气管插管术及并发症.ppt

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1、气管插管术,含义 气管内插管（endotracheal intubation）是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。如把导管插入单侧主支气管即称支气管内插管（endobronchial intubation）。,应用（Application）全身麻醉 气道梗阻、呼吸困难的治疗 心肺脑复苏 大咯血急救 单侧肺功能测定 单侧肺冲洗治疗,气道的应用解剖一、颌面、口、齿二、鼻腔三、咽腔：鼻咽腔、口咽腔、喉咽腔。四、喉头 1喉头位置：喉头位于颈前部、喉咽部的前方，上与喉咽部相通，下与气管相通。位于成人上界正对第4、5颈椎体之前，下界平对第6颈椎体下缘；女性略高于男性。小儿比成人高，随年龄增长，

2、喉头位置逐渐下降。,喉头软骨甲状软骨环状软骨杓状软骨会厌软骨环杓关节 环甲膜 喉腔 声门,小儿喉头解剖特点喉头位置：比成人高 会厌：新生儿的会厌相对较宽、僵硬呈或形，成人者则扁平、有弹性。环状软骨：婴儿的环状软骨窄细，呈前高后低的倾斜位，是整个气道最狭窄的部位，从上向下看呈漏斗状。杓状软骨：在婴儿杓状软骨的声带突占声带全长的因骨性部分较多，声门相对较小。粘膜：小儿声门下的粘膜与其基底组织呈疏松连接，血管淋巴组织丰富，尤以婴幼儿为明显，因此比成人容易发生声门及声门下水肿并发症。,气管气管的长度：成人约cm，内腔横径.cm，小儿短细，新生儿只有cm长。自上门齿到隆突的长度：中等体型成人男性约为，女

3、性为cmcm，婴儿为cm。,第一节 插管前准备一、术前检查和评估 1.头颈活动度 寰枕关节及颈椎活动度:关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠。,颏甲距离 指下颌内侧面至甲状切迹的距离。正常34cm（两横指）以上，小于此距离可能窥喉困难。,2.口齿情况 张口度（mouth opening）牙齿情况 Mallampati 气道分级 1级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂。2级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被 舌根掩盖。3级：仅可见软腭。此级病人预示有 插管困难。,3.鼻腔、咽腔 鼻腔通畅情况 鼻损伤、鼻出血、咽部手术史 咽喉部炎性肿块、喉炎 4.气管(trachea)气管狭窄（外部受压、气管创伤、气管造口

4、、气管内肿瘤）,二、气管插管用具及准备1.气管导(tracheal tube)(1)制作材料及要求(2)型号 两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm。法制(F)标号，F号=导管外径(OD)3.14 两种标号间的换算：F号=ID号42(3)导管的选择 成人：男性8.09.0mm ID，女性7.08.0mm ID 气管狭窄者所需导管外径=X线气管狭窄处 内径 1.5mm,小儿：导管选择可参考表5-1，亦可参考下列公式：F=年龄18 或 ID=岁/4 4.5,小儿：导管选择可参考表5-1，亦可参考下列公式：F=年龄18 或 ID=岁/4 4.5,(4)插管深度：导管斜口插入声门后继续推进

5、3 5cm即可，使导管斜口位于气管中段（即相当于胸骨上切迹处）。成人女性：2022 cm，男性：2224cm。小儿插管深度（cm）=年龄/2 12,2.套囊(cuff)或塞布(1)作用防漏(2)套囊的分类及特点 低容高压套囊 高容低压套囊(3)塞布,(3)纤维光导支气管(喉)镜(fiberoptic bronchoscope)是由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管（喉）镜，简称喉镜。常用于气管内插管困难时引导气管插管。,4.其他插管用具 衔接管(Connector)导管芯(Stylet)插管钳(Forceps)牙垫(Bite block)喷雾器(sprayer),5.插管前准备 应妥善准备及

6、检查插管用具，包括：气管导管、套囊、喉镜、导管芯、牙垫、面罩、通气道、胶布、合适的吸引装置、氧气、呼吸机及生命体征监测仪等。,三、插管前麻醉1.全麻诱导：即用全麻药辅以肌松药快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于气管插管估计无困难的病人。2.局部麻醉：多用于困难插管、气道有部分梗阻或有反流误吸倾向的病人。(1)表面麻醉(2)喉上神经阻滞(3)气管内注药 3.局部麻醉及全身麻醉复合：用于无窒息危险的困难插管病人。,第二节 气管内插管分类（Classification）根据插管径路分为：经口气管插管 经鼻气管插管 根据插管时是否显露声门分为：明视插管法 盲探插管法,一、适应症（Indicat

7、ions）and 优点（Advantages）1.适应症：全身麻醉、呼吸机治疗、心肺复苏。2.优点：保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气。便于呼吸管理，保证通气。减少气道死腔量，增加有效肺泡通气量 头颈部手术可远距离控制麻醉和通气。便于控制呼吸动作，稳定手术野，利于精细的手术操作。,3.禁忌症：喉水肿、气道急性炎症绝对禁忌 胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者 相对禁忌,二、经口明视插管法 面罩给氧经口插管的头位喉镜置入导管插入气管,三、经鼻插管法 1.经鼻插管适应证 口内手术、有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉者 术后需较长时间机械通气者 困难插管病人,2.经鼻插管禁忌证 凝血功能障碍者 严重鼻内结

8、构紊乱者 颅底骨折者 有脑脊液漏者,3.经鼻插管分类经鼻明视插管：用于窥喉无困难者经鼻盲探插管：用于窥喉困难的病人,4.经鼻盲探插管的操作步骤 准备 经鼻盲探插入导管 盲探插管受阻时的纠正方法误入梨状窝 误入会厌谷 误入食管 误入咽后间隙,四、插管困难的插管方法 1.纤镜引导插管法 2.逆行引导管引导插管法 3.顺行引导管引导插管法五、更换气管导管,第三节 支气管内插管包括：病侧支气管堵塞引流，现已罕用 健侧（单侧）支气管插管：适用于身材矮小病例或儿童 双侧支气管插管：目前最常用,一、适应症（Indications），优点（Advantages）和缺点（Disadvantages）1.适应症：

9、大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人。支气管胸膜瘘、气管食管瘘等病人。外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术。,2.优点 可使健肺和病肺隔离通气，避免大量血液脓汁或分泌物淹灭或污染健侧肺。防止患侧支气管漏气。显著改进开胸手术的条件，便于手术操作。3.缺点 单肺通气易致动脉低氧血症。支气管内径较吸，明显增加通气阻力，应辅用肌松药。,二、单腔支气管插管1.注意事项(1)单肺通气可因肺内分流而致低氧血症。(2)所用导管较一般导管长(3236cm)，管径小 ID6.58.0），套囊长度不超过2cm，且紧靠导管斜口。(3)右支气管导管应凹向右后方，以免堵塞右肺上叶支气管。(4)支

10、气管导管不宜插入过深，且要适当固定。2.插管方法：类似气管内插管,三、双腔支气管插管优点：使左、右肺隔离，可独立地进行一侧或双侧肺通气及分别吸引两侧分泌物。Types：Carlens double-lumen endobronchial tubes White double-lumen endobronchial tubes Robertshaw double-lumen endobronchial tubes插管方式：基本类似气管内插管,第四节 拔管术（Extubation）1.拔管指征：自主呼吸恢复良好 咽喉反射恢复 意识基本恢复血氧饱和度95%以上。口腔颌面部手术、困难插管、有气道梗阻或

11、误吸危险的病人：、同上 意识完全清醒。,2.注意事项拔管前吸净导管内、口腔、咽喉部及套囊上方分泌物。双腔导管吸痰困难时应更换气管导管再吸痰。拔管前充分吸氧。呼气时拔管。有气管萎陷或不能张口的病人拔管前应留置细引流管。备插管用具及药品、吸引器等。拔管后继续观察一段时间。,第五节 气管、支气管内插管的并发症（Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation）,气管、支气管内插管的并发症（Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation）气管内插管即时并发症,气管内

12、插管即时并发症1.牙齿及口腔软组织损伤原因：喉镜使用不当 窥喉困难 病人有牙病或牙周疾病常见以下几种情况：喉镜置入不当 喉镜置入过猛过深 上提喉镜不当 鼻插管不当或操作过猛,猛,2.高血压和心律失常(hypertension and arrhythmia)原因：应激反应血浆儿茶酚胺浓度升高 预防：维持适当的麻醉深度、置喉镜前静注适量的芬太尼、利多卡、硝酸甘油或艾司洛尔、充分表面麻醉、充分供氧和避免CO2蓄积。3.导管误入食管 原因：气管内插管较困难、操作不当、操作不熟练。诊断：压迫胸壁导管口无气体喷出、或呼气时呼吸囊不膨胀、通气时胸廓听诊无呼吸音而胃内有“咕噜”声、呼气末CO2监测。,气管、支

13、气管内插管的并发症（Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation）气管内插管即时并发症留置气管内导管期间并发症,留置气管内导管期间并发症 1.导管梗阻 导管斜口与气管壁相贴 套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀 导管内附着干涸粘痰、血块等 导管扭折 预防：侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有 螺纹丝加强的导管、不使用套囊老化及质地太软的导管、管壁内有分泌物或血液时及时抽吸,2.导管脱出 原因：导管固定不牢或插入过浅、呛咳或长期用高容低压套囊间歇正压通气、俯卧位时呼吸管的重力作用 预防：导管插入气管内不要太浅、妥善固定导管、抑制呛咳3.导

14、管误入单侧主支气管 原因：气管导管置入太深 预防：导管斜口插入声门后仔细掌握推进的深度，使导管尖端正好位于隆突和声门之间。,4.呛咳(bucking)原因：麻醉过浅治疗：适当加深麻醉、给予足量的肌松药5.支气管痉挛(bronchospasm)原因：浅麻醉下进行气管内插管或手术操作及吸痰刺激、误吸胃酸 治疗：适当加深麻醉、停止手术或吸痰操作等、支气管冲洗 对症治疗：静注氨茶碱、激素或氯胺酮 气管内滴入利多卡因、2-受体激动剂雾化吸入、气管内滴入稀释的异丙肾上腺素,气管拔管时的并发症 1.喉痉挛（laryngospasm）浅麻醉下拔管偶可发生，亦可发生在拔管后 2.拔管后误吸胃内容物或异物堵塞 原

15、因：饱食或肠梗阻病人口腔颌面手术病人遗留在咽喉部的血块、组织或纱布条等拔管后舌后坠,气管拔管时的并发症 3.拔管后气管萎陷(Tracheal Collapse)原因：颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿压迫气管过久 注意：拔管前备气管切开包及气管插管用具于床旁，拔管时预置引导管,拔管后并发症 1.咽炎、喉炎（pharyngitis,laryngitis）原因：插管时咽喉部粘膜受损、琥珀胆碱的肌震颤、套囊压迫气管范围增宽或套囊压力过高症状：主要为咽喉痛，咽喉发紧，声音嘶哑。,拔管后并发症 2.喉水肿或声门下水肿(laryngeal edema,subglottic edema)：多发生于婴幼儿发生机理：婴幼

16、儿喉头粘膜下组织脆弱、疏松 导管过粗、插管动作粗暴、导管不洁或感染消毒液的化学刺激处理：镇静、面罩给氧、雾化吸入、激素等，严重时可行气管切开。预防：婴幼儿气管插管后常规用激素，使用聚氯乙烯或硅胶导管。,拔管后并发症 3.声带麻痹：偶见单侧声带麻痹。发生机制：不清，可能为套囊不规则膨胀压迫喉返神经分支于甲状软骨上。症状：声音嘶哑及说话困难 4.杓状软骨脱位 原因：直喉镜片置于入过深直达环状软骨后 上提喉镜所致。症状：拔管后声嘶或不能出声，持久不愈。治疗：及早行复位可治愈，顽固性脱位者需行 环杓关节成形术。,拔管后并发症 5.上颌窦炎症状：术后数天出现脸痛、鼻闷胀感、流脓性分泌物及发热。7-8天后

17、X线片即显示上颌窦影像模糊，有时有液面。治疗：敏感抗菌素，麻黄碱滴鼻 6.肺部感染(Pneumonia),拔管后并发症 7.气管狭窄原因：套囊压力过高、导管频繁移动与气管壁 摩擦、置管时间过久、细菌感染或持续 低血压等。治疗：轻者可行气管扩张术，严重者需做狭窄段气管切除成形术。预防：采用高容低压套囊，定时放松套囊以恢复局部粘膜血流。,喉罩的应用(Application of Laryngeal Mask Airway)概述:喉罩（Laryngeal Mask Airway，LMA）是一种独特的声门上通气装置，插入咽喉部罩在声门上方，套囊冲气后可封闭声门入口，可让病人自主呼吸或行正压控制呼吸。其

18、总的作用介于面罩和气管内插管之间。,1.喉罩的结构 通气罩（Airway mask）通气管（Airway tube）,LMA is currently available in seven sizes for neonates,infants,young children,older children,and small,normal,and large adults.,2.Method of use,2.Method of use,3.优点和适应证Advantages and indications 作为传统面罩的替代品，以消除面罩和操作者的手对手术的影响。在插管 较为困难的体位下（如侧卧位或俯卧位）建立紧急气道。用于面罩通气和气管内插管困难的病人建立通气道。可提供一个通道，以利于经纤支镜或引导管引导气管内插管或盲探插管。,4.缺点和禁忌证Disadvantages and contraindications 可引起误吸、喉痉挛和软组织损伤。需要头后仰，对颈椎病变的病人不利。肺顺应性下降或气道阻力增加的病人慎用。气管受压或气管软化的病人、咽喉肿瘤或脓肿者禁用。有反流或误吸危险的病人禁用。,