瑞芬太尼临床应用进展.ppt

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1、舒芬太尼、瑞芬太尼临床应用进展,向四川汶川大地震的死难者举哀向奋战在灾区一线的英雄致敬,药不到樟树不灵!人福药业造福人民！,舒芬太尼注射液是目前国内外用于人体的镇痛作用最强的阿片类镇痛药。瑞芬太尼注射液是作用最迅速、代谢最快的阿片类镇痛药。人福药业生产的舒芬太尼和瑞芬太尼给临床麻醉和术后镇痛带来了福音,一、舒芬太尼的药理特点,舒芬太尼(Sufentanil，Suf）是芬太尼（Fentanyl，Fen）N-4位取代的衍生物，其化学作用和药理作用于1976年首次报道。为强u阿片受体激动剂，对u受体亲合力比芬太尼强710倍，镇痛强度是芬太尼的510倍，是目前国内外用于人体的镇痛作用最强的阿片类镇痛药

2、。,舒芬太尼镇痛持续时间为芬太尼的2倍，对心血管机能的影响、脑循环和脑代谢的影响更小、因而具有更大的安全性，在手术麻醉和镇痛领域中，显示出更大的优势。,舒芬太尼极易透过血脑屏障，并能迅速在脑内达到有效药浓度，因此其起效时间比芬太尼短。血清中舒芬太尼半衰期为3573分钟。,舒芬太尼、芬太尼人体药代动力学参数,二、舒芬太尼临床应用,（一）舒芬太尼临床应用特点1.镇痛强度大（为芬太尼的5-10倍），临床应用更加安全；2.镇痛持续时间长（是芬太尼的2倍），但呼吸抑制持续时间更短更弱，术后苏醒更快；3.术后镇痛效果更理想，恶心、呕吐更少；4.给药方式灵活，可推注和持续滴注；可静脉给药，也可椎管内用药。,

3、（二）舒芬太尼临床应用 国外广泛应用于心胸外科、神经外科、腹部外科复杂大手术、普外手术、妇产科及门诊手术，作为麻醉镇痛、诱导、麻醉维持用药及手术镇痛。国内目前主要应用于心脏手术、一般手术的麻醉以及手术镇痛等。,（三）临床使用方法：麻醉诱导：推存使用剂量：0.252ug/kg麻醉维持：连续输注：0.21.5ug/kg/h 单次追加剂量：0.030.15ug/kg,三、心脏手术的应用,舒芬太尼是心脏手术的理想药物，可有效减少术后心肌缺血的发生率1、术前用药：术前30min，肌注吗啡和东莨 菪碱2、麻醉诱导：舒芬太尼：1.5ug/kg；咪达唑仑：0.050.1mg/kg；维库溴铵：0.1mg/kg,

4、3、麻醉维持:持续输注舒芬太尼2.03.0ug/kg/h。术中根据需要可单次追加舒芬太尼0.5ug/kg；舒芬太尼总量：麻醉诱导和麻醉维持的舒芬太尼总量为2.190.16ug/kg/h。,四、术后镇痛的应用,舒芬太尼为安全舒适的麻醉镇痛药,镇痛作用强于芬太尼，镇痛时间为芬太尼的两倍，呼吸抑制弱于芬太尼。,（一）硬膜外术后镇痛 舒芬太尼经硬膜外途径用于下腹部手术后镇痛，可迅速镇痛而且镇痛效果持久，临床应用价值高。,1、镇痛剂量：舒芬太尼50ug，用含有1:40万 肾上腺素的生理盐水配成10ml溶液，210min经硬膜外导管注药。2、镇痛起效时间：2.80.1min3、持续时间：4159.4min

5、4、镇痛效果：100%无痛率5、副作用：瘙痒、恶心、呕吐发生率仅6%；,（二）自控静脉镇痛 舒芬太尼用于术后静脉镇痛（PCIA），镇痛效果确切、安全可靠，但有一定的恶心呕吐发生率。1、配置方法:舒芬太尼0.1mg+氟哌利5mg+NSl00ml，2、背景剂量：0.5ml/h3、单次剂量：0.5ml4、锁定时间：5min。,（三）硬膜外间隙给药镇痛 腹部手术后，经硬膜外间隙导管输注舒芬太尼具有满意的镇痛效应，腰部置管镇痛强度与胸部置管几乎相同。方法：舒芬太尼与0.10.125%布比卡因联合以1020ug/h的速率持续滴注。,（四）用于晚期癌症疼痛镇痛 对于晚期癌症疼痛患者，经硬膜外间隙导管持续滴注

6、舒芬太尼是一种安全有效的镇痛方法。文献报道：滴注12293天，无合并症。,（五）分娩镇痛1、给药方式：硬膜外留管病人自控镇痛（PCA）2、置管方法：宫颈口开至3cm时，选择 L2-3椎 间隙行硬外穿刺，向头置管3cm，3、首量模式：0.15%罗哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼；5ml试验量，观察5min后追加510ml。4、PCA配伍：0.1%罗哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼,5、负荷量：无6、维持量：无7、PCA量：6ml8、锁定时间：15min（每小时限量24ml）9、停药时间：宫口开全时10、舒芬太尼总用量（ug）：15.77.6备注：留硬膜外导管，待胎儿娩出后会阴侧切伤口缝合时可以继

7、续硬膜外镇痛。（硬膜外舒芬太尼的总量不应超过50ug）,四、临床应用注意事项,1、有效血药浓度：0.53ng/ml血药浓度低于 0.2ng/ml时可以恢复自主呼吸2、应在手术结束前3045分钟停止输注3、在拔管前的45分钟内不应给药 短小手术（1小时）使用单次剂量即可 中长手术 使用连续输注和/或单次剂量,4、可发生典型的阿片样症状，在注射部位 偶有瘙痒和疼痛。5、极少数病人出现不同程度的肌僵现象。6、有一定的恶心、呕吐现象。7、使用剂量过大可发生苏醒延迟。8、可发生轻度的呼吸抑制作用。,瑞芬太尼（Remifentanil）是一种人工设计合成的新型超短效阿片类药物，具有典型的阿片样药理效应镇痛

8、、呼吸抑制、镇静、肌张力增强和心动过缓等。,具有阿片样作用，无阿片蓄积,芬太尼镇痛药的持续输入后半衰期比较,结论：瑞芬太尼体内无蓄积，持续输注后半衰期恒定（35分钟），与持续给药时间无关。,瑞芬太尼分子结构中设计性地引入了一个酯键，易被血浆和组织中非特异性酯酶水解，与肝肾功能无关，与输注时间亦无关。麻醉深度可根据手术的需要进行快速调整。,快速非特异性性酯酶代谢，与肝、肾功能无关,代谢作用与患者性别、年龄、体重无关,结论：瑞芬太尼具有起效迅速，作用时间短，消除迅速，连续输注无蓄积作用，停药后510分钟病人意识完全恢复等药理特点，被认为是第一个真正意义上的超短效阿片类药物，被誉为21世纪阿片类药物

9、。,瑞芬太尼是现代静脉麻醉药分子设计的典范，也是全凭静脉麻醉（TIVA）标志性药物之一。,一、在全凭静脉气管内插管 全身麻醉中的应用,瑞芬太尼、丙泊酚使静脉麻醉变得更加简单、安全、有效和舒适，已逐渐成为未来临床麻醉的主流。,瑞芬太尼与丙泊酚复合是麻醉“快通道”的理想选择，麻醉中间断静脉注射非去极化肌松药，可使病人获得充分的镇痛、良好的镇静和肌松作用。是目前较多麻醉医生喜欢采用的一种麻醉维持方法。,1、麻醉诱导 瑞芬太尼的最佳诱导剂量为0.40.8ug/kg，丙泊酚的诱导剂量为1.52.5mg/kg。诱导后，心率出现与瑞芬太尼剂量相关性下降，可呈心动过缓状态，MAP下降的幅度与瑞芬太尼、丙泊酚的

10、剂量相关性好。,2、气管插管 经临床观察，瑞芬太尼诱导剂量0.4ug0.6 ug/(kg.min)，气管插管时应激反应轻微，可使诱导后下降的心率和血压上升至或稍超过诱导前水平。,3、麻醉维持 以瑞芬太尼和丙泊酚静脉点滴或静脉麻醉靶控输注（TCI）进行麻醉维持，麻醉深度与药物相关性好，可控性强，生命体征平稳，心律失常发生率少，是瑞芬太尼、丙泊酚全凭静脉麻醉最大的特点。,（1）静脉连续输注维持以0.0008%瑞芬太尼+0.1%丙泊酚连续静脉滴注。滴注速度为：瑞芬太尼0.2ug0.3ug/(kg.min)，丙泊酚50 ug 150 ug/(kg.min)。,（2）靶控输注 瑞芬太尼靶控浓度：为4ng

11、 6ng/ml、丙泊酚浓度为3ug/ml。,4、麻醉知晓 瑞芬太尼有强烈和确切的镇痛作用，同时可产生一定镇静作用，丙泊酚镇静作用充分，可产生遗忘作用。,临床观察表明，采用瑞芬太尼、丙泊酚全凭静脉麻醉，不用安定、咪唑安定等长效镇静药，术中知晓发生率与经典的静脉麻醉方式相比无显著性差异。,5、麻醉苏醒 瑞芬太尼、丙泊酚全凭静脉麻醉病人在苏醒过程中耐受气管导管能力好，避免了全身麻醉苏醒期病人躁动（emergence egitation jemergence delirium EA）。,瑞芬太尼、丙泊酚的临床应用成功地摆脱了只有苯二氮卓类药物才能使病人产生遗忘作用的传统观念，使静脉麻醉的理念得到了进一

12、步的更新。,二、在特殊麻醉病人中临床应用,1、在危重病人麻醉中的应用 研究表明，瑞芬太尼诱导剂量低于0.4ug/kg，对循环的抑制作用与芬太尼基本相似，但能更好地预防气管插管心血管不良反应的发生。,麻醉维持中采用瑞芬太尼行TCI，可避免严重的低血压和心动过缓。,2、在老年和高龄病人麻醉中的应用,瑞芬太尼代谢不受肝、肾功能影响，很好地解决了这类病人麻醉性镇痛药的使用问题。瑞芬太尼、丙泊酚复合应用于老年病人大手术，具有麻醉诱导时高血压发生率低、术中血流动力学稳定、术毕清醒早、拔管时间短等优点。,3、在高血压、甲亢、冠心病等高血流动力病人麻醉中的应用,瑞芬太尼、丙泊酚全凭静脉气管内插管全身麻醉比其它

13、麻醉方式相对安全和可靠。,4、在控制性降压病人麻醉的应用中青年或老年患者采用瑞芬太尼控制降压，均可得到满意的降压效果，降压过程中无反射性心率增快，较适用于老年患者。,瑞芬太尼控制性降压过程中血压下降平稳，既获得了良好的全身麻醉效果，又有效地实施了控制性降压，可谓一举两得。,5、在心脏手术麻醉的应用瑞芬太尼作为心脏外科麻醉用药，血流动力稳定，血压变化最小，可有效减少丙泊酚或异氟烷用量，便于控制插管反应，药物作用消失快，术后恢复快，可实现早期拔管。,有研究表明，瑞芬太尼应用于心脏手术麻醉，围术期并发症少，缩短了住院时间，不增加病人医疗费用。,6、在小儿麻醉的应用 既往小儿麻醉多采用氯胺酮麻醉，给麻

14、醉管理带来诸多不便。,瑞芬太尼的应用使这一棘手问题迎刃而解,7、在短小手术、门诊腔镜检查中的应用 瑞芬太尼的应用使这类手术病人可如期苏醒，明显缩短了病人的麻醉苏醒时间。,8、在神经外科手术麻醉和术后要求病人快速苏醒麻醉的应用瑞芬太尼独特的优点，手术中病人苏醒后可较好地耐受气管导管，与麻醉、手术医生可进行良好的合作，这是其它麻醉性镇痛药难以做到的。,三、在疼痛治疗中的临床应用,瑞芬太尼应用于术后镇痛时具有镇痛效果确切，起效迅速等优点，有可能成为最好的术后镇痛药物之一。采用瑞芬太尼行术后镇痛时宜严密监测以防意外的发生，推荐剂量为0.1-0.2ug/（kg.min）。,1、在术后镇痛中的应用,2、在产妇分娩静脉自控镇痛中的应用瑞芬太尼行分娩镇痛期间必须进行生命体征监测，尤其必须对呼吸频率和PETCO2进行监测，预防可能发生的呼吸抑制、呼吸暂停和肌肉僵硬等并发症。瑞芬太尼的应用对于无痛分娩开辟了一条崭新的路径，也提供了一种新的选择。,