内科病历书写规则.ppt

《内科病历书写规则.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科病历书写规则.ppt（122页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、内科病历书写规范,2,随着新的 医疗事故处理条例和最高人民法院 关于民事诉讼证据的若干规定即“举证责任倒置”的实施，需要加强病案质量管理、提高医疗服务质量、预防医疗事故的发生。举证责任倒置:因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。,3,案例,今年1月15日报道北方一家三甲医院，恶性篡改病历事件。该院收治了一名两岁半的先天性心脏病患儿，手术成功后送到心外科重症监护室监护，该患儿的病历上已清楚注明“对三种药物过敏”，但主管医生忽视了这一重要信息，在医嘱中下了其中一种会令患儿过敏的抗生素。执行护士也没严格“三查七对”再操作，第一班、第二

2、班护士均对患儿注射了该药物，第三班的护士发现了问题，但没向医生报告，也没向下一班的护士交代，自己停用了这一抗生素。第四班和第五班护士继续重复原始的错误，终致患儿死亡。,4,患儿突然暴毙后，医院终于发现了药物过敏的问题，有关方面撕毁了原始病历，组织医护人员重新抄一份。撕毁的病历被随手扔进了医院的垃圾箱，却被另一起医疗纠纷的事主雇用专门蹲点在该院找茬的“私家侦探”发现，几百片病历碎片被一一拼接起来。而恰恰正是这家医院的同一个科室，当时正为一起医疗纠纷案“焦头烂额”。,5,急诊留观记录 对一时不能离开医院但又因各种原因不能住院的患者可暂时 留在医院观察室观察。观察记录内容同入院记录。1、重点记录病情

3、变化、诊疗措施。2、简明扼要，注明伤病员去向。3、抢救者应书写抢救记录，内容和格式同住院病历抢救记录,6,xxx医院急诊科留观患者观察记录,姓名 性别 年龄 婚姻 职业籍贯 住址去向：离院 转院 入院 救治效果：成功 治愈 未愈 死亡入科时间 出科时间 留科时间主诉简要现病史既往史个人史家族史,7,体格检查体温 脉搏 呼吸 血压神志：清醒 模糊 昏迷：深 中 浅 抽搐皮肤黏膜:黄疸 苍白 浅表淋巴结 瞳孔 左 mm 右 mm对光反射 存在 消失 鼻唇沟变浅 伸舌 气管 颈部 软 硬肺部 心脏腹部：腹壁 软 硬 压痛部位 反跳痛部位 肝右肋缘 cm脾左肋缘下 cm 腹水征 肠鸣音 存在 消失 肾

4、区叩击痛脊柱：正常 畸形 肌张力 肌力神经反射 二头肌腱反射 三头肌腱反射 膝腱反射 跟腱反射,8,Rossolimo征 左 右 Hoffman 左 右 Babinski征 左 右Kernig 左 右 共济失调 深浅感觉双下肢：水肿 畸形 活动专科情况：初步诊断：张xx 年 月 日,9,住院病历,10,住院记录是患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，归纳分析书写而成的记录。住院记录包括：病案首页、入院记录、病程记录、体温单、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等。,11,一

5、、入院记录 1、一般项目 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、病史陈述者等均须按要求正确填写，具体要求如下：1）年龄应写明单位，不能以“成人”或以字母表示单位。2）婚姻应写明未婚、已婚、丧偶或离婚。3）出生地应写明省（市、自治区）、县（市）。4）职业应写明具体工种（士官、列兵、个体、教师、车工）。,12,5）工作单位应写全称。6）家庭地址应写到村或门牌号。7）入院日期和记录日期应写全年、月、日、时，急诊病人应具体到分钟。8）病史陈述者非患者本人则须记录代诉者及其与患者的关系（患者丈夫、女儿）。9）应在病人入院后24小时内完成入院记录。,13,2、主诉 1）主要的症状（或体

6、征）及持续时间。2）简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。3）主诉多于一项时，按发生时间先后顺序分别列出：发热4天，皮疹1天。4）描述时间，尽量明确，避免用“数天”等含糊不清的概念，急性起病、短时间内入院时，主诉时限以小时、分钟计算。5）原则上不能用诊断或辅助检查结果代替症状。如患者确无临床症状，在体检时发现异常，也可将异常检验结果作为主诉：“x天前查体发现血压高”，肿瘤术后化疗者可写“肺癌术后一个月，为行第三次化疗入院”,14,3、现病史 按症状（或体征）发生的时间顺序书写，围绕重点并求得系统，内容包括：1)发病情况（时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因/诱因）；2）主要症状、体征的

7、特点和演变情况（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素、演变发展）；3）伴随症状：突出特点，与主要症状之间的联系、后来的演变等。4）发病后的诊治情况及结果（患者发病到入院前，院内、院外检查与治疗详细经过及效果，患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）；,15,5）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料：与现病史有关的病史虽年代已久仍属现病史，如风湿性心瓣膜病患者的现病史，应从风湿热初发开始；6）一般情况（精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重）；7）按时间顺序书写，与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病，可在现病史后另起一段予以记录。,16,4、既往史 1）一般健康状况（体质、抵抗力、劳动力

8、等）。2）疾病史：重要的疾病史、传染病史、外伤史、手术史、中毒史、过敏史、输血史及其他病史。按先后顺序简要记录疾病发生的时间及治疗结果。如无传染病史，亦须将与目前疾病有关而确未发生的传染病名称记入并说明。,17,3）药物过敏史：应记录致敏药物、发生时间、症状及就诊情况，如无药物过敏史亦须说明。4）应记录成瘾的药物名称和使用情况。5）预防接种史：应记录种类和最近一次接种日期。,18,5、个人史 1）出生地、生长史及居住时间较长的地区和时间，有无地方病接触史。2）有无疫区居留史（包括疫水、疫源接触史）。3）生活和饮食习惯、烟酒嗜好、冶游史等。诊断酒精性肝硬化的病例不能仅记录“酗酒”，应详细记述饮酒

9、量和期限。4）从事的工种、年限及劳动条件，有无毒物及放射物质接触史。5）夫妻及家庭关系是否和睦。6）儿科病历须记录出生史、喂养史及生长发育史。,19,6、月经、婚姻及生育史 1）月经史 记录方式如下：经期（天）初潮年龄-末次月经时间（或 月经周期（天）闭经年龄），均以阿拉伯数字表示。此外，还应记录月经量、色泽、性质、有无痛经及白带的量和性状等。,20,2）婚姻史 是否结婚，结婚年龄、配偶健康状况。如丧偶，应记录死亡原因及死亡时间。3）生育史 生育情况的记录方式：足月产次数-早产次数-流产次数-现存子女数，分别以阿拉伯数字表示。有子女者应顺序记录子女的健康情况。,21,7、家族史 1）直系亲属（

10、父母、兄弟、姐妹、配偶、子女）的健康状况，有无传染性疾病。2）家族中有无类似疾病患者。3）有无遗传性或具有遗传倾向的疾病。4）直系亲属如有死亡，应记录死亡原因和死亡时间。,22,8、体格检查 体格检查是临床医师的基本功之一，按系统顺序书写。包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（神志、体位、步态、面容、发育、营养），皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门、外生殖器，脊柱、四肢，神经系统等。专科情况：根据需要记录专科特殊情况。,23,9、辅助检查 患者入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果：按照分类、检查时间栓需记录检查结

11、果。其他医疗机构所做的检查，应写明机构名称及检查号。,24,辅助检查检查日期 项目 结果2010-10-12 血沉 33mm/h 2010-10-12 尿常规 正常2010-10-12 x线胸片 两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径 18mm，心影大小 正常,25,10、初步诊断 1）经治医师根据病情综合分析后作出；2）如有多项疾病诊断时，应主次分明；3）对待查病历应列出可能性较大则诊断 4）诊断依据病因、病理解剖、病理生理分类诊断顺序排列：风湿性心脏病（病因）二尖瓣狭窄和关闭不全（病理解剖）心力衰竭，心房颤动（病理生理诊断）,26,初步诊断 1、风湿性心脏病 2、二尖瓣狭窄和关

12、闭不全 3、心力衰竭 4、心房颤动（快速型）张xx 2010-10-12,27,11、修正诊断或/和补充诊断 1）发现初步诊断有误需修正时，将“修正诊断”记录于病历纸左半侧，与“初步诊断”并列。4）疾病诊断体现出经治医师的专业水平，为保持病历的严肃性，切忌频繁修正或补充。因此，在做初步诊断时应力求正确、全面，从而尽量避免修正或补充现象。,28,对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。住院病历上不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。,29,12、医师签名及

13、书写日期 1）书写者在初步诊断、修正诊断及补充诊断的病名右下方应签名，并标明书写日期。2）初步诊断和补充诊断病名下方的签名及日期不越过病历纸左半侧。3）签全名，字迹端正、清楚。,30,二、再（多）次入院记录 患者因同一种疾病在同一医院住院出院不满一年而再次或多次住院时书写的记录。记录内容及要求如下：1、标明本次住院次数，如：再次入院记录、第X次入院记录。2、一般项目（同入院记录）。3、主诉。,31,4、现病史 简述以往历次在本院的住院诊疗经过，然后详细描述上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过。5、既往史、个人史、月经史、婚姻及生育史、家族史等如无特殊变化或补充，可注明参阅前次病历。6、体格检

14、查、专科情况、辅助检查、初步诊断等的书写要求与入院记录相同。7、应在患者入院后24小时内完成。,32,三、24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。应当在患者出院后24小时内完成。1、由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。2、记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。3、对已书写了入院记录等的病历，可接在入院记录或首次病程录或病程记录后，按出院记录格式和要求完成病历。,33,24小时内入出院记录格式姓名：职业：性别：出院时间：年月日时分年龄：入院时间：年月日时

15、分主诉：入院情况：重点写为何入院入院诊断：诊疗经过：入院后做了哪些检查治疗。出院诊断：出院医嘱：张xx,34,四、24小时内入院死亡记录 患者在入院不足24小时即死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。应在患者死亡后24小时内完成。1、住院医师书写。2、包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗（抢救）经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。3、对已书写了入院记录等的病历，可接在入院记录或首次病程录或病程（抢救）记录后，按死亡记录格式和要求完成病历。,35,24小时内入院死亡记录格式姓名：职业：性别：入院时间：年龄：死亡时间：（记录到分钟）主诉：入院情况

16、：重点写为何入院入院诊断：诊疗经过（抢救经过）：xxxxxxxxx。抢救20分钟无效，于6：30临床死亡。张xx主任医师，钱xx主治医师，钟xx住院医师，胡xx主管护师、张xx护士参加了抢救。抢救时患者儿子在场，拒绝做尸解。死亡原因：死亡诊断：钱xx/钟xx,36,五、表格病历 一般适用于产科、烧伤及大批同类伤病员；使用表格病历，由科室申请，医院医务部门审核、病案管理委员会审议（紧急情况除外）、医院领导批准,37,第二节 病程记录,是继入院记录后，对患者住院期间的病情和诊疗过程所进行的连续性记录。1、经治医师书写。也可实习医务人员/试用期医务人员书写，须有上级医师审改和签名。2、包括：伤病员病

17、情变化情况 辅助检查结果及临床意义 上级医师查房、会诊、医师分析讨论意见 采取的诊疗措施及效果 医嘱更改及理由 向伤病员及近亲家属告知的重要事项,38,一、首次病程记录,患者入院后由经治医师/值班医师书写的第一次病程记录，注明记录具体时间，在8小时内完成内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划 等。高度概括、突出特点，不能重复入院记录内容。提出最可能诊断、鉴别诊断及依据诊断明确者，鉴别诊断可以略述，不能写“无需鉴别”需进行的检查项目及理由初步处理情况（护理级别、饮食、使用药物）进一步采取的治疗措施,39,首次病程记录格式,年-月-日，时：分 首次病程记录病例特点：包括主要症状、

18、体征、有关辅助检查初步诊断：诊断依据：鉴别诊断：诊疗计划：医师签名：,40,二、日常病程记录 1、接在首次病程记录下面书写，不须写“病程记录”小标题。每次记录均须顶格写明记录的日期和时间，然后另起一行（空两字）记录。2、由经治医师书写，记录诊疗过程，按规定签名。3、病情变化情况，检查结果的记录、分析及临床意义，诊疗操作过程，会诊意见、患者思想变化、行政领导意见，向患者/家属谈话的内容等。,41,3、住院医师每天至少完成早查房和晚查房各一次，把重要情况记入病程记录中。记录的时限规定：1）危重病人、抢救病人应根据病情变化随时记，每天至少1次，记录时间具体到分钟 2）病重：至少2天1次 3）大中手术

19、者：术后3天每天至少1次，有特殊病情变化随时记录；4）病情稳定：至少3天1次。,42,三、上级医师查房记录 1、由经治医师书写。2、主治医师首次查房记录，病危者当天，病重者次日、一般患者48小时内完成，包括：查房医师姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充，诊断依据与鉴别诊断的分析、诊疗计划。3、主治医师日常查房记录：病危者至少每天一次，病重者每天一次或隔日一次，最长不超过3天。一般患者每周1-2次，病情变化快的病历，应每周记录2-3次。,43,4、主任医师/副主任医师查房记录：每周至少一次，为重患者48小时内，一般患者一周内完成首次查房。格式：年-月-日，时：分 xx主任医师查房记录内容：对病

20、情的分析及诊疗意见 张xx,44,对诊断不清、治疗不顺利/危重疑难病例，必须及时请科主任或副主任医师以上人员协助解决问题，住院医师作好记录，必要时由专家组查房。首次查房，一定要详细记录，避免使用“同意目前处理”、“继续观察”的话。上级医师应审查和修改下级医师的记录，不签名，视为对记录内容认可。,45,四、疑难病例讨论记录 由科主任/具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难/疗效不满意病例讨论的记录 1）经治医师书写。2）格式：年-月-日，时：分 住持人：姓名、专业技术职务 参加人员：姓名、专业技术职务 具体讨论意见：支持人小结意见。钱xx/钟xx,46,五、

21、交（接）班记录 1、交班医师和接班医师分别书写。2、交班记录在交班前完成，接班记录于接班后24小时完成 3、内容：入院日期、交接班日期、伤病员姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划，医师签名。,47,交班记录格式,年-月-日，时：分 交班记录姓名、性别、年龄、因何主诉于何时入院。入院情况：入院时阳性病史、查体及重要辅助检查结果。入院诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断：交班注意事项：钱xx,48,接班记录格式,年-月-日，时：分 接班记录姓名、性别、年龄、因何主诉于何时入院。入院情况：入院时阳性病史、查体及重要辅助检查结果。入院诊断：

22、诊疗经过：目前情况：（含转科原因）目前诊断：接班后诊疗计划：张xx,49,六、转出（入）科记录 1）由转出科室和转入科室医师分别书写。2）转出记录在转出科室前完成，转入记录于24小时内完成。3）内容：入院日期、转出或转入日期、转出/转入科室，伤病员姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划，完成后医师签名。4、转入、转出时间应一致，紧接病程记录书写，不另起页。,50,转出记录格式,年-月-日，时：分 转出记录姓名、性别、年龄、因何主诉于何时入院。入院情况：入院时阳性病史、查体及重要辅助检查结果。入院诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊

23、断：转科目的及注意事项：钱xx,51,转入记录格式,年-月-日，时：分 转入记录姓名、性别、年龄、因何主诉于何时入院，因何原因何时转入本科入院情况：入院时阳性病史、查体及重要辅助检查结果。入院诊断：诊疗经过：目前情况（含专科原因）目前诊断：转入诊疗计划：张xx,52,七、阶段小结 患者住院时间较长，由经治医师每月所做的病情及诊疗经过的总结。2、包括：入院日期、小结日期、伤病员姓名、性别、年龄，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况、目前诊断、诊疗计划，医师签名等。4、交接班记录、转科记录可代替阶段小结。,53,示例,宋xx，男，60岁，因间歇性上腹部疼痛10年，加重伴消瘦3个月，于201

24、0年6月18日收住住院。入院情况：体检：vxxxx、实验室检查：vxxxxxx。入院诊断：1xxxx 2、xxxx 诊疗经过:目前情况：目前诊断：1、xxx 2、xxxx 3、xxxxx诊疗计划：张xx,54,八、抢救记录患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。1、由在场的经治医师书写；2、包括：病情变化情况、抢救时间（应具体到分钟）及措施（药物治疗、气管插管、呼吸机使用、心肺复苏、除颤器使用等）、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、也要记录现场患者亲属姓名及关系、对抢救工作的意愿、态度及要求，记录医师签名等。3、因抢救而未能即时记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。,55,九

25、、有创诊疗操作记录,1、由操作医师在操作完成后即刻书写；2、记录内容包括：操作名称、时间、步骤、结果及伤病员一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向伤病员说明，完成后医师签名。,56,十、会诊记录 1、由申请会诊医师和会诊医师另页书写。急会诊应10分钟内到达，其他会诊应在48小时内完成 2、申请会诊记录内容：伤病员病情及诊疗情况、申请会诊理由、目的，申请会诊医师签名；3、会诊意见记录：由会诊医师在会诊结束后即刻完成：会诊意见、会诊医师科别/医疗机构名称、会诊时间、会诊医师签名。,57,二十、出院记录,1、由经治医师在患者出院后24小时内完成。3、包括：入院日期、出院日期、

26、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、注意事项、医师签名等。,58,出院记录格式,出院记录 姓名：李xx 入院记录：2010-10-20 性别：女 出院日期：2010-10-30 年龄：18岁入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院诊断：出院情况：出院医嘱：张xx 2010-10-30,59,二十一、死亡记录,1、由经治医师在伤病员死亡后24小时内完成。2、记录内容包括：入院日期、死亡时间（应具体到分钟）、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变及抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。,60,死亡记录格式,死亡 记录 姓名：赵xx 入院记录：2010-10-20 性

27、别：男 死亡时间：2010-10-30，8：30 年龄：30岁 住院天数：20d入院情况：入院诊断：诊疗经过：死亡原因：死亡诊断：张xx 2010-10-30,61,二十二、死亡病例讨论记录,1、经治医师在伤病员死亡一周内完成。2、记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的姓名和专业技术职务、讨论意见及主持人小结意见、医师签名等。讨论日期：2010-10-12，14：00主持人：张vx主任医师参加人员：姓名、专业技术职务讨论意见：高vx住院医师（报告病历）（记录时可省略）张vx主治医师：李vx副主任医师：王vx主任医师：钱xx/钟xx,62,二十三、护理记录,1、护理记录：护士书写（病重、病危

28、、监护、抢救、大手术），具体到分钟。2、包括：姓名、科别、床位号、病案号、记录日期和时间，体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量，护理措施和效果，护士签名。,63,二十四、医嘱单,1、长期医嘱单和临时医嘱单。医师经电子病历信息系统或书面下达，抢救时下达的口头医嘱，抢救结束时即刻据实补记。2、准确、清楚，不得涂改；每项医嘱只包含一项内容，注明下达时间（具体到分钟）取消医嘱时，红色墨水标注“取消”字样，医师签名。3、长期医嘱：姓名、科别、病案号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。4、临时医嘱：姓名、科别、病案号、页码、医嘱时间，临时医嘱内容、医师签名、

29、执行时间、执行护士签名。,64,二十四、辅助检查报告单1、包括:姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名,65,二十五、体温单,1、护士填写2、包括：姓名、科室、床号、入院日期、病案号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重,66,病历管理（略）奖励与处分（略）附则（略）,67,病历书写中常见错误及其防范 病历是规范化的医疗文件，书写内容和格式都有严格的要求，认真写好病历是对每一个临床医生的基本要求。如果临床基本功不扎实，对病历的重要性认识不足，对病历书写的要求不熟悉，书写不认真，训练不够，都会出现病历书写错误。,68,1、内容不完整 漏

30、签名 现病史内容不完整、漏写一些重要记录 漏写药敏史、输血史、儿童喂养史、女性月经史 家族史和个人史内容不完整 体格检查漏项 门诊实验室检查漏记 病程记录内容不完整原因：病历资料采集不完整，对病历书写的内容和要求不熟悉，书写不认真。防范：加强训练，做到“三多”多问（病史）多写（病历）多查（书写完后复查）,69,2、书写不规范 诊断名称、手术名称不规范 甲状腺腺瘤-甲瘤 羊膜腔内穿刺术-羊穿术 诊断名称代替手术名称 阑尾切除术-慢性阑尾炎切除术 记录时间不完整（急诊、抢救记录时间需具体到分钟）修改书写错误不规范（对错误采用涂改）神经反射要具体：不能写“生理反射存在，病理反射未引出”原因：临床基础

31、训练不规范，对病历书写要求不熟悉、不重视防范：加强临床知识和病历书写的基本训练，熟悉病历书写要求,70,3、资料不真实 前后矛盾、入院记录与首次病程记录的症状、时间等相互矛盾 男性病人-月经史 女性病人-提睾反射 面瘫-五官端正 已截肢-双下肢无异常、活动自如 扁桃体已切除-双侧扁桃体无肿大 牙齿脱落-牙列齐 房颤-脉搏、心率相等原因：没有认真、客观收集资料，书写时凭臆想和虚构防范：重视病历书写的重要性，严格按病历书写要求去做，认真检查，及时发现错误。,71,4、记录不及时 入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等等。原因：对及时完成病历书写的重要性认识不足，需要加强认识。医疗事故处理条例：抢

32、救急危患者，未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内补记。,72,5、其他字迹潦草，化验单、处方、检查单、会诊单等,73,总之，只要具有扎实的临床基础知识和技能，了解病历的重要性，熟悉病历书写的方法和要求，认真负责、反复训练，就能写出合格的病历。,74,呼吸内科病历,呼吸内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点：（一）病史1一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。2现病史对呼吸系统症状描写应格外详细具体，如咳嗽应询明时间、频率；咯痰则须明确痰量及其性状，是否带血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性

33、抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状，嗅痰的气味，住院过程中每天观察。3既往史应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论过去病史年限多久，如目前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状休征，则应放在既往史中。4个人史应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限，每日吸烟支数及戒烟情况。,75,（二）体格检查应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。口腔尤其应注意齿病，口腔粘膜及扁桃体大小，是否附有脓性分泌物等。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查，肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明，特别

34、要写明罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病人应每天检查，观察变化情况。由于心、肺密切相关，心脏体征也应仔细检查和描写，包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意肝颈静脉回流征情况。背部检查应在胸腹部检查结束后，与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行，以免病人反复起坐和躺下，增加病人负担。检查肝脏要注意下界，也要检查上界，要注意浮肿情况，包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。,76,（三）检验及其他检查血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类，在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。如

35、肺气肿、肺心病引起缺氧时，血红蛋白和红细胞可能增加，而白细胞计数增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能时均应作痰涂片镜检、痰培养；下呼吸道感染者，应取深部咯出之痰，或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一般抗菌治疗不易奏效者，还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位，除痰培养外，均应同时作血培养。痰、血培养应反复多次，尤其是痰培养应3次以上，并应注意挑选脓性部分培养，无痰时可行超声雾化后取痰。年轻人的肺部疾患应注意除外结核，反复多次痰找耐酸杆菌。老年人，尤其是痰中带血者，应除外肺癌，应反复多次痰查癌细胞，必要时应作纤维支气管镜检查，对长期咯棕黄色痰者，勿忘记取痰找肺吸虫卵。其他，如血沉，肝、肾功

36、能测定，在某些肺部疾患时也可能有一定程度的改变，应酌情检查。血清学检查对肺炎病例而有支原体、钩体或病毒感染可疑者，酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流感及腺病毒等血清学检查对诊断是很有帮助的。胸部X线检查是必不可少的，可行胸部透视或胸部后前位摄片，必要时可拍摄侧位片、CT片和体层片等。,77,呼吸内科病历示例,病史资料 林长生，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于2011年12月7日下午门诊入院。患者自1989年起，每遇发作持续710天，经“四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）”等药治疗，即可好转。每年发作23次，多在秋末

37、冬初时。工作、生活不受影响。2001年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。每日痰量约1020ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”。经常服用止咳、祛痰、平喘药。2009年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，且无明显季节性。时有发热，多在38左右。痰量每日5060ml，发热时痰量可增至100ml左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本市医院住院三次，诊断均为“慢性支气管炎、肺气肿、肺心病”。经

38、“青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶”等药治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后，日常生活不能完全自理，有时静卧亦觉气急。,78,此次于11月23日受凉后，上述症状又发作。咯黄色脓性痰，不易咯出。心悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计数11109/L，中性80%，X线胸片示“两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多，右肺下动脉干横径18mm”。今日下午入院。平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1985年曾患“流感”。2005年经X线钡餐摄片

39、检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。2000年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。出生原籍，23岁上海，25岁始从事琴师工作，共40余年，有长期松香接触史。吸烟40年，每天10支左右；2001年已戒烟。无饮酒嗜好。1965年结婚，妻健在。一子三女身体健康。父于1975年病故，死因不明。母1977年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史。,79,体格检查体温36，脉搏10/min，呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜

40、及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无

41、移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。,80,检验血红蛋白156.0g/L，红细胞4.81012/L(480万)，白细胞11109/L(11000/l)，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。X线胸片示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。,81,入 院 病 历姓名 林长生 职业 上海越剧院退休琴师 性别 男 住址 上海

42、市新丰路351弄4号 年龄 68岁 入院日期 2011-12-7 婚否 已 病史采集日期2011-12-714:30 籍贯 浙江省嵊县 病史记录日期 2011-12-7 民族 汉 病史陈述者 本人,82,主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。现病史患者自1989年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约710天，经服“四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）”等药即可好转。每年发作23次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。2001年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约1020ml，为白色泡沫样。青霉素等药

43、物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为“慢性气管炎、肺气肿”。常服用止咳、化痰、平喘药。2009年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38左右）。痰量每日5060ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为“慢性肺源性心脏病”。经“青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶”等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。,83,今年

44、11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经“庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪”治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11109/L(11000/l)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收入院。既往史平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1985年患“流感”。近10年未作预防接种。,84,个人史出生原籍，23岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟40年，每日10支左右，2001年已戒烟无饮酒史。担任

45、琴师40年，有长期松香接触史。1996年退休。妻健在。家族史父1975年病故，死因不明。母1977年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体均健康。,85,体格检查体温36.1，脉搏104/min 呼吸32/min 血压135/70mmHg 发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。皮肤色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节。两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结12个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震

46、颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大等圆，对光反应、调节反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着，齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。,86,颈部对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无

47、静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。呼吸运动两侧对称，节律规则。两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度不明显。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。心浊音界叩不清。心音弱，心率104/min，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。,87,腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下3cm，质中等，边缘钝，触痛轻；脾未触及

48、。全腹未触及包块。肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。肛门无痔、瘘。直肠指诊，前列腺o肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张；双下肢小腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、

49、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。,88,辅助检查血像：红细胞计数4.81012/L(480万/l),血红蛋白156g/l,白细胞计数11109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,单核2%，嗜酸2%，嗜碱1%。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm。心影大小正常。,89,修正诊断 初步诊断 1.慢性支气管炎急性发作 1.慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿 慢性阻塞性肺气肿 呼吸衰竭 呼吸衰竭 肺功能级 慢性肺源性心脏病 慢性肺源性心脏病 心力衰竭度 心力衰竭 2.胃下垂 心功能级

50、 3.前列腺肥大 2.胃下垂 3.前列腺肥大,90,1991-12-08 10:00 xx主治医师查房记录医师查房记录,今日上午xx主治医师查房，听取了病史报告，经补充问诊及体检后，对病情作了如下分析：1同意慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的诊断。认为根据患者慢性咳嗽、咯痰史22年，每年发作持续在3个月以上，又排除了风心、结核等慢性心肺疾患，慢性支气管炎诊断可以成立。关于慢性阻塞性肺气肿的诊断不能仅凭桶状胸等体征即下肺气肿诊断。因为老年人胸廓前后径亦增大，在临床上没有重要意义。慢性阻塞性肺气肿是指在慢性气道阻塞的基础上发生的肺气肿，在病理上应存在肺泡腔扩大和肺泡壁的破坏。这种肺