一 手术室进出人员应严格限制 手术室内人员增加5名，微生物数量会增加15倍 某些特殊人群，带菌数量高于常人，在手术室内会增加伤口感染健康成人走动时，每分钟脱落约5000个带菌皮屑。,术 后,伤口换药无菌不接触原则一期愈合伤口在术后48小时更换敷料，

21、清洁伤口二期愈合伤口TIME原则处理组织（tissue，T）控制感染或炎症反应（infection/inflammation,I）维持湿度平衡（moisture,M）促进伤口边缘收缩和上皮形成（edge,E）,手 卫 生,贯穿术前、术中、术后整个过程是最简单、有效的预防SSI的手段术前严格执行外科手消毒术中一旦手套破损应立即重新洗手并更换手套术后伤口护理牢记手卫生指征，提高手卫生依从性,干预组合多模式干预措施,美国的“拯救10万生命运动”外科医护改进计划WHO“全球患者安全挑战”,预防性使用抗菌药物应在手术切皮前1h给药针对可能污染菌选择抗菌药物术后2h停用抗菌药物控制血糖使用剪刀或脱毛剂去除

22、毛发术后2日拔出导尿管围手术期维持正常体温,其 他 策 略,SSI监测及反馈,调查手术部位的感染率及手术医师感染的专率，便于查找高危险因子，利于做脆弱性分析；建立相应数据库和比较体系，为持续改进提供基线资料；为评价控制效果提供依据。最终目标-提高医疗质量，保障医疗安 全，降低医 疗费用，减少医疗纠纷,总 结,SSI是最常见的医院感染,关系到患者安全 SSI的危险因素复杂多变，感染率远高于一般监测 SSI发生的细菌主要来源于术前、术中;预防应注重时效 随着耐药菌的产生,非药物预防措施会更有效 预防措施应基于循证，并具可操作性 SSI预防应采用综合措施,团队合作,1、VAP常见病原菌以 为主，其主

23、要细菌源是。,条件致病菌,口咽部定植菌,2、通气时间较长的患者宜采用的气管插管方式是。,经口气管插管,3、导管相关血流感染最普遍的感染途径是,穿刺点部位皮肤的病原菌定植在导管尖端并随之进入导管隧道,4、中心静脉导管置管部位首选。,锁骨下静脉,5、导尿管置管后，集尿袋悬挂高度应低于，防止逆行感染。,膀胱水平,6、（）是预防SSI最简单、有效的手段A.合理使用抗菌药物 B.术中保温C手卫生 D.控制血糖,C,7、外科手术部位感染预防，手术中需注意事项正确的是（）A保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。B手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。C保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。D冲洗手术部位时，应当使用温度为37的无菌生理盐水等液体。,ABCD,谢 谢！,