第十五章麻醉、手术期间病人的监测新.ppt

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1、第十五章 麻醉手术期间病人的监测,第一节 基本监测一.循环功能监测最常用:血压 脉搏和心电图1.血压监测直接法(有创性)间接法(无创性),(1)直接法(有创)优点:结果准确,连续显示瞬间血压变化缺点:动脉栓塞等并发症.常用穿刺部位:挠动脉,股动脉和肘动脉临床应用:出血多,手术时间长,血压易于急剧波动或危重病人手术的血压监测.,(2)间接法(无创)常用血压计:人工血压计和电子血压计优点:使用简便,省时省力,可随意调节.缺点:易受许多因素干扰,测压时间长2.脉搏监测 了解脉搏的频率,强弱和节律.3.心电图监测 监测各种心率失常和心肌缺血.,二 呼吸功能监测监测内容:呼吸频率,潮气量,每分通气量,气

2、 道压力及峰值压,吸呼比值,吸入氧浓度或分 量,脉搏氧饱和度(SPO2),PETCO2,血气分析 等.,1.脉搏氧饱和度(SPO2)以波形和数字形式显示,同时可显示脉率SPO2与PaO2相关性:SPO2:95 PaO2:80Hg SPO2:90 PaO2:57Hg低氧血症 应保证SPO2 95 反映组织氧合功能和循环功能的改变 肺通气功能障碍,组织缺氧,严重低血压,休克 SPO2 干扰因素:T,BP等.,2.PETCO2 监测 判断肺通气和肺血流无肺疾病时,PETCO2与PaCO2 基本相等 反映:代谢功能,循环功能,呼吸功能,通 气系统功能变化PETCO2正常值:4.76.0KP(3545H

3、g)PETCO2：通气不足、重复呼吸、无效腔增加PETCO2：过度通气、低温、肺栓塞、通气系统漏气,3.混合静脉氧饱和度（SvO2）,为全身灌注血管床的混合静脉氧饱和度的平均值，反应呼吸功能、氧合状态以及循环功能、氧耗反映机体静脉血管的氧供和氧需的平衡状态指从肺动脉或右心房取血测得的血氧饱和度正常值：70-75增高：氧利用低下、奢侈灌注降低：氧利用过度、灌注不足，如活动量增大、发热时,三 其他监测1.尿量监测 直接了解肾脏灌注，间接了解内脏器官灌注，用于心血管、颅脑、危重和长时间手术病人的监测 术中尿量成人0.5ml/kg/h,小儿0.8ml/kg/h2.体温监测 应用:全身降温、体外循环心内

4、直视手术、婴幼儿和老年人麻醉以及危重病人的麻醉时 监测部位:鼻咽部,鼓膜大脑温度 食管,直肠内脏温度麻醉药物、呼吸机、手术操作、术中输血输液体温,调控体温的方法:调节手术室温度在一个恒定范围,减少病人对环境温度过冷过热的应激;麻醉机呼吸回路上安装气体加湿加温器;使用输血输液加温器对输入液体进行加温;使用暖身设备对手术中暴露在术野之外的部分进行加温;在麻醉后恢复室使用辐射加温器照射.,四 ASA的基本监测标准(一)标准一 基本监测要求1.凡使用麻醉药物者均须由具有执照的麻醉医师进行监测,在用药的全过程中麻醉医师不能擅自离开病人.2.当病情发生变化时,麻醉医师必须守护在病人身旁并进行严密的监测和积

5、极的处理.3.如果监护仪受到干扰,允许暂时中断监测而更换其他监测设备继续监测病人.,(二)标准二 基本监测项目1.吸入氧分量(FIO2)2.脉搏氧饱和度(SPO2)3.呼气末二氧化碳分压(PETCO2)4.心电图(ECG)5.血压和脉搏(BP和P)6.体温(T),第二节 特殊监测,一 心功能监测中心静脉压(CVP)监测右心功能肺动脉楔压(PaWP)监测左心功能1.中心静脉压(CVP)监测CVP:上腔或下腔静脉即将进入右心房处的 压力或右心房压力,正常值512H2O.CVP反映右心室前负荷，与血容量、静脉张力、右心功能有关监测注意：导管尖端位置、测压零点、综合分析CVP，PLT50 109/L时

6、，严禁穿刺,穿刺置管途径,常用的有颈内静脉(最常用)锁骨下静脉有时也可选用贵要静脉、颈外静脉股静脉,解剖特征,颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,选择RIJV穿刺优于LIJV,a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管,前路法,定位：a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即 喉结/甲状软骨上缘水平）b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.5-1.0cm

7、。进针：针干与皮肤冠状面呈30-45，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV,后路法：,定位：SCM外侧缘中、下13交点作为进 针点（锁骨上缘23横指）进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。,中路法：,定位：a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘2-3横指 b.颈总动脉前外侧进针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。,颈内静脉中路,锁骨下静脉的解剖,腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3-4cm前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌-颈内静脉锁骨下静脉正位时最

8、高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5-1.0cm。,锁骨中外1/3下方约1厘米,锁骨胸骨端后上缘,2.肺毛细血管锲压(PCWP)监测漂浮导管:尖端带气囊经中心静脉置入右心房注气漂浮前进右心室肺动脉肺小动脉PCWP反映左室功能,正常值:515Hg PCWP肺充血(30Hg肺水肿)同时测右房压（RAP）、右室压(RVP)、肺动脉收缩压(PASP)、肺动脉舒张压(PADP)、心输出量(CO),3.心输出量(CO)监测,是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常静息时CO为4.0-6.5L/min，反应心泵功能，受心肌收缩性、前后负荷和心率影响热稀释法心输出量测

9、定是临床上最经典和标准的方法 4.经食管超声心动图监测（TEE）用于心脏麻醉监测，经食管置入至食管中段（距上门齿28-32cm），通过显示的超声心动图判断心脏功能。作用：能确定血流动力学状况、监测心肌缺血、评价心血管病理、心脏手术计划与手术效果等,二 血红蛋白（Hb）的监测正常值：男性:120160g/L 女性:110150g/L临床应用:判断失血情况,血液稀释程度,组织氧合功能,指导术中输血等,三 凝血功能监测,激活凝血时间（ACT）又称硅藻土激活凝血时间，是将惰性硅藻土加入血液内，以加速血液的凝固过程。用于体外循环监测肝素抗凝效果，及计算鱼精蛋白拮抗肝素的用量。正常人ACT值107s13s

10、，肝素化后，ACT 480s，可以心肺转流。,四 麻醉深度监测-无定论临床:血压,心率,呼吸幅度和节律,眼睛 体征,肌肉松弛程度监测仪器:最常用-脑双频指数(BIS)监测范围0到100,数值越小,麻醉深度越深BIS是一个无量纲的简单变量，范围从0100，100和0分别代表完全清醒状态和完全无脑电活动的状态，一般认为BIS值在6585时，患者处于睡眠状态；在4065时，处于全麻状态；40以下时，大脑皮层处于暴发性抑制状态。,五 神经肌肉传递功能监测了解手术期间骨骼肌松弛程度传统方法(经验):腹肌紧张度,抬头实验,握 手实验,睁眼实验和吸气负压实验等.临床应用神经刺激仪:常用刺激方式:四个成串刺激(TOF)TOF比率:25%满足手术需要 75%拔管指征ICP、血糖、出凝血功能、电解质、混合静脉血氧饱和度（SvO2）等,