分娩镇痛.ppt.ppt
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1、,分 娩 镇 痛,W H O 全球策略提出:2015年人人享有生殖健康 如何减轻分娩疼痛,倡导生殖健康,是现代医学领域的研究课题之一。,分娩镇痛的发展史,1846年10月16日,Morton乙醚麻醉 近代麻醉的开端1847年,Dr.Simpson用氯仿于分娩镇痛1853年,英国维多利亚女皇,氯仿分娩1880年,N2O吸入法首次应用于分娩镇痛20世纪初,腰麻、硬膜外麻醉1938年,美国硬膜外麻醉用于分娩镇痛,自然分娩的产程,第一产程 从有规律的宫缩开始至宫口开全 潜伏期:规律宫缩3cm 8小时 活跃期:宫口3cm10cm 4小时第二产程 从宫口开全至胎儿娩出,1小时第三产程 胎儿娩出至胎盘娩出,
2、30分钟,分娩疼痛的产生机理,第一产程疼痛产生的机制及部位产生部位和机制 牵涉部位 神经传导和定位内脏(子宫)痛 下腹部 早期T 11-12子宫平滑肌等长期收缩 背 后期T 10-11宫颈扩张及其下段退缩 肠 伤害性刺激通过A 和C神经传入中枢,第二产程 疼痛产生机理 先露部压迫骨盆底组织,肛提肌收缩,会阴及阴道扩张产生疼痛,被大便感掩盖 疼痛部位:会阴、大腿、小腿 神经支配:S 2-4,分娩疼痛程度,15%轻度疼痛35%中等程度的疼痛50%剧烈疼痛,难以忍受(其中20%感到极其严重的疼痛,甚至可达“痛不欲生”的地步)(Textbook of Pain.3ed,34 Labor pain),初
3、产妇的产痛程度6%轻度疼痛50%明显疼痛44%疼痛难忍,可达到“痛不欲生”的 地步(据卫生部的一项统计),如何正确看待分娩疼痛?分娩疼痛是“生理性”疼痛 分娩疼痛的益处:1.临产的信号 2.有助于医护人员判断产程进展状况,分娩疼痛对产妇及胎儿的不利影响,生理作用 对产妇 对胎儿 基础代谢率 氧需 氧合 过度通气 呼硷、脱水、低氧血症 氧合 HR BP 心血管失代偿 胎盘血流 血糖 血脂肪酸 酮体 酸中毒 胎儿酸中毒 CA ACTH 高血压危象、酸中毒 子宫收缩不良 胃泌素 恶心、呕吐 心理影响 焦虑、恐惧、不合作,缓解分娩疼痛的益处,硬膜外镇痛通过阻断伤害刺激的传入和交感神 经的传出,可减少儿
4、茶酚胺、-内啡肽、ACTH和皮质醇的释放,降低产妇的应激反应减少产妇不必要的耗氧量和能量消耗,防止母婴代谢性酸中毒的发生避免子宫胎盘的血流量减少,改善胎儿的氧合状态,国外开展分娩镇痛的现状,美国 85%产妇分娩镇痛,剖宫产率 10%-20%英国 1946年,分娩镇痛率32%1958年,66%1970年以后,98%剖宫产率为18.5%,Rates for epidural analgesia in labour and cesarean section rates Epidural rate(%)Cesarean section rate(%)Australia 10-35 10-20 Aust
5、ria 10-35 10-20 Denmark 30,国内现状,剖宫产率高 平均达50%,最高达80%已成为我国非常严重的“公共卫生问题”分娩镇痛率低 连续硬膜外的分娩镇痛率不足 1%,国内开展分娩镇痛的情况南方城市开展较早,如广州、上海、武汉市北方城市如青岛、西安、天津市等北京:空军总医院、304医院、中日友好医院、北京市妇产医院等北大医院,分娩镇痛的意义,分娩镇痛 医疗服务(人性化服务)产妇 减轻产痛,享受分娩得子的欢乐医院 提供了高层次医疗服务,提高市 场竞争力麻醉科 有利于学科发展,提高麻醉医 师的地位妇产科 增加病源,提高知名度 产生良好的社会效益及经济效益,分娩镇痛法,理想的分娩镇
6、痛必需具备的特征:对母婴影响小易于给药,起效快,作用可靠,满足整个产程镇痛的需要避免运动阻滞,不影响宫缩和产妇运动产妇清醒,可参与生产过程必要时可满足手术的需要,分娩镇痛法 镇痛有效率非药物性 精神安慰法 10%TENS 25%水下分娩 不确切 针刺镇痛 不确切药物性 吸入性镇痛(N2O)50%阿片类药物(杜冷丁)50%-60%会阴神经阻滞 局限椎管内阻滞 连续硬膜外、CSEA 95%,笑气(N2O)吸入法,全麻(只有麻醉医师才有资格使用!)应用方法:面罩吸入优点:1.使用简便 2.对胎儿抑制轻微,不影响宫缩及产程 3.血压稳定,不刺激呼吸道缺点:1.镇痛效果不确实,尤其在产痛剧烈时 2.30
7、-50秒的潜伏期 3.抑制咽喉反射,易误吸 4.污染空气,紫外线 氮氧毒性气体 5.骨髓抑制,椎管内阻滞镇痛法 是公认的镇痛效果最可靠,使用最广泛的分娩镇痛法。优点:1.镇痛效果好,尤其适合重度产痛者(初产妇)2.产妇清醒,可进食水,主动参与产程 3.几乎无运动阻滞,可下地行走 4.灵活满足产钳和剖宫产的麻醉需要 5.新药物罗哌卡因,新技术CSEA+PCEA,对产程和胎儿无影响缺点:1.技术含量高,需麻醉医师的操作 2.技术风险,3%的镇痛失败率 3.药物剂量和浓度选择不当,对运动阻滞、产 程及母婴产生不良影响,可行走的硬膜外镇痛(Walking Epidural Analgesia),选用感
8、觉运动阻滞分离特性明显的局麻药物 罗哌卡因单位时间内使用最少药量和最低的药物浓度局麻药与芬太尼的协同作用,可减少局麻药的用量PCEA可将局麻药用量减少25%65%将首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔(CSEA)将整个产程所需镇痛药量减少一半,CSEA CSEA 是硬膜外镇痛的有效替代方法,可用于分娩早期或晚期 优点:起效快,镇痛完善,无运动阻滞 蛛网膜下腔注射药物:芬太尼10-25g 舒芬太尼 5-10g 布比卡因1.25-2.5mg 罗哌卡因2-3mg,CSEA特点,腰穿针影响头痛发生率 22号 5.4-26%25号 1%针太细易折断,不易穿刺 针尖为笔尖式,损伤小,Whitacre 腰麻针可大
9、大降低头痛的发生,CSEA与 EA 在分娩镇痛中的比较,CSEA EA镇痛例数 1496例 1400例首次用药量 罗哌卡因3mg 罗哌卡因30mg起效时间 3-5分钟 10-20分钟镇痛平面 低于T8 低于T8 镇痛效果 佳 佳持续时间 30-40分钟 60-90分钟低血压 3.6%1%恶心呕吐 1.5%0.5%价格 800元 700元,CSEA在分娩镇痛中应用时 应注意的问题 穿刺技术:一定的失败率,1%左右产后头痛:(1)刺穿硬脊膜:0.3%(2)腰穿针尖形式及粗细(3)“金属屑”带入蛛网膜下腔3.低血压:发生率较硬膜外镇痛高 预防:静脉输液、左侧卧位4.价格:比硬膜外穿刺包贵100多元,
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