内科教学《中毒》 .ppt

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1、,中 毒 总 论,教学要求1、掌握中毒的诊断方法2、熟悉急性中毒的治疗原则3、了解一些常见的临床表现和治疗要点,中毒（poisoning）:有毒化学物质进入人体达到中毒量而产生损害的全身性疾病。分急性中毒和慢性中毒。毒物:引起中毒的化学物质,包括工业性毒物、药物、农药、有毒动植物,定 义:,1、职业性中毒2、生活性中毒,【病 因】,1、毒物吸收、代谢和排泄2、毒物从哪些方面对机体产生影响？3、影响毒物作用的因素,【中 毒 机 制】,呼吸道 消化道 血液 全身或靶器官 皮 肤 呼吸道 肝脏 肾脏 皮肤 乳汁 排泄慢 蓄积体内 解毒 毒性 慢性中毒 消化道 氧化 对硫磷（剧毒）对氧磷 1：300（

2、倍）氧化 水解 内吸磷（剧毒）亚砜 解毒 1：5（倍）,1.毒物吸收、代谢和排泄,局部刺激,缺 氧,中枢麻醉,抑制酶活性,干扰细胞或细胞器的生理功能,竞争受体,毒物对机体的影响,1）局部刺激 如强酸强硷2）缺氧 窒息性毒物(CO)影响氧吸收、转运和利用3）麻醉作用 有机溶剂 通过血脑屏障 脑功能 吸入性麻醉药(亲脂性)4）抑制酶活性 有机磷农药 胆硷酯酶 氰化物 细胞色素氧化酶 重金属 含有巯基的酶,2.毒物从哪些方面对机体产生影响？,5）干扰细胞或细胞器的生理功能 酶催化 四氯化碳 三氯甲烷自由基 不饱和脂肪酸脂质过氧化（肝细胞膜）线粒体内质网变性 肝细胞坏死6）竞争受体 阻断 阿托品 毒蕈

3、碱受体,1）毒物的理化性质 2）毒物的量 3）个体的易感性 性别、年龄 营养、健康状况等,3.影响毒物作用的因素,皮 肤,瞳 孔,神经系统,呼吸系统,循环系统,泌尿系统,血液系统,临床表现,皮 肤 1、灼伤 强酸强硷等 硝酸 黄色痂皮 盐酸 棕色痂皮 硫酸 黑色痂皮 呼吸中枢抑制（安眠药）2、发绀 氧合血红蛋白 肺水肿(刺激性气体、CO)高铁血红蛋白血症(亚硝酸)3、黄胆 肝功损害（四氯化碳）,【临 床 表 现】,扩大:阿托品、莨菪碱类缩小:有机磷农药,瞳 孔,昏 迷：麻醉催眠药、有机溶剂、窒息性毒物（CO、氰化物等）、高铁血红蛋白生成性毒物（亚硝酸）、农药 谵 妄：阿托品、乙醇、抗组胺 肌纤

4、维颤动：有机磷农药 惊 厥：窒息性毒物（CO、氰化物）瘫 痪：蛇毒 精神失常 CO、阿托品、乙醇,神 经 系 统,1、呼吸气味 大蒜味（有机磷农药）2、呼吸加快 引起酸中毒的药物3、呼吸减慢 呼吸中枢抑制的药物4、肺水肿 窒息性毒物（氰化物）,呼 吸 系 统,1、心律失常 阿托品 直接心肌毒性2、心脏骤停 缺氧 低钾 呕吐腹泻3、休克 化学灼伤 心肌损害 毒物抑制血管舒缩中枢,循 环 系 统,肾小管中毒急性肾功能衰竭 肾缺血 肾小管堵塞,泌 尿 系 统,1、溶血性贫血2、再 障3、出 血:血小板质量异常 血液凝固障碍,血 液 系 统,毒物接触史,临床表现,实验室检查,预测中毒严重程度,排除其他

5、疾病,诊 断,了解发病现场，查明接触毒物的证据 1、监测 环境空气中 人体体液中 2、流行病学调查分析,（一）毒物接触史,毒物浓度,1、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克、发绀呕吐 等原因不明者2、贫血、WBC、血小板、周围神经麻痹肝病 等原因不明者,（二）临床表现（无特异性）,常规 剩余毒物 含毒标本 呕吐物、尿、大便、血液项目 毒物分析 细菌培养注意 1、毒物检查非常重要，但不能等结果后 才治疗 2、检查环境中和人体中毒物同时存在,(三)实 验 室 检 查,1、患者的一般情况和神智状态2、毒物品种和剂量3、有无严重并发症,（四）预测中毒的严重程度,1）昏 迷 2）高血压或血压偏低3）精神激动 4）

6、呼吸功能衰竭5）肺水肿 6）吸入性肺炎7）心律失常 8）高热或体温过低 9）癫痫发作 10）抗胆硷能综合征 11）少尿或肾功能衰竭,下列任意一种临床表现均应看着危重的信号,昏迷（无任何疾病史）急性中毒？排 除：1、低血糖反应 2、糖尿病酮症3、脑血管意外 4、脑外伤5、癫痫发作后 6、肝性或尿毒症性昏迷7、脑膜脑炎 8、电解质紊乱,（五）排除其他有类似表现的疾病,【治 疗】,治 疗 原 则 立即停止毒物接触 清除体内尚未毒物 促进已吸收毒物的排出 解毒法 对症治疗,1、立即撤离现场2、脱去被污染的衣物，清洗皮肤、毛发和 指甲。3、冲洗眼睛（毒物溅入）4、清创（伤口）5、特殊毒物对清洗与清除的要

7、求（P950）,（一）立即停止毒物接触,1、催吐 3、导泻,（二）清除体内尚未吸收的毒物,2、洗胃 4、灌肠,催 吐,饮温水300-500ml、刺激咽部诱发呕吐禁用昏迷、惊厥、吞服腐蚀剂,尽早洗胃（小时内）,禁忌症：昏 迷、惊 厥 食管静脉曲张 石油蒸馏物和腐蚀剂,方法：1）插入胃管 证明胃管到胃内 2）吸出胃液 留取毒物送检 3）洗胃 吸出全部胃内容物 灌洗液200-250毫升/次尽量抽尽。总量：2-5L，可达6-8L 种类：温水或选用适当的解毒物质 灌洗液配制与应用注意要点,（三）促进已吸收毒物的排泄,1、利尿、输液2、吸氧、高压氧治疗是CO中毒的特效疗法,3、透析技术 腹膜透析 血液透析

8、 血液滤过 适应症:毒物为可被透析出体外的物质 估计中毒计量大,预后严重 中毒后发生肾功能衰竭,（四）特殊解毒药物的应用,金属中毒的解毒药 高铁血红蛋白血症解毒药 氰化物中毒解毒药 有机磷农药中毒解毒药 中枢神经抑制解毒药,螯合剂：氨羧螯合剂 依地酸钙钠（EDTACa-Na2）巯基螯合剂 二巯丙醇（BAL）二巯丙磺钠 二巯丁二钠,金属中毒的解毒药,1、铅中毒：依地酸钙钠1g v滴注 X 3天,休息3-4天重复 5%GS 250ml 2、砷、汞中毒：二巯丙醇:头1-2天,2-3mg/Kg q4-6h 后8天2-3 mg/Kg q12h,副作用多 3、汞中毒：5%二巯丙磺钠,5ml qd X 3天

9、，休息4天重复用 4、锑、铅、汞、砷、铜中毒：二巯基丁二钠1.5 g/d v滴注或0.5g tid X 3 天，休息4天为一疗程。,药物：亚甲蓝（美蓝）剂量：小剂量（5-10毫升,即1-2毫克/Kg）稀释后静脉注射（不能外漏）还原机制：高铁血红蛋白 正常血红蛋白 对象：亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等中毒,高铁血红蛋白血症解毒药,氰化物中毒解毒药,亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法,血红蛋白 亚硝酸盐 高铁血红蛋白+氰化物 氰化高铁血红蛋白 夺取 已与氧化型细胞色素 氧化酶结合的氰离子 氰离子+硫代硫酸纳钠 硫氰酸盐（低毒）排除 体外 方法：1、立即吸入亚硝酸异戊酯 2、3%亚硝酸纳溶液10毫升/V 缓慢注射

10、3、25%硫代硫酸纳 50毫升/V 缓慢注射,作用机制,阿托品、解磷定（见后）,有机磷农药中毒解毒药,1、纳洛酮:阿片类麻醉药的解毒药 特异性拮抗麻醉镇静药呼吸抑制 急性酒精中毒 催醒 用法：0.4-0.8毫克/V注射（1小时后重复使用一次）2、氟马西尼:苯二氮卓类中毒,中枢神经抑制解毒药,可帮助危重患者渡过难关减轻痛苦，促进 健康。包括：休息、保暖、输液、生命体征监护注意防治：脑水肿、肺水肿、急性肾衰、心衰、呼衰、昏迷、肺炎。,(五)对症治疗（很重要）,有机磷农药中毒,【举 例】,【发病机理】,胆碱能神经兴奋被抑制,产生M样、N样和中枢神经系统症状昏迷呼吸衰竭死亡（严重者）,乙酰胆碱酯酶+有

11、机磷农药,形成磷酰化胆碱酯酶（无分解乙酰胆碱能力),乙酰胆碱,乙酰胆碱能神经：释放乙酰胆碱为神经递质的神经肾上腺素能神经：释放去甲肾上腺素为神经递质的神经,乙酰胆碱能神经 1、所有副交感神经节后纤维 2、交感神经、副交感神经节前纤维 3、躯体运动神经纤维 4、个别交感神经节后纤维 支配骨骼肌的交感舒血管纤维 支配汗腺的交感纤维 肾上腺素能神经 交感神经节后纤维（除个别交感神经节后纤维外）,M样作用与毒蕈碱相似，可被阿托品阻断，药理学上称为毒蕈碱样作用或M样作用.N样作用与烟碱相似可被箭毒及六烃季胺 阻断,药理学上称为烟碱作用或N样作用.,【毒物的吸收】,（6-12小时血中浓度达高峰）,皮 肤,

12、呼吸道,消化道,毒 物,全 身,肝脏（浓度最高）肾、肺、脾（次之）肌肉、大脑（最少）,【毒物的排泄】,肾脏排泄 24小时内排泄 48小时后完全排出,【临 床 表 现】,急性中毒:（一）M样作用表现（二）N样作用表现（三）中枢神经系统表现（四）局部损害,（一）M样作用表现 1、瞳孔缩小 2、心率减慢减弱 3、平滑肌痉挛 支气管平滑肌收缩 促胃肠运动和胆囊收缩 逼尿肌收缩 4、腺体分泌 支气管粘膜腺分泌 唾液分泌 促胃液胰液分泌 促泪腺分泌,（二）N样作用表现,周围性呼吸衰竭 瘫痪（呼吸肌麻痹）（骨骼肌麻痹）,（N-肌肉接头处）全身骨骼肌纤维颤动,强直性痉挛,肌力下降,交感神经节释放乙酰胆碱,节后

13、神经纤维释放去甲肾上腺素,心率 心律紊乱 血管收缩 BP,（三）中枢神经系统表现,头 昏 昏 迷 头 痛 谵 妄 疲 乏 抽 搐 共济失调 烦躁不安,(四)局部损害 如皮炎等,【临床分级】,轻度 头昏、头痛、无力 恶心呕吐、多汗、胸闷 瞳孔缩小、视力模糊中度 除上述症状外 肌纤维颤动、步态蹒跚 瞳孔明显缩小 轻度呼吸困难 流涎、腹泻、腹痛 意识清楚重度 除上述症状外 昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿,1、全血胆碱酯酶活力测定 1）诊断的特异性指标 2）对判断病情、疗效和预后均极为重要 3）正常人胆碱酯酶活力值：100%活力值 70-50%（轻度）50-30%（中度）30%（重度）2、尿中有机磷农

14、药分解产物测定，有助诊断,【实验室检查】,1、有接触史 2、呼出气有大蒜味 3、针尖瞳孔 4、大汗等腺体分泌 5、肌纤维颤动 6、意识障碍 7、全血胆碱酯酶活力值下降,【诊 断】,【鉴别诊断】,1、与中暑、急性胃肠炎、脑炎等鉴别2、与其他农药中毒鉴别,【治 疗】,一、迅速清除毒物二、特效解毒药的应用 胆碱酯酶复活剂 解磷定等 抗胆碱药 阿托品三、对症支持治疗,一、迅速清除毒物 1.离开现场 2.脱去污染衣物 3.清洗皮肤、毛发、指甲等 4.口服者：洗胃:注意 敌百虫忌用碳酸氢钠 对硫磷忌用高锰酸钾 导泻:硫酸镁,二、特效解毒药的应用,胆碱酯酶复活剂：解磷定等抗胆碱药：阿托品,（一），胆碱酯酶复

15、活剂（肟类化合物）特点 1）解除烟碱样毒性作用 2）对各种农药中毒的疗效不完全相同 如氯磷定 对内吸磷、对硫磷等疗效较好 对敌百虫、敌敌畏等疗效较差 3）对已老化的磷酰化胆碱酯酶无复能 作用,（二），抗胆碱药阿托品的应用 机理:竞争胆碱能受体 特点:1）缓解毒蕈样症状 有效 抗呼吸中枢抑制 2）缓解烟碱样症状 无作用 胆碱酯酶复活,阿 托 品,根据病情每10-30分钟或多或少1-2小时给药一次 轻 中 重阿 托 品:2-4mg 5-10mg 10-20m h vi vi阿托品化后:0.5mg 0.5mg 0.5-1mg 4-6 h 1次 4-6h1 次 2-6 h1 次,阿 托 品 化,瞳孔较

16、先前扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮 红、肺湿罗音消失及心率加快时为阿托品化.一但阿托品化时、就应减少阿托品剂量或停 用。如出现瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽 搐、昏迷尿潴留等，提示阿托品中毒,应立即 停用阿托品,复 活 剂,轻 中 重氯磷定 首剂 0.5-0.75g 0.5-0.75g 1.2-2.0g 以后 2h重复次 0.5g每2h1次x3 0.5g每半h1次 碘解磷定 首剂0.4g 0.8-1.2g 0-1.6g半小时后 以后 2h重复次 0.4-0.8g 0.6-0.8g以后 每2小时1次x3 每小时0.4g双复鳞 首剂 0.125-0.25g 0.5g 0.5-0.75g 以后 2-

17、3小时后0.25 g 2-3小时后0.25g 半小时后0.5g,三、对症支持治疗,有机磷农药中毒解毒药死因主要是：肺水肿、呼吸衰竭、脑水肿 心肌炎、休克、心赃停博。,对症支持治疗的重点：维持正常心肺功能 1、肺功能不全 1）保持呼吸道通畅，吸氧,人工呼吸 2）肺水肿时给阿托品 2、心功能不全 1）休克:升压药 2）心律紊乱:抗心律失常药 3)强心剂 3、脑水肿:脱水剂和激素 4、危重病人:输血,思 考 题,1 根据中毒机制不同常将毒物分为哪几类？2 简述急性中毒的临床表现3 急性中毒的治疗原则是什么？4 清除体内尚未吸收的毒物应采取哪些措施？5 怎样促进以吸收毒物的排出？6 急性有机磷农药中毒的毒理是什么？7 急性有机磷农药中毒的临床表现有何特征？8 简述急性有机磷农药中毒的治疗？,参考文献,1、中华内科学陈敏章主编；人民卫生出版社，第一版；3647-3653.2、陈志周主编,急性中毒；北京：人民卫生出版社；1985.3、Gossel TA.Principle of clinical toxicology.2nd ed.New York:Raven press,1990.,