房室传导阻滞.ppt.ppt

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1、,护理查房,病史,蒋祖谟 男 90岁 入院2011-08-30主 诉：纳差、乏力一周既往史：高血压20年；脑梗塞个人史：吸烟-三十余年半包诊 断：二度方式传导阻滞（2：1）心功能二级 高血压三级（极高位）肺部感染 脑梗塞后遗症,病史,入院查体：T：36.5 P：40次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg精神萎靡，桶状胸，两下肺可及散在湿啰音，心界坐下扩大心电图：二度房室传导阻滞（2：1）心率：37次/分WBC 6.7109/L N 68.6%Hb 117/L心肌酶：CK 35U/L CK-MB 16U/L电解质：钾3.6mmol/L，钠 147mmol/L肾功能：BUN11.6mm

2、ol/L Cr 107umol/L胸部CT：两肺感染，左下肺明显；右下肺结节影；左胸腔少量积液,病史,患者因“纳差、乏力一周”入院。既往有“高血压”病史，有脑梗赛年，长期卧床！,入院后予以预防栓塞、营养心肌、提升心率、抗感染化痰等对症治疗,09月23日14：45患者突发意识不清，大动脉搏动不可触及，予以心肺苏后一度恢复自主心率，血压始终较低09月24日04：47监护示交界性逸搏心律，立即予以心肺复苏，HR、BP始终不升09：29监护示一条直线，血压测不出，瞳孔散大，对光反射消失，宣布临床死亡,家属拒绝起搏器治疗,房室传导阻滞压疮,房室传导阻滞,定义：房室传导阻滞是指窦房结发出的冲动，从心房传到

3、心室的过程中发生阻滞,分类,房室传导阻滞,病因,以各种原因的心肌炎症最常见，如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染。,迷走神经兴奋，常表现为短暂性房室传导阻滞,药物：如洋地黄和其他抗心律失常药物，多数停药后消失,各种器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病及心肌病,高血钾、尿毒症等,特发性的传导系统纤维化、退行性变等,外伤，心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织,房室传导阻滞,一度房室传导阻滞临床症状：一度房室传导阻滞患者常无症状。听诊时心尖部第一心音减弱，此是由于PR间期延长，心室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致。ECG：PR间期0.20秒，每个P波后，均有QRS波群.,房室传导阻滞,二度1型房室传导阻滞（

4、文氏现象）临床症状：可有心搏暂停感觉ECG：,房室传导阻滞,二度2型房室传导阻滞临床症状：常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在较短时间内发展为完全性房室传导阻滞 ECG：,房室传导阻滞,二度房室传导阻滞,房室传导阻滞,二度房室传导阻滞,房室传导阻滞,三度房室传导阻滞临床症状：如心室自主节律未及时建立则出现心室停搏。自主节律点较高如恰位于希氏束下方，心室率较快达4060次分，病人可能无症状。双束支病变者心室自主节律点甚低，心室率慢在40次分以下，可出现心功能不全和阿-斯综合征（Adams-Stokes,Syndrome）或猝死。心室率缓慢常引起收缩压升高和脉压增宽。ECG：P波与QRS波群

5、相互无关；心房速率比心室速率快，心房心律可能为窦性或起源于异位；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。,房室传导阻滞,三度房室传导阻滞,房室传导阻滞,治疗要点：,1、针对病因2、一度或二度1型方式传导阻滞心率不太慢者无需特殊治疗3、二度2型或三度如心率慢有明显血流动力学障碍，应予以起搏器治疗4、阿托品、异丙肾上腺素仅适用于心脏起搏条件的应急情况,房室传导阻滞,药物治疗（1）拟交感神经药物：预防或治疗房室传导阻滞引起的阿-斯综合征发作，宜用05mg异丙肾上腺素溶液连续静脉滴注，控制滴速使心室率维持在6070次min；过量不仅可明显增快房率而使房室阻滞加重，而且还能导致严重室性异位心律（2）阿托品

6、：适用于房室束分支以上的阻滞，尤其是迷走神经张力过高所致的阻滞（3）碱性药物：碳酸氢钠或乳酸钠有改善心肌细胞应激性、促进传导系统心肌细胞对拟交感神经药物反应的作用，尤其适用于高血钾或伴酸中毒时。,房室传导阻滞,人工心脏起搏治疗 心室率缓慢并影响血流动力状态的度房室传导阻滞，尤其是阻滞部位在房室束分支以下，并发生在急性心肌炎、急性心肌梗塞或心脏手术损伤时，均有用临时起搏治疗的指征。安装永久起搏前，或高度至度房室传导阻滞患者施行麻醉或外科手术时，临时起搏可保证麻醉或手术诱发心室停搏时患者的安全，并可预防心室颤动的发生。保持高度或度房室传导阻滞伴有心、脑供血不足症状、活动量受限或有过阿-斯综合征发作

7、者，均可考虑采用永久起搏治疗。,压疮,定义：是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。,压疮,病因,压疮,力学原因,压疮,压疮的分期与症状,1.淤血红润期（度压疮）,红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反应。此期皮肤的完整未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮的发展,压疮,2.炎性浸润期（度压疮）,损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。,压疮,3、浅度溃疡期,表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖溃疡形成,压疮,4

8、、坏死溃疡期,为压疮严重期，坏死组织真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可达骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者可发生脓毒败血症，造成全身感染，危及生命！,压疮,压疮的评估,高危患者 1、老年人 2、瘦弱及肥胖者 3、瘫痪和意识不清者 4、营养不良、贫血及糖尿病患者 5、水肿及发热病人 6、疼痛 7、因医疗护理措施限制不能活动者,压疮,好发部位 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。,压疮,1、仰 卧 位,压疮,2、侧 卧 位,压疮,3、俯 卧 位,压疮,4、坐位,压疮,危险因素评估Norton Scale：诺顿评估表Braden Sc

9、ale：Braden评估表Waterlow Scale：Waterlow评估表Anderson Scale：安德森评估表Jackson Scale：杰克逊评估表Cubbin Scale：卡宾评估表.,压疮,压疮,Braden 量表,最高23分，最低6分；1518分，轻度危险；1314分，中度危险；1012分，高度危险；9分以下，极度危险,压疮,Norton 量表,14分，则有发生压疮的危险,压疮,Waterlow 量表,压疮,量表的评估周期,无,压疮,压疮护理,减缓压力-应用各种减压方法及设备1、避免局部组织长期受压和摩擦每2h为病人翻身拍背1次，对于水肿、感觉麻木等危重病人需增加翻身次数。采

10、取侧倾30度方法预防压疮，当人体侧卧与床成30度时，有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动，能降低压疮发生的风险；避免损害皮肤角质层，防止病人身体滑动。2、电动防压疮气垫床 通过交替充放气方式，不断改变危重病人的受压点，缩短局部受压时间。3、防压疮凉液垫 使用凉液垫，利用垫内液体流动，减少局部压力，降低局部温度，减少耗氧。传统用于预防压疮的烤灯现已不主张使用，烤灯使局部皮温升高，增加压疮的易发性。,压疮,压疮重在预防 对能轻微活动的危重病人，每日应进行全范围关节运动，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮发生。指导有效深呼吸，增加身心舒适感；指导并协助双上肢主动旋转、屈曲、

11、伸展等活动；协助下肢被动活动髋、膝、踝关节作相关的屈、伸、转等被动活动，开始动作应缓慢放松，每次二十分钟。清洁护理 保持床单的清洁、平整、干燥，每日用温水清洗皮肤；禁用刺激性强的清洁剂。环境管理 病室每日通风，减少人员流动，地面、桌面用消毒液拭擦。饮食护理 营养不良使皮肤弹性降低，增加压疮发生的机率，延迟创面愈合及疾病的转归，免疫力降低等。要根据患者的具体情况调节膳食结构，加强营养支持,压疮,病情观察 严密观察病情变化并准确记录，每次换药时对伤口进行评估以制订和修改计划，提高护理质量。加强责任心 护士应加强责任心，提高对压疮危害性的认识，减少由于护理工作失误而造成压疮发生。有研究显示护理工作的

12、重点在于及时识别高危因素，准确预测危险性，以便采取相应的护理措施。心理护理 对病人同情、理解和关心，使其树立战胜疾病的信心；告知病人减少受压和摩擦，配合治疗及护理。加强护士的心理品质修养，注意心理护理中的“负反馈”现象。,压疮,淤血红润期处理措施：,1、此期应加强护理措施，护士应该尽力治疗压疮，使之不再继续发展。2、增加翻身的次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激。3、改善局部的血液循环，加强营养的摄取和增强机体的抵抗力。,压疮,炎性浸润期处理措施：,此期应该保护皮肤，避免感染。除加强上述的措施外，有水泡者应：小水泡：减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。大水泡：用无菌注射器抽出泡内液体（不 剪去表皮

13、）涂消毒液，无菌敷料包扎。,压疮,浅度溃疡期的处理措施：,1、尽量保持局部的清洁、干燥，以鹅颈灯距创面25厘米照射，1-2次/日，10-15分/次照射后以外科无菌换药法处理创面。2、还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于创面治疗。,压疮,坏死溃疡期的处理措施：,1、清洗创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。2、溃疡面有脓液者可用优琐溶液或利凡诺溶液清洁创面，再用无菌敷料包扎。3、溃疡面较深，引流不畅者，应用3%的过氧化氢冲洗，以抑制厌氧菌。,压疮,压疮相关进展,美国皮肤护理规程-参考？?,评估压疮危险因素评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化每2h翻身1次保持床头低于30度角降低身体与床和椅之间接

14、触表面的压力将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动保持皮肤清洁、光滑、干爽避免骨突出处受压,现代敷料的种类,透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水胶体敷料：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等亲水性纤维：如爱康肤银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等岛状敷料油纱敷料,新型伤口敷料及产品,伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。,期压疮的敷料选用,透明贴溃疡贴渗液吸收

15、贴皮肤保护膜,1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。,期压疮的敷料选用,1.未破的小水疱（直接小于5mm）2.大水疱（直接大于5mm）3.真皮层受损，渗液多的4.小溃疡,-期压疮的敷料选用,存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。,疑有感染的

16、伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口,不可分期压疮的敷料选用,有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。,坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味,伤口清创是基本的处理原则。,清创方法：1.外科清创2.机械清创3.自溶清创4.酶解清创5.蛆虫清创,1.没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创。,何时更换治疗方案？,创面加深或变大创面上渗液变多伤口在2-4周内没有明显改善迹象伤口出现感染迹象治疗方案执行有困难,更换治疗方案的选择：支持面体位变换的频率和姿势敷料种类营养抗感染治疗其他：高压氧、负压治疗、手术等。,当出现以下情况时应当更换治疗方案：,压疮伤口护理,内层敷料,清创胶,藻酸盐、美盐、湿纱布等,溃疡糊,溃疡粉,外层敷料,银离子敷料,溃疡贴、透明贴,泡沫敷料,溃疡贴、透明贴,