中国甲状腺疾病诊治指南.ppt
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1、解读中国甲状腺疾病诊治指南,前 言,甲状腺疾病是内分泌系统的常见疾病甲状腺疾病的规范化诊治是国际国内趋势制定指南有利于规范和提高我国甲状腺疾病的临床诊治水平,促进国人健康2005年10月开始编撰指南17位内分泌专家、2位核医学专家,前 言,指南分六部分:甲状腺疾病实验室及辅助检查甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退症碘缺乏病甲状腺炎甲状腺结节和甲状腺良恶性肿瘤,第1部分,前 言,原则:实用性公认性先进性时效性,甲状腺疾病实验室及辅助检查甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退症,甲状腺疾病实验室及辅助检查,共11项内容一、血清甲状腺激素测定(TT4 TT3 FT3 FT4)二、血清促甲状腺激素(TSH)测定三
2、、甲状腺自身抗体测定(TPOAb TgAb TRAb)四、甲状腺球蛋白测定五、降钙素(calcitonin,CT)测定,甲状腺疾病实验室及辅助检查,六、尿碘测定七、TRH刺激试验八、甲状腺细针穿刺和细胞学检查(FNAC)九、甲状腺超声十、甲状腺核素检查 甲状腺摄131I功能检查 甲状腺核素静态显像 甲状腺肿瘤核素显像 甲状腺正电子发射断层显像(PET)十一、CT和MRI,血清甲状腺激素测定(TT4 TT3 FT3 FT4),甲状腺素(T4)全部由甲状腺合成三碘甲状腺原氨酸(T3)20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4而来。T3是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式。循环中的T4仅有
3、0.02%为游离状态(FT4)循环中的T3约 0.3%为游离状态(FT3)结合型甲状腺激素是激素的储存和运输形式,游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分,直接反应甲状腺的功能状态。,血清甲状腺激素测定(TT4 TT3 FT3 FT4),正常成人血清TT4 64-154 nmol/L正常成人血清TT3 1.2-2.9 nmol/L正常成人血清FT4 9-25 pmol/L正常成人血清FT3 2.1-5.4 pmol/L 不同方法及实验室测定结果差异较大,各地、各实验室应建立自己的参考值范围。目前大多数临床实验室测定的FT4和FT3所采用的方法并非直接测定游离激素,测定结果在某种程度上仍受甲状腺激
4、素结合蛋白浓度的影响,称为“游离激素估计值”。,血清甲状腺激素测定(TT4 TT3 FT3 FT4),血清TT4、TT3测定是反映甲状腺功能状态的最佳指标。一般情况下,甲亢、甲减时两者呈平行变化。轻型甲亢、早期甲亢、甲亢治疗后复发TT3敏感。甲减时TT4敏感凡能影响TBG水平变化的因素均可影响TT4和TT3的测定结果。,血清甲状腺激素测定(TT4 TT3 FT3 FT4),TT4和TT3的测定仍然是判断甲状腺功能的主要指标。,血清促甲状腺激素(TSH)测定,血清促甲状腺激素(TSH)测定,TSH的正常参考值范围 0.3-5.0 mU/L 转换为对数后呈正态分布经严格筛选的甲状腺功能正常志愿者
5、0.4-2.5 mU/L我国大样本、前瞻性研究 1.0-1.9 mU/L 是TSH的最安全范围,血清促甲状腺激素(TSH)测定,各实验室如何确定TSH的正常值范围?美国临床生化学会(NACB)120名经严格筛选的正常人(1)甲状腺自身抗体阴性(2)无甲状腺疾病的个人史和家族史(3)未触及甲状腺肿(4)未服用除雌激素外的药物 当地碘营养状态,血清促甲状腺激素(TSH)测定,TSH测定的临床应用 诊断甲亢和甲减:sTSH是首选指标 诊断亚临床甲状腺功能异常(亚临床甲亢、亚临床甲减)监测原发性甲减L-T4替代治疗 TSH目标值 0.2-2.0 mU/L 老年人TSH目标值 0.5-3.0 mU/L,
6、血清促甲状腺激素(TSH)测定,监测分化型甲状腺癌L-T4抑制治疗 抑制肿瘤复发的TSH目标值 低危患者 0.1-0.5 mU/L 高危患者 0.1 mU/L 对甲状腺功能正常的病态综合征(ESS)0.02-10 mU/L,血清促甲状腺激素(TSH)测定,中枢性甲减(垂体性和下丘脑性)FT4低 TSH正常或轻度增高,应怀疑中枢性甲减 不适当TSH分泌综合征(垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合征)的诊断 甲状腺激素水平升高,TSH正常或增高,甲状腺自身抗体测定,TPOAbTgAbTRAb,甲状腺自身抗体测定,甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)TPOAb是以前的甲状腺微粒体抗体(TMAb)的主要成分
7、,是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体,以IgG为主。主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病。TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用,引起甲状腺功能低下。传统的不敏感的、半定量的TMAb测定已被淘汰。,甲状腺自身抗体测定,甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)TPOAb的临床应用诊断自身免疫性甲状腺疾病(自身免疫性甲状腺炎、Graves病)TPOAb阳性是干扰素、IL-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素TPOAb阳性是胺碘酮治疗期间出现甲功异常的危险因素TPOAb阳性是Down综合征患者出现甲减的危险因素TPOAb阳性是妊娠期间出现甲功异常或产后甲状腺炎的危险因素TPOAb阳性是流产和体外受精失败的危险
8、因素,甲状腺自身抗体测定,甲状腺球蛋白抗体(TgAb)TgAb是一组针对甲状腺球蛋白(Tg)不同抗原决定簇的多克隆抗体,以IgG为主,也有IgA和IgM抗体。一般认为TgAb对甲状腺无损伤作用。,甲状腺自身抗体测定,甲状腺球蛋白抗体(TgAb)TgAb测定的临床作用:自身免疫性甲状腺疾病的诊断分化型甲状腺癌:血清TgAb测定主要作用为血清Tg测定的辅助检查。血清中存在低水平的TgAb可干扰Tg的测定。Tg测定要同时测定TgAb,甲状腺自身抗体测定,TSH受体抗体(TRAb)TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体,但是不能说明该抗体具有什么功能。Graves病患者存在TRAb一般视为TSA
9、b。甲状腺刺激抗体(TSAb)甲亢 甲状腺刺激阻断抗体(TSBAb)甲减 个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的现象,临床表现甲亢和甲减的交替变化。,甲状腺自身抗体测定,TSH受体抗体(TRAb)测定TRAb采用放射受体分析法 TSAb和TSBAb测定采用生物分析法,通常仅用于科研。目前TRAb检测方法的敏感性、特异性均不够理想,对预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高。,甲状腺自身抗体测定,TSH受体抗体(TRAb)TRAb测定的临床应用:初发Graves病60-90%阳性,甲功正常的Graves眼病可以阳性 预测抗甲状腺药物治疗后复发 TRAb阳性预测复发
10、的特异性和敏感性约为50%对于有Graves病或病史的妊娠妇女,有助于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性,甲状腺球蛋白测定,甲状腺球蛋白(Tg)由甲状腺滤泡上皮细胞分泌,是甲状腺激素合成和储存的载体。Tg水平升高与以下三个因素有关:甲状腺肿 甲状腺组织炎症和损伤 TSH、HCG、TRAb对甲状腺刺激,甲状腺球蛋白测定,甲状腺组织体积、TSH水平与血清Tg浓度的关系,甲状腺球蛋白测定,血清Tg测定的临床应用:(1)非肿瘤性疾病 评估甲状腺炎的活动性,炎症活动期血清Tg增高 诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症,血清Tg不增高(2)分化型甲状腺癌 作为DTC的肿瘤标志物,监测其复发,具有很高的敏感
11、性和特异性,前提是TgAb阴性。,甲状腺球蛋白测定,Tg不能作为DTC的诊断指标DTC患者接受甲状腺近全切和131I治疗后,血清Tg应当不能测到。如果在随访中Tg增高,说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。手术后有三种情况说明肿瘤切除不彻底或肿瘤复发:在基础状态下可测到Tg,或原为阴性变成阳性 停用甲状腺激素替代后Tg增高 外源性TSH刺激后Tg升高达到2 ug/L以上,降钙素(calcitonin,CT)测定,CT是甲状腺髓样癌(MTC)最重要的肿瘤标志物,与肿瘤大小呈阳性相关。RET原癌基因突变与本病有关,也是MTC的标志物正常基础血清CT值10 ng/L激发试验(五肽胃泌素激发试验或钙激发试验)
12、,降钙素(calcitonin,CT)测定,激发试验的意义:当基础CT仅轻度增高(100 ng/L)时,术前证实MTC诊断 在RET重排突变体阳性携带者发现C细胞病 术前监测RET阳性儿童 术后监测肿瘤复发 无法进行遗传学检查时,降钙素(calcitonin,CT)测定,血清CT测定的临床应用:主要作为MTC的肿瘤标志物,诊断MTC及进行MTC术后随访监测。如果基础和激发后CT水平均测不出,才能排除存在残留肿瘤组织或复发的可能性。鉴于多发性内分泌腺瘤病(MEN)II型 90%以上合并MTC,且为主要死亡原因,主张对所有嗜铬细胞瘤患者常规监测血清CT,以排除MTC和MEN II型的可能性。,降钙
13、素(calcitonin,CT)测定,MTC以外疾病也可以引起CT增高,包括:小细胞肺癌、支气管和肠道类癌和所有神经内分泌肿瘤 良性C细胞增生,见于自身免疫性甲状腺疾病,分化型甲状腺癌 其它疾病:肾病(严重肾功能不全)、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症,尿碘(UI)测定,碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一。甲状腺池 8-10mg细胞外液池 150ug动态平衡过量的碘经肾脏排出,测定UI水平可评估机体碘的摄入量。国际上规定采用学龄儿童的尿碘反映地区的碘营养状态。,TRH刺激试验,原理:基于下丘脑-垂体-甲状腺轴的负反馈调节机制。主要用于中枢性甲减病变位置(下丘脑或垂体)的
14、确定。试验方法:TRH 200-400ug 5分钟内静脉注射。分别于注射前和注射后15min、30、60、120min采血进行TSH测定。正常情况:TSH在注射后20-30in达到高峰,达到10-30mU/L,平均增加12mU/L,2-3小时返回基线水平。,TRH刺激试验,结果:甲亢时,TSH无分泌,呈现一条低平曲线原发性甲减,呈现高平曲线中枢性甲减:下丘脑性甲减 TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现(出现在注射后的60-90min),并持续高分泌状态至120min。垂体性甲减 TSH反应迟钝,呈现一条低平曲线(增高小于2倍或者增加=4.0 mU/L)垂体TSH肿瘤,TSH分泌不增加,甲状腺细针穿刺
15、和细胞学检查(FNAC),FNAC检查是一种简单、易行、准确性高的检查方法。主要用于甲状腺结节的鉴别诊断,分辨良恶性。另外,对诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎也有很高的特异性。FNAC细胞学检查的关键在于穿刺取材和阅片。22-25#针头 10-20ml注射器FNAC涂片的质量要求:在2个不同的涂片上,至少含6组以上质量好的滤泡细胞群,每群至少有10-20个细胞。,甲状腺细针穿刺和细胞学检查(FNAC),FNAC的检查结果:良性病变 70%恶性病变 5-10%疑似恶性病变因为标本取材不满意而不能诊断 5-15%操作者经验不足、抽吸物太少、肿物太小、存在囊变 重复操作,超声引导,甲状腺细
16、针穿刺和细胞学检查(FNAC),超声检查指导下FNAC的指征:触诊不满意的小结节 对囊性和实体性的混合性结节,为确保在实质性部分取样FNAC的并发症:局部疼痛、出血、感染 误入气管或血管 暂时性喉返神经麻痹和晕厥,甲状腺超声检查,临床应用:测量甲状腺的体积结节的数量、大小和分布,甲状腺结节的物理性状(囊、实性?包膜);发现一些临床不易触摸到的小结节 实体性结节有微小钙化、低回声和丰富血管,则可能为恶性结节甲状腺癌患者术前、术后复查,颈淋巴结有无肿大眼球后超声检查早期发现眼外肌肥大,协助诊断Graves眼病和观察其病程进展,甲状腺核素检查 甲状腺吸131碘试验,原理和方法:碘是甲状腺合成甲状腺激
17、素的主要原料之一,碘能被甲状腺摄取和浓聚,被摄取的量和摄取速度直接与甲状腺功能状态有关。受检者空腹口服131I-碘化钠 2-5Ci,利用131I能发射光子的特点,用甲功仪测量服用131I后3、6、24h时的甲状腺部位的计数率,并按公式计算不同时间点的甲状腺摄131I率,将结果与参考值比较,即可得知甲状腺的功能状态。,甲状腺核素检查 甲状腺吸131碘试验,影响甲状腺摄131I的因素:甲状腺功能状态抑制摄131I的因素:含碘的药物和食物、含溴的药物、甲状腺激素、抗甲状腺药物、过氯酸盐、肾上腺皮质激素、避孕药等。增加摄131I的因素:机体缺碘状态、抗甲状腺药物停药后反跳、甲状腺激素停药后甲状腺功能反
18、跳。试验前停服上述食物和药物1-6周。,甲状腺核素检查 甲状腺吸131碘试验,参考值:各地区摄131I率的参考值差异较大,主要是水、土壤、空气中的含碘量以及测量仪器和具体测量方法不同直接影响测量结果。我们的参考值:3h 6h 24h 5%-20%10%-30%15%-40%,甲状腺核素检查 甲状腺吸131碘试验,临床应用价值:1、甲亢131I治疗前,测定最高摄131I率和有效半减期,估算131I治疗剂量。2、鉴别甲状腺功能亢进和破坏性甲状腺毒症(如亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎等)所致的高甲状腺激素血症。分离现象3、非毒性甲状腺肿与Graves病鉴别,甲状腺核素检查 甲状腺核素静态显像,原理:1
19、31I(131碘)123I(123碘)99mTc(99m锝)方法:,甲状腺核素检查 甲状腺核素静态显像,临床应用:1、诊断异位甲状腺及确定颈部结节与甲状腺的关系2、甲状腺结节功能的判断和良、恶性鉴别 热结节 温结节 凉冷结节3、功能性甲状腺癌转移灶的诊断和定位4、亚急性甲状腺炎的辅助诊断5、甲状腺估重6、甲状腺缺如或发育不良的诊断,甲状腺核素检查 甲状腺亲肿瘤核素显像,在甲状腺静态显像显示肿瘤部位为核素分布稀疏区或缺损区,可再注射亲肿瘤显像剂,如上述区域出现核素填充现象,视为亲肿瘤显像阳性,提示该肿瘤恶性病变的可能性大。201Tl、99mTc-MIBI阳性提示分化型甲状腺癌,特异性80-90%
20、99mTc(V)-DMSA阳性提示甲状腺髓样癌 灵敏度 80%特异性 100%99mTc-奥曲肽和131I-MIBG可用于甲状腺髓样癌诊断,甲状腺核素检查 甲状腺正电子发射断层显像(PET),原理:不主张常规使用PET检查诊断原发甲状腺癌,尤其是分化好的甲状腺滤泡癌和甲状腺乳头状癌,但对未分化癌、髓样癌,PET检查有意义。PET在甲状腺癌术后复发和转移灶的检测可作为131I全身显像的补充,适用于:Tg升高 131I全身显像阴性 甲状腺髓样癌CT升高 转移灶探测 131I全身显像已发现肿瘤复发或转移,PET有可能发现更多的转移灶,CT和MRI,甲状腺及其与周围组织器官的关系甲状腺结节的鉴别诊断甲
21、状腺癌时,了解病变的范围、侵犯、淋巴转移等胸腔内甲状腺甲状腺和非甲状腺源性纵隔肿瘤眼眶CT、MRI:眼外肌肿大情况 排除球后肿瘤,甲状腺功能亢进症,甲状腺功能亢进症,一、概念二、病因三、临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、治疗七、甲状腺危象八、浸润性突眼,甲状腺功能亢进症,九、碘甲亢十、T3型甲亢 T4型甲亢十一、亚临床甲亢十二、甲状腺毒症性心脏病十三、妊娠与甲亢十四、新生儿甲亢,甲状腺功能亢进症 概念,甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血循环中甲状腺激素过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。由于甲状腺腺体本身功能亢进,合成和分泌
22、甲状腺激素增加所致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism,甲亢)。,甲状腺功能亢进症 概念,由于甲状腺滤泡被炎症(例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等)破坏,滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症(destructive thyrotoxicosis)。该症的甲状腺本身功能并不亢进。,甲状腺功能亢进症 病因,Graves病、结节性甲状腺肿伴甲亢(毒性多结节性甲状腺肿)、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、HCG相关性甲亢。其中以Graves病最为常见,占所有甲亢的85%左右。,甲状腺功能亢进症 临床表现,临床表现主
23、要由循环中甲状腺激素过多引起,其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度和年龄等因素相关。症状:易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多、腹泻、月经少。周期性麻痹、甲状腺肌病、重症肌无力。淡漠型甲亢。,甲状腺功能亢进症 临床表现,体征:甲状腺肿大 心血管系统表现 胫前粘液性水肿 眼征 单纯性突眼 浸润性突眼,甲状腺功能亢进症 实验室检查,血清TSH和甲状腺激素甲状腺自身抗体甲状腺摄131I试验甲状腺核素静态显像,甲状腺功能亢进症 诊断和鉴别诊断,Graves病的诊断标准:临床甲亢症状和体征 甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实),少数病例可无甲状腺肿大 血清TS
24、H浓度降低,甲状腺激素浓度升高 眼球突出和其它浸润性眼征 胫前粘液性水肿 甲状腺受体抗体(TRAb或TSAb)阳性 以上标准,为诊断必备条件,为诊断辅助条件。,甲状腺功能亢进症 诊断和鉴别诊断,高功能腺瘤或多结节性甲状腺肿伴甲亢除有甲亢临床表现外,触诊甲状腺有单结节或多结节。甲状腺静态显像:有功能的结节为“热”结节,周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像。鉴别诊断:破坏性甲状腺毒症(亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎)碘甲亢、外源性激素性甲亢 使用雌激素或妊娠导致的TT3、TT4升高 甲状腺激素抵抗综合征 使用糖皮质激素、严重全身性疾病和垂体病变均可引起TSH降低 Graves病合并桥本甲状腺炎 桥
25、本甲状腺炎甲亢期,甲状腺功能亢进症 治疗,一般性治疗:休息、营养、镇静、受体阻滞剂抗甲状腺药物治疗131碘治疗甲状腺次全切除手术,甲状腺功能亢进症 治疗,ATD、131I、手术三种甲亢治疗方法各有利弊ATD治疗可以保留甲状腺功能,但疗程长、治愈率低,复发率高;131I、甲状腺次全切除通过破坏甲状腺组织来减少甲状腺激素的合成和分泌,疗程短,治愈率高,复发率低,但甲减的发生率高。,甲状腺功能亢进症 治疗,抗甲状腺药物(antithyroid drugs,ATD)甲巯咪唑(MMI)丙基硫氧嘧啶(PTU)ATD治疗Graves病的缓解率30-70%(平均50%)ATD适应证:病情轻,甲状腺轻、中度肿大
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