第十四章 全身麻醉期间严重并发症的防治.ppt

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1、第十四章,全身麻醉期间严重并发症的防治,prevention and treatment severe complications during GA,局麻与全麻之间无明显差别全麻的三个期均可发生,2.麻醉并发症的发生率,概 述,1.全麻并发症涉及三个方面,病人的疾病状况(原发病、伴发病、继发病)麻醉医师素质及技术水平 麻醉药、器械、设备,induction-maintenance-recovery,麻醉中的严重并发症Critical Incidents Anesthesia,Latent factorsEvent triggersPreventivemeasuresIncidence of

2、events,Design flowMaintenance failure,Care and skill,ProblemCritical incident,Patient,Underlying disease,Preop.evaluation,Doctor,FatigueEnvironmental factors,Equipment,Checklist,责任心,第一节 呼吸道梗阻 airway obstruction,临床麻醉和复苏中最基本原则 保持呼吸道通畅,阻塞部位 上呼吸道、下呼吸道阻塞程度 完全性、部分性阻塞速度 急性、慢性,一、上呼吸道梗阻 upper airway obstruct

3、ion,常见原因,a.舌后坠,b.分泌物、脓痰、血液、异物,药物：镇痛、镇静、肌松病人：颈、舌、咽、扁桃体,c.喉水肿、喉痉挛 larynx spasm,药物过敏刺激 异物 炎症 浅麻醉手术,不全梗阻 痰鸣、胸腹部呼吸运动反常 呼吸困难伴鼾声 吸气性呼吸困难,2.临床特征,完全梗阻 鼻翼煽动、三凹征、无呼吸音 有强烈的呼吸动作，但无有效的通气,SpO2 进行性下降、紫绀,人工呼吸 挤压呼吸皮囊阻力大，气道压升高,缺氧、二氧化碳蓄积 呼吸、心搏骤停,3.处理方法,舌后坠 改善通气,清除分泌物侧头后仰,面罩给氧（三步法：头后仰-托下颌-张口）,气管插管,通气道（口咽或鼻咽）,头后仰-托下颌对舌、会

4、厌位置的影响,口咽通气道,鼻咽通气道,喉痉挛 面罩加压给氧 快效肌松剂+气管内插管 环甲膜穿刺,咽部异物 及时发现、及时清除,喉水肿 面罩给氧、糖皮质激素i.v.、雾化 急、重者 气管切开,二、下呼吸道梗阻 lower airway obstruction,1.常见原因,返流与误吸（regurgitation&aspiration）诱导/苏醒时、饱胃、高位肠梗阻,气管导管 扭曲、受压、过深、过浅、阻塞 设备 麻醉机运转失灵、脱落 疾病 哮喘、慢支炎、肿瘤,误吸的临床表现 a.急性呼吸道梗阻 b.Mendelson syndrome c.吸入性肺不张 d.吸入性肺炎,2.Mendelson sy

5、ndrome,误吸后（24h）出现哮喘样综合征，病人发绀、心动过速、支气管痉挛和呼吸困难。急性化学性肺炎,哮鸣音、啰音呼气性呼吸困难心动过速、心律失常胸片：不规则、边缘模糊的斑状阴影（24h）,严重程度：取决于吸入物的pH和容量；但以pH的意义更为重要。,死亡率70%,吸入物的 pH 2.5、25ml（0.4ml/kg）pH 3.5、50ml,3.处理方法,1）反流误吸,禁食禁饮 胃肠减压、促进胃排空、提高胃液pH：胃管、吸引(suction)、H2受体拮抗剂 减少分泌：抗胆碱类药 清醒气管插管、压迫环状软骨、高容低压套囊,预防措施,立即头低位、头偏向一侧 吸引反流物 解痉 氨茶碱0.25g+

6、10%GS 40ml i.v.抗生素 支气管内灌洗 0.9%NS+氢考0.1g 至洗出液pH接近0.9%NS的值,反流、误吸,紧急措施,2）医源性呼吸道梗阻,检查麻醉 设备、仪器、用具,及时发现、及时处理,禁食禁饮,3）支气管痉挛,原因,不良刺激 反流、误吸、出血、分泌物 插管刺激、损伤,缺O2、CO2蓄积,药物 硫喷妥钠、吗啡组胺释放,手术操作 会阴部、骨膜、肠系膜、胆囊,处理,排除诱因 停止操作刺激-受体兴奋剂间隙正压通气(intemitent positive pressure ventilation IPPV)调节麻醉深度、肌松药,全身麻醉期间严重并发症的防治之二,第十四章,第二节 呼

7、吸抑制 Hypoventilation,呼吸抑制通气不足,一、原因,中枢性呼吸抑制,麻醉药、麻醉性镇痛药 过度通气致CO2排出过多 过度膨肺,肌松药及残余肌松作用 低血钾症（利尿、碱中毒）高位硬膜外阻滞,2、外周性呼吸抑制呼吸肌麻痹,PaO2、PetCO2、SpO2,二、临床表现,呼吸频率、VT,阻滞平面过宽、高,辅助呼吸,三、处理,1.立即建立有效的人工通气,呼吸频率慢、VT不足者 适当补偿通气量 与自主呼吸同步 辅助用力15cmH2O 面罩给氧：氧流量 5L/min，FiO2 40%,3.控制呼吸无自主呼吸者,成人 1015次/min小儿 2030次/min婴儿 3040次/min,呼吸频

8、率,VT 812 ml/kg压力 715 cmH2O呼气时完全放松皮囊吸呼比 1:1.5、1:2.0,吸空气 SpO2 90%,PaO2 60mmHg吸纯氧 PaO2 90mmHg,四、低氧血症 Hypoxemia,临床表现 呼吸急促、躁动不安 紫绀 心动过速、心律紊乱 血压升高、血压下降,1.定义,3.原因 肺通气障碍（呼吸道梗阻）肺交换功能障碍（肺不张、肺水肿）弥散性缺氧（N2O）循环功能障碍（心衰、休克）麻醉药、肌松药的残余作用,对呼吸循环的影响较大 许多麻醉意外或事故都直接或间接与之有关,4.缺O2、CO2蓄积临床特征,与缺O2同时存在 紫绀明显,CO2蓄积早期,面色潮红血压、心率呼吸

9、加快、深大肌张力,如果CO2迅速排出 血压可突降，呼吸暂停,严重缺O2、CO2蓄积 呼吸不规则、血压下降、心率减慢、心律失常 呼吸、心跳骤停,低氧血症的程度分级,重在预防及时处理,2）处理,3.缺O2、CO2蓄积,一、低血压 Hypotension,第三节 循环系统并发症,血压降低幅度超过麻醉前20%或血压降低达80mmHg,表现 代谢性酸中毒 metabolic acidosis 少尿,1）麻醉因素,2.原因,麻醉过深：心肌抑制与血管扩张过度通气低CO2血症低血容量与低钾血症低O2酸中毒低体温,手术操作 神经反射（副交感神经分布丰富区）压迫心脏、大血,2）手术因素,失血过多,3）病人因素,容

10、量：术前、术中不足肾上腺皮质功能衰竭严重低血糖心血管疾病嗜铬细胞瘤切除后,麻醉 麻醉药、辅助药的选择、减浅麻醉 补充容量、收缩血管 手术 减轻或避免反射刺激（加深麻醉）,3.防治,1）对因治疗,控制病情特殊情况,心梗（6月后择期手术）心衰（控制2周后择期手术房颤心室率（维持80120bpm）AVB、严重心动过缓（起搏器）血糖（正常）,长期使用皮质激素者 术前、术中激素用量加大,血压升高超过麻醉前的20%或血压升高达160/95mmHg以上；,第三节 循环系统并发症,二、高血压 Hypertension,血压过高血压升高超过麻醉前30mmHg,原因2.处理,自学,第四节 心肌缺血,1.基础,心肌

11、需氧量 取决于HR、SBP、LV容量、室壁厚度、心肌收缩力。,影响心肌耗氧量的主要因素 HR、心肌收缩力、心室内压力,心肌对能量要求高 不能耐受较长时间缺氧,2.原因,1）麻醉期间心肌耗氧与供氧障碍的原因,耗氧增加 HR 加快、心律失常、寒战,紧张、疼痛、寒战、浅麻醉 BP 过高、快速心律失常,供氧障碍,贫血、容量不足、BP过低、心脏：冠脉、传导系统、心肌收缩功能障碍 肺部疾患 低氧血症 麻醉药物抑制循环系统,防治原则 耗氧与供氧平衡自学,体温升高或降低,体温是5大生命体征之一 表层体温与深部体温,第五节,一、概述,直肠温度 36.9 37.9 口腔 36.7 37.7 腋窝 36.0 37.

12、4,鼻咽 直肠 23 食管 直肠 0.3,传入温度感觉 中枢调节 传出反应,二、体温的生理调节,皮肤,深部组织,脊髓,大脑（非下丘脑部位）,下丘脑前部,出汗,血管扩张,血管收缩,非寒战性生热,寒战,下丘脑后部,热反应阈37,冷反应阈36.5,38,34.5,产热,细胞代谢 外界热量,散热,辐射 60%皮肤传导 3%接触对流 12%空气蒸发 25%水、湿度、室温,产热与散热动态平衡,术中输入大量冷的液体,手术暴露、冷溶液冲洗腹腔、胸腔,全麻药抑制体温中枢，肌松药使产热减少,1.常见诱因,室温 21，室内通风（正常为2426，相对湿度40%50%）,三、低体温 深部温度 36。,2.低体温的影响,

13、使麻醉药、麻醉辅助药的作用时间延长,吸入麻醉药的MAC降低药物的代谢时间延长,凝血紊乱PT、APTT延长 凝血物质活性降低，血小板滞留肝脏,组织供氧-耗氧平衡紊乱 血粘度增加、氧离曲线左移 寒战,处理 监测、保温、加温（手术室、体表、液体、血液）,四、体温升高,低热 37.5 38C（口温）高热 38 41C超高热 41C,1.诱发原因,室温28 C，湿度过大 手术单覆盖过严过厚，妨碍散热 颅脑下丘脑附近手术操作 阿托品用量过大抑制出汗 输血、输液反应 钠石灰产热经呼吸道升温,2.体温升高对机体的影响,耗氧增加 体温每增高1，基础代谢率增加10%内环境紊乱 代谢性酸中毒、高血钾、高血糖 T 4

14、0常致惊厥,3.预防,手术室温26 C中心温度监测降温措施：冰袋（蓝冰）、酒精,第六节 术中知晓与苏醒延迟,一、概念,1.术中知晓（awareness）病人在术后能回忆起术中所发生的一切事情，并能告知有无疼痛感觉。,2.苏醒延迟 停止手术后30min（或停药后 6090min）呼唤病人仍不能睁眼、握手，对痛觉刺激无明显反应。,3.术中知晓预防,为什么选择脑干听觉诱发电位？,听觉全麻过程最后失去 苏醒过程最早恢复,麻醉深度监测与调节,二、苏醒延迟的原因,术前用药 吸入麻醉药复合使用麻醉性镇痛药（大剂量芬太尼）肌松药剂量过大,1.麻醉药影响,2.呼吸抑制,（1）低CO2血症,3.苏醒延迟的原因,长

15、期过度通气，体内CO2排出过多，由于CSF中的H+浓度降低，使呼吸中枢的兴奋性支持减少；脑干网状上行活化系统传入大脑皮质的冲动减少，大脑皮质的兴奋性降低。,（2）高CO2血症,麻醉期间出现高CO2血症，不论麻醉前肺功能如何，都与术中呼吸管理不善有关,术中自主呼吸时辅助不当可发生高CO2血症,全麻时缺O2与高CO2血症可单独发生：供O2、CO2吸收系统障碍,PaCO2 90120mmHg呼吸停止抽搐、昏迷、脑水肿、EEG平坦,CO2 麻醉,（3）水、电解质、酸碱平衡紊乱,（4）贫血、低胶体渗透压,3.手术并发症（术中长时间低血压、栓塞）4.病人情况（年龄、伴发症）,（5）手术损伤（气胸、脑干损伤

16、）,4.苏醒延迟的治疗原则,1）查找原因2）综合分析3）处理恰当,第七节 咳嗽、术后呕吐、肺部感染,一、咳嗽,1.原因,巴比妥类药物诱发 冷刺激（感冒、吸入麻醉药）异物、分泌物刺激 误吸 操作失误（胃管进入气道气胸）,2.不良影响,1）术中 影响手术操作，损伤气道粘膜2）术后 伤口疼痛加重、出血、伤口裂开 颅内压增高 血压增高,处理 加深麻醉、肌松适当 对症治疗（止咳祛痰、抗生素、润喉、雾化）,一、咳嗽,二、术后呕吐 PONV,全身麻醉常见的并发症。,1.诱因,1）麻醉药、抗厌氧菌药（甲硝唑）2）手术种类 胃肠手术3）病人情况 术前饱胃、高位肠梗阻 疼痛、焦虑（胃排空）4）异物刺激口咽部 气管

17、导管、炎症,2.不良影响,1）加重伤口痛、伤口裂开、出血2）呕吐误吸或窒息3）水、电解质及酸碱失衡4)恢复质量下降,二、术后呕吐,3.处理,促进胃排空，放置胃管，止吐药,1）饱胃、幽门梗阻,二、术后呕吐,2）胃肠手术 胃肠减压，止吐药,3）苏醒完全,第八节 恶 性 高 热,Malignant Hyperthermia,MH,MH是一种常染色体遗传性药物性肌病，是指某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩,并发体温急剧升高以及进行性循环衰竭的一组高死亡率临床综合症。,多见于琥珀胆碱或氟烷麻醉发生率1：5000200000白种人较黑种人发病率高男性、儿童和青年多发早期病死率80%,一、流行病学,二、恶性高

18、热易感者 MH Susceptibility,1.基因,可能是通过2-3个基因，或等位基因显性或隐性遗传，显性遗传为主。,MH病人和家族成员 先天性肌病：肌营养不良、肌病、眼睑下垂、斜视、疝、隐睾 先天性骨骼肌畸形:脊柱侧弯,2.神经肌肉和骨骼肌疾病,肌肉抽搐症、自发性关节脱位血浆肌酸磷酸激酶(CPK-BB)同功酶增高肌红蛋白尿,三、诱因,容易激发恶性高热的麻醉药 氟烷、琥珀胆碱、甲氧氟烷、安氟醚、氯丙嗪、利多卡因、布比卡因等2.运动、感染、激怒 高热、肌红蛋白尿,巴比妥类苯二氮卓类依托咪酯异丙酚氧化亚氮,3.MH的安全用药,非去极化肌松药抗胆碱酯酶药抗胆碱能药,硝普钠硝酸甘油,病史,四、临床

19、表现,术前体温正常激发恶性高热的用药史,全身肌肉强烈收缩：面颌部上肢屈曲挛缩 下肢僵硬挺直，角弓反张 肌松药不能使强直减轻，加大用量反而加 重肌强直（琥珀胆碱）,2.表现,体温急剧升高（数分钟1C）46C皮肤斑状潮红发热发绀（血色变暗）血压升高、心动过速、心律失常（快速性）呼吸深快、钠石灰过热、Paw高,急性循环衰竭 血压、心率、心律、心衰。血气 PaCO2 明显增高（80mmHg）酸中毒：pH及HCO3-降低电解质 初期高钾、高钙,CPK 极度升高，肌红蛋白尿 溶血、DIC 血小板减少 离体肌肉碎片放入氟烷、琥珀胆碱、氯化钾液中呈收缩反应,被动,3.机制,肌细胞膜钙通透性异常，肌细胞钙内稳态

20、失衡,麻醉药肌质钙突增肌挛缩肌纤膜缺陷 产热 糖原酵解乳酸、CO2细胞损害 高钾血症 代酸肾功能衰竭 心律失常、心室纤颤,五、治疗,立即停止麻醉、手术，过度通气 迅速降温T 38C为止 补液冷晶体15002500ml 冰盐水15ml/kg灌洗3次，间隔15min/次（深部、体表降温）,NaHCO3 24mmol/kg 50%GS 50ml+胰岛素10u i.v.,3.纠酸、高钾,4.丹曲林（Dantrolene）立即使用,2448h后，1mg/kg/次/6h i.v.1mg/kg/次/6h p.o.,直至肌肉强烈收缩消失，高热下降为止,2mg/kg i.v.510min重复1次，总量10mg/

21、kg,直接作用于骨骼肌，抑制肌质网释放钙，使骨骼肌的兴奋-收缩脱偶联，但不影响对钙离子的再摄取。从而肌肉松弛。,丹曲林作用机制,5.利尿、防止肌红蛋白尿 呋塞米1mg/kg,尿量2ml/(kg.h)6.皮质激素 缓解肌强直和降低体温作用,咬肌痉挛 1%的儿童使用琥珀胆碱后咬肌痉挛。肌组织活检有50%易发生MH。过敏反应,吴 珏 教授,尚德延 教授,谢 荣 教授,风险,Barcelona奥运村的游艇港,避风港,2.影响肌松药恢复的其他因素,3.舌后坠的原因、表现及处理,4.呼吸抑制与低氧血症的常见原因,5.全麻苏醒延迟的可能原因,6.手术后呕吐的原因,思考题,困难气道的评估与处理措施,7.气管导管拔管指针,