PCOS最新诊疗.ppt

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1、多囊卵巢综合征（PCOS)最新诊断标准与治疗,PCOS最新诊断标准与治疗,PCOS疾病概述PCOS的流行病学PCOS的病因PCOS的诊断标准中国最新诊断标准鹿特丹标准雄激素过多协会标准PCOS的临床表现近期症状远期危害PCOS的治疗,PCOS最新诊断标准与治疗,PCOS疾病概述PCOS的流行病学PCOS的病因PCOS的诊断标准中国最新诊断标准鹿特丹标准雄激素过多协会标准PCOS的临床表现近期症状远期危害PCOS的治疗,流行病学,占生育年龄妇女510占无排卵性不孕3060，有报道达75国内局部地区小规模流行病学调查，育龄妇女患病率分别为6.467.2我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究,PCOS

2、是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病,PCOS病因,以性腺轴失调为主全身性神经内分泌代谢网络失调异质性综合征相关因素：基因、环境、生活方式、情绪等,PCOS病因,遗传因素:候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等（以上众多基因均处于研究阶段，尚未确认与PCOS有肯定关系的基因）环境因素:宫内高雄激素、抗癫癎药物、地域、营养和生活方式等,病因复杂，确切病因仍不清,PCOS最新诊断标准与治疗,PCOS疾病概述PCOS的流行病学PCOS的病因PCOS的诊断标准中国最新诊断标准鹿特丹标准雄激素过多协会标准PCOS的临床表现近期症状远期危害PCOS的治疗,中国PCOS的最新诊断

3、标准中华人民共和国卫生部 2011-07-01发布2011-12-01实施,疑似PCOS月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。另外，再符合下列2项中的一项：高雄激素的临床表现或高雄激素血症超声表现为PCO确诊PCOS具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。排除疾病迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常、高催乳素血症。,鹿特丹诊断标准,稀发排卵或无排卵高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡12个，和/或

4、卵巢体积10ml,上述3条中符合2条，并排除如为高雄，需排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等如为稀发排卵或无排卵，需其他引起排卵障碍的疾病：高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异常,欧洲胚胎与生殖协会/美国生殖协会 2003,稀发排卵或无排卵,闭经：停经时间超过3个以往月经周期或月经周期6个月月经稀发：35天及每年3个月不排卵者(WHO类无排卵)月经规律不能作为判断有排卵的证据,高雄激素的临床表现-痤疮、多毛,痤疮：复发性痤疮常位于额、双颊、鼻及下颌等部位多毛：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发,雄激素水平升高的生化

5、指标,总睾酮：高于实验室参考正常值游离睾酮指数(FAI)：高于实验室参考正常值FAI=总睾酮/SHBG浓度100游离睾酮：高于实验室参考正常值,有关雄激素水平升高的检测,目前，国内检测的多为总睾酮（T），而非游离睾酮。总睾酮 游离睾酮T水平不是诊断PCOS及评估疗效的绝对指标高雄体征的变化更重要,PCO诊断标准,阴道超声较准确早卵泡期(月经规律者)或无优势卵泡时超声检查卵巢体积计算：0.5长宽厚（ml）卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡直径10mm：横径与纵径的平均数一侧或双侧卵巢中直径29mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml,2006雄激素过多协会标准（Androgen Excess

6、Society）,符合下列三条标准雄激素过多症（临床上的体征或生化检查）排卵障碍（稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢）排除其它雄激素过多的相关疾病 PCOS主要是雄激素过多的一种疾病,青春期PCOS的诊断,青春期PCOS是需要治疗的，但目前青春期PCOS尚无成熟的诊断方法初潮后23年未建立规律周期不能诊断PCOS，而可以针对患者的需求进行相应的治疗多数青春期PCOS可用孕激素调整月经周期高雄激素症状者可以使用达英-35降雄激素肥胖者可以使用二甲双胍等,青春期PCOS：不急于诊断，但要积极治疗,高雄激素是PCOS的一个重要表现,中国PCOS的最新诊断标准月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。

7、另外，再符合下列2项中的一项：高雄激素的临床表现或高雄激素血症超声表现为PCO,鹿特丹诊断标准稀发排卵或无排卵高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml上述3条中符合2条，并排除相关疾病,雄激素过多协会标准,符合下列三条标准雄激素过多症（临床上的体征或生化检查）排卵障碍（稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢）排除其它雄激素过多的相关疾病 PCOS主要是雄激素过多的一种疾病,PCOS最新诊断标准与治疗,PCOS疾病概述PCOS的流行病学PCOS的病因PCOS的诊断标准中国最新诊断标准鹿特丹标准雄激素过多协会标准PCOS的临床表现

8、近期症状远期危害PCOS的治疗,PCOS近期困扰,无排卵、稀排卵高雄激素体征：肥胖、高胰岛素血症,PCOS临床表现高度异质性,容易漏诊,PCOS的远期影响,2型糖尿病高血脂症、高血压冠心病、心肌梗死妊娠期糖尿病、妊高征一些恶性病变，如子宫内膜癌,注意：PCOS的诊断只是手段，最终目的是为了让患者了解病情，重视远期的影响，如代谢综合症和肥胖等,PCOS远期危害,PCOS 患者2型糖尿病发生的风险增加一些前瞻性和回顾性研究表明，与正常人群相比，PCOS患者的糖尿病风险增加210倍最近的研究表明，约40的PCOS患者伴有糖耐量异常,许多研究证实PCOS患者心血管 疾病风险增加 一项以45岁的PCOS

9、患者为研究对象的研究结果表明，PCOS患者亚 临 床动脉粥样硬化的发生率(7.2%)显著高于同龄的正常女性(0.7%),血脂异常在PCOS患者中非常常见，约70的患者伴有血脂升高 与其它胰岛素抵抗状态相比，PCOS患者LDL呈现不成比例的异常升高,在40岁以下的内膜癌的患者中，大约1925患有PCOS 患PCOS的女孩，以后发生内膜癌的可能性是正常月经同龄女孩的4倍,PCOS远期危害的发生机制,LH升高FSH降低或正常,胰岛素水平升高,卵巢产生的雄激素过多稀发排卵,以下风险增加：2型糖尿病心脏疾病胆固醇异常高血压,血清雄激素水平升高雌激素水平正常或偏低血清孕激素水平降低,以下风险增加：多毛症内

10、膜增生或癌变不孕异常子宫出血,HIRSUTISM AND POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME，American Society for Reproductive Medicine.,PCOS特点小结,异质性：临床表现、实验室检查和辅助检查差异很大不能治愈、进行性发展：可以伴有代谢综合症；糖代谢异常导致糖尿病；脂代谢异常导致心血管疾病；长期单一的雌激素刺激导致子宫内膜癌等可控制：需长期用药控制，控制好则与正常人无异,PCOS最新诊断标准与治疗,PCOS疾病概述PCOS的流行病学PCOS的病因PCOS的诊断标准中国最新诊断标准鹿特丹标准雄激素过多协会标准PCOS的临床表现近期症

11、状远期危害PCOS的治疗,PCOS的治疗原则,PCOS病因未明，难根治，应采取规范化和个体化的对症治疗；PCOS患者不同年龄和治疗需求不同，临床处理依据：患者主诉治疗需求代谢改变,PCOS的治疗,调整生活方式缓解高雄激素症状调整月经周期，预防子宫内膜增生促进生育提高胰岛素敏感性,PCOS的治疗,调整生活方式缓解高雄激素症状调整月经周期，预防子宫内膜增生促进生育提高胰岛素敏感性,生活方式的调整,控制饮食运动改变生活方式、戒烟、戒酒通过行为方式调整，减轻体重至正常范围以改善胰岛素抵抗，体重降低至正常范围可以阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征肥胖患者降

12、低体重5或更多，能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗,PCOS的治疗,调整生活方式缓解高雄激素症状调整月经周期，预防子宫内膜增生促进生育提高胰岛素敏感性,缓解高雄激素症状,口服避孕药（达英-35）地塞米松安体舒通,口服避孕药（OC）,适应证：高雄激素血症或高雄激素临床表现种类：各种短效口服避孕药，达英-35为首选优点：纠正高雄激素血症，改善高雄激素的临床表现有效避孕，建立规律的月经，预防子宫内膜癌的发生注意事项:PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意服药前排除口服避孕药的禁忌症,HO,OH,C

13、CH,Ethinylestradiol.EE 乙炔雌二醇 0.035mg,+,O,CL,CH2,CH3,CH3,C=O,CH3,O-C-CH3,O,Cyproterone acetate 醋酸环丙孕酮CPA（2mg）,CH3,达英-35,达英-35的多环节抗雄作用,改善高雄激素血症/体征,建立规律月经,提高促排卵的效果,Falsetti L,Gambera A,Tisi G.Efficacy of the combination ethinyl oestradiol and cyproterone acetate on endocrine,clinical and ultrasonograph

14、ic profile in polycystic ovarian syndrome.Human Reproduction,2001,16(1):36-42.,CPA是目前抗雄活性最强的孕激素,Muhn P.et al.Drospirenone:a novel progestogen with antimineralocorticoid and antiandrogenic activity.Contraception 1995;51:99-110 Stlzer W.et al.Tierexperimentelle Charakterisierung des Gestagens Dienoges

15、t(STS 557).II.Antigonadotrope,gestagene,estrogene und antiandrogene Wirkungen.III Jenaer Symposium zur hormonalen Kontrazeption,1985,达英-35改善PCOS患者内分泌指标,达英-35显著改善痤疮,Aydinlik S.et al.Clin Trials J 1990;27:392-402,达英-35显著降低多毛评分,Prelevic G M,Puzigaca Z,Balint-Peric LA.Ann New York Acad Sci 1993;687:255-

16、262,达英-35提高PCOS患者促排卵的疗效,张以文等，中华妇产科杂志1999,达英-35和糖代谢,临床试验证实对糖代谢的积极作用(n=140)胰岛素样生长因子1（IGF-I）在治疗12个周期时显著降低:在60个周期时降低 42%胰岛素样生长因子结合蛋白（IGFBP-1）在治疗12个周期时显著提高：在60个周期时升高199%胰岛素浓度和空腹血糖：胰岛素比率在治疗期间不会发生显著变化在治疗结束后6个月(60个周期)，PCOS的内分泌指标，临床和超声波表现又回复治疗前状态,Falsetti L.et al.Efficacy of the combination ethinyl estradiol

17、 and cyproterone acetate on endocrine,clinical and ultrasonographic profile in polycystic ovarian syndrome.Human Reproduction 2001;16(1):36-42.,PCOS患者中，胰岛素样生长因子-1的降低，可促使高雄激素的降低，从而改善高雄 的相关症状 胰岛素样生长因子结合蛋白的升高，可使结合的IGF-1增多，降低有活性的IGF-1的比 例，从而也可降低雄激素水平。,达英-35和脂代谢,临床试验证实对脂代谢的积极作用(n=72)通过产生抗动脉粥样硬化的脂质载脂蛋白而纠正

18、高雄激素血症代谢过程36个周期治疗后与健康对照组比较,高密度脂蛋白有显著升高，低密度脂蛋白显著降低，高密度脂蛋白/低密度脂蛋白的比率也有明显升高(n=40)甘油三脂和总胆固醇的增加并未达到病理范围，与心血管疾病的发生发展相关性很低,Falsetti L.et al.Effects of long-term administration of an oral contraceptive containing ethinylestradiol and cypro-terone acetate on lipid metabolism in women with PCOS.Acta Obstet Gy

19、necol Scand 1995;74:56-60.,PCOS的治疗,调整生活方式缓解高雄激素症状调整月经周期，预防子宫内膜增生促进生育提高胰岛素敏感性,调整月经,周期性孕激素治疗低剂量短效口服避孕药雌孕激素周期序贯治疗,PCOS的治疗,调整生活方式缓解高雄激素症状调整月经周期，预防子宫内膜增生促进生育提高胰岛素敏感性,促排卵治疗,一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,促排卵治疗,一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,一线促排卵治疗克罗米芬用法,从自然月经或撤退（黄体酮20mg/Qd，肌注 3天）出血的第5天开始，50mg/日，共5天，如无排

20、卵则每周期增加50mg/日直至150mg/日有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低可适当增加剂量服用克罗米芬周期应测试和记录基础体温，以判断疗效。如果基础体温未上升，可在停服药7-10天行经阴道超声检查，如果卵巢内具有近成熟卵泡，可选择肌肉注射HCG，诱发排卵,促排卵治疗,一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,促性腺激素 腹腔镜下卵巢打孔（LOD）,促性腺激素治疗,种类：人绝经期促性腺激素（hMG）、纯FSH药物，高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（r-FSH），r-FSH中几乎不含LH量，特别适用于PCOS患者适应证：耐克罗米芬的无排

21、卵不育患者，已除外其他不育原因；具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，并具有治疗OHSS和减胎技术的医院禁忌证：血FSH水平升高，提示卵巢性无排卵；无监测卵泡发育和排卵的技术条件用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案,腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）,适应证：CC抵抗因其它疾病需腹腔镜检查盆腔随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测选择BMI10miu/ml，游离睾酮高者作为治疗对象促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，血清LH浓度下降，LH及睾酮水平下降增加妊娠机会并可能降低流产的危险,促排卵治疗,一线促排卵治疗二线促排卵

22、治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,适应证：以上方法促排卵失败的患者机制：通过GnRHa降调节垂体，抑制内源性FSH和LH分泌，降低高LH水平的不良作用，改进卵巢对HMG或FSH的反应可能出现的问题及解决方法：获得的卵子数多，质量不佳，成功率低OHSS发生率高取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎，冷冻保存后在下个自然周期移植未成熟卵母细胞的体外成熟（IVM，In vitro maturation）,促排卵治疗的预处理,必要时，应进行预处理才能更有效的促排卵抗高雄达英-35的治疗改善高胰岛素血症二甲双胍的应用,PCOS的治疗,调整生活方式缓解高雄激

23、素症状调整月经周期，预防子宫内膜增生促进生育提高胰岛素敏感性,胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,适应证：肥胖或有胰岛素抵抗的患者机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性,PCOS患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血症，多数文献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英-35和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。但在具体应用过程中，可根据患者具体情况个体化决定。,二甲双胍治疗,用法：500mg，每日2次或3次，10001500mg/日，治疗36个月B类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适

24、应人群，妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定副作用：胃肠道反应最常见，为剂量依赖性，餐中服用症状减轻。可逐渐增加剂量，一般23周加至足量。严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒,下列3条中符合2条(1)稀发排卵或无排卵；(2)高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；(3)卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml；,生活方式调整肥胖患者减轻体重可以减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗，改善胰岛素抵抗，阻止PCOS长期发展的不良后果控制饮食；运动；戒烟、戒酒,排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄

25、激素的肿瘤、外源性雄激素排除其他无排卵病因：卵巢早衰、中枢性闭经和高泌乳素血症以及甲状腺功能异常,促排卵治疗,一线促排卵治疗：克罗米芬 用法：从自然月经或撤退（黄体酮20mg，每日1次，肌注3天）出血的第5天开始，50 mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50 mg/日直至150 mg/日二线促排卵治疗促性腺激素(hMG、HP-FSH和r-FSH)适应症：耐克罗米芬的无排卵不孕患者，已排除其他不孕原因用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案腹腔镜下卵巢打孔术 克罗米芬抵抗；因其他疾病需腹腔镜治疗；随诊条件差、不能做促性腺激素治疗监测；建议选择BMI10miu/ml，游离睾酮高者作为治

26、疗对象。体外受精-胚胎移植(IVF-ET)、IVM：以上方法促排卵失败的患者,治疗药物：二甲双胍用法：500mg，每日2次或3次，每36个月复诊，如果月经不恢复、仍需加用孕激素调经,药物：孕激素和短效避孕药孕激素种类：安宫黄体酮、微粉化孕酮、地屈孕酮、黄体酮用法：月经周期后半期安宫黄体酮6mg/日，或微粉化孕酮200 mg/日，或地屈孕酮1020mg/日，每月10天，至少每两个月撤退出血一次；撤退出血可以肌注黄体酮57天，如长期应用仍需肌注10天以上才能保护子宫内膜。短效口服避孕药用法同前,诊断多囊卵巢综合征,多囊卵巢综合征诊断和治疗流程,高雄激素血症或高雄临床表现的治疗,月经失调的治疗,高胰岛素血症的治疗,药物：各种短效口服避孕药，达英-35为首选用法：自然月经或撤退出血的15天开始服用，每日一片，连服21天，停药7天。至少36个周期，可重复使用,