冠心病分类与治疗.ppt

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1、心肺复苏(CPR),院外心脏骤停预后的真正改善，特别是经过电除颤者，更应强调CPR按压频率和幅度标准的重要性，每次按压后胸廓要回弹恢复原状，尽量减少按压中断，避免过度通气.对院前大多数心搏骤停成人患者，由目击急救者只做胸外按压(单纯CPR)与传统CPR(按压并行人工呼吸)的复苏效果相仿，但对儿童而言，传统CPR更为适合。,2010 CPR指南的亮点1.“ABC”步骤更改为“CAB”2010年AHA的CPR和ECC指南最新变化是将成人和儿童患者(不包括新生儿)基本生命支持(BLS)中“ABC”(气道、呼吸、胸外按压)步骤改为“CAB”(胸外按压、气道、呼吸)。其重要意义是缩短一开始胸外按压的时间

2、.其理由：大多数心搏骤停者为成人，这些患者早期CPR关键要素是胸外按压和电除颤；如按ABC顺序，现场施救者开放气道、口对口呼吸、放置防护隔膜或其他通气设备都会导致胸外按压延误，改变了CPR顺序，能使胸外按压开始的更早，通气延迟时间更少；,ABC顺序中开放气道和人工呼吸对现场施救者开始做最难，相对开始就胸外按压可使更多心搏骤停者获得CPR，特别是对不能或不愿做人工呼吸者至少做了胸外按压。2.2010年CPR和ECC指南的主要变化1）简化BLS流程：2010年指南强调发现心搏骤停者立即启动EMS系统，对无呼吸或不正常呼吸(叹息样呼吸)成人患者马上做胸外按压。2）单纯心脏按压 鼓励未经培训的施救者只

3、做单纯胸外按压，其实际上更容易行单纯胸外按压，EMS调度人员可通过电话对施救者进行指导。3）先行胸外按压 人工呼吸前即行胸外按压(CA.B顺序优于A.BC)。胸外按压可即刻开始CPR。即开始30次按压比先给2次通气时间耽搁更少。,4）确保高质量CPR 方法上更重视确保实施高质量的CPR。适当的胸外按压是强调提供合适的按压幅度和频率，注重每次按压后使胸廓回弹恢复原状，尽量避免按压中断，避免过度通气。推荐的成人按压幅度由(45 cm)改为至少5 cm，100次/min.5）加强团队协作 3 2010年指南继续强调的要点1）早期识别 成人突发心搏骤停是根据有无反应和呼吸来判断的。心搏骤停患者最初可能

4、是叹息样呼吸，甚至疑似癫痫。,2）减少按压中断 有效胸外按压是持续至自主循环恢复(ROSC)或复苏终止，尽可能减少按压中断。任何不必要的胸外按压中断(包括超过暂停按压行人工呼吸所需的时间)都会使CPR的成功率降低。3）脉搏检查并不重要 弱化施救者检查脉搏的重要性。假定发现一个人突然倒地，无反应、无呼吸或异常呼吸(叹息样呼吸)，现场急救者不应去试着检查脉搏，而应立即启动EMS系统。4 高级心血管生命支持 高级心血管生命支持(ACES)可影响“生存链”的多个环节，包括对心搏骤停的预防措施，心搏骤停的救治，以及自主循环恢复(ROSC)后患者预后的改善。,1）气道管理 对成人新的工类推荐：使用二氧化碳

5、波形图定量分析和监测气管插管位置和复苏效果。可用口咽气道作为心肺复苏过程中气管插管气道管理的替代。2）心律失常治疗 在安全性和潜在疗效新证据的基础上，腺苷被考虑用于稳定、单一宽QRS波形，且固定、单形态心动过速的诊断和治疗。对有症状或不稳定的心动过缓阿托品治疗无效时，推荐静脉注射(IV)变时激动剂可替代体外起搏，同样具有治疗效果。,3）复苏流程图 新的ACLS心脏骤停复苏流程图，替代传统的框架和路线模式。两种流程调整和简化模式把重点放在对预后有最大影响的干预措施上。重点放在高质量、最少中断CPR，针对心室颤动(VF)无脉快速性室性心动过速(VT)除颤，建立血管通路、给药，气管插管。4）应用生理

6、参数 如按压频率及幅度、胸廓回弹恢复、按压中断持续时间、通气频率及幅度，均可作为适时监测和优化CPR质量的指标，也建议使用易行的生理学参数，如呼气末二氧化碳分压(PETC02)，胸外按压放松时动脉压力或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)。指南推荐可根据PETC02结果监测CPR质量和对ROSC的判断.,5 心脏骤停后的救治 要加强对ROSC患者全身反应综合征的认识，进行多学科优化干预才可能使神经功能良好和改善出院生存率。其早期死亡多因血流动力学不稳定、多器官功能障碍和脑功能损害。对心搏骤停ROSC患者而言，可以实施综合合理的治疗方案。心搏骤停后早期救治及主要目标：维护及优化ROSC后患者心肺功能

7、和重要器官的灌注；转运至适合的医院或综合心搏骤停后救治的监护病房；鉴别并对急性冠状动脉综合征(ACS)患者采取干预性治疗；优化体温控制治疗，有益神经功能恢复。,冠 心 病(冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是危害人类健康的常见疾病),心绞痛（angina pectoris）心肌急剧暂时缺血、缺氧，以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病最常见的表现。,心绞痛的病理生理学,临床症状为胸骨后及心前区阵发性压榨样的疼痛，常放射至左上肢。,心绞痛也可发生在心脏瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病、未控制的高血压、甲状腺功能亢进症、严重贫血等患者。冠状动脉正常者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因

8、诱发心绞痛。某些非心脏性疾病如食管、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别诊断。,稳定型心绞痛 最常见，多由劳累、情绪激动或其他增加心肌需氧量的因素所诱发。多在体力活动时或情绪激动时发作。不稳定型心绞痛 包括初发型、恶化型及自发性心绞痛，有可能发展为心肌梗塞或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。夜间或休息时发作.变异型心绞痛 为冠状动脉痉挛所诱发。属于自发性心绞痛，休息时也可发病。,参照世界卫生组织有关意见，将心绞痛分型如下,心肌组织氧的供需失衡，即心肌需氧冠脉供氧。,心绞痛的病理生理学,图 心肌供氧与耗氧的关系,心肌缺血（心率、张力均）,冠脉血流量和氧供应的决定因素,冠状动脉

9、和心肌供血,病理生理（1）心肌对氧需求量、冠脉供血不足血氧供需失衡心肌暂时性缺血、缺氧稳定型心绞痛发作（2）粥样硬化斑块变化、血小板聚集、血栓形成不稳定型心绞痛发作（3）冠脉血管痉挛变异型心绞痛治疗：冠脉供血：动脉粥样硬化性心脏病 有限 心肌氧需求量：有效措施 抗血小板聚集、血栓形成,慢性稳定性心绞痛 慢性稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。对胸痛患者的评估（现病史），需详细了解患者胸痛的特征，包括以下几个方面：部位：典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位。,性质：

10、常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸闷或有窒息感、沉重感，少部分患者可能无上述症状，仅主诉胸部不适，这可能与患者主观感觉个体差异较大有关，但一般不会出现针刺样疼痛。持续时间：呈阵发性发作，可持续数分钟，一般不会超过l0分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。诱发因素及缓解方式：慢性稳定型心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力进行时而不是之后，舌下含服硝酸甘油可在25分钟内迅速缓解症状。,有参考价值的既往史对稳定型心绞痛患者的诊断也有很大的帮助，例如，对于有早发性冠心病家族史，既往有心肌梗死、高血压、糖尿病史，吸烟、肥胖、代谢综合征及典型的脂质代谢紊乱

11、者，临床医生应予高度重视。冠状动脉造影是诊断冠心病的金指标，但不能将冠状动脉造影作为筛选冠心病的常规手段。,治疗慢性稳定型心绞痛药物治疗的主要目的是：预防心肌梗死和猝死，减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡，其次，应积极处理各种危险因素。关于改善预后的药物治疗1)小剂量阿司匹林(75150 mgd)可降低慢性稳定型心绞痛患者心肌梗死、脑卒中和心血管性死亡的危险，无禁忌证的患者均应服用(I类适应证，证据水平A级)。,对阿司匹林过敏或不能应用者，可采用氯吡格雷替代治疗(1I a类适应证，证据水平B级)。2)受体阻断药可减轻心肌缺血，并可降低心肌梗死后患者

12、病死率，无禁忌证的心肌梗死后稳定型心绞痛患者均应服用(I类适应证，证据水平A级)。指南推荐使用无内在拟交感活性的受体阻断药。受体阻断药的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状、心率不低于50次分为宜。,3）他汀类药物调脂治疗是近年来冠心病治疗里程碑式的一大进展，可明显降低心血管事件和病死率。指南推荐所有冠心病患者均应服用这类药，使总胆固醇低于468 mmolL、LDLC水平低于260mmolL(I类适应证，证据水平A级)。对极高危患者(如合并糖尿病或ACS患者)应强化他汀类药物调脂治疗，使LDLC降至207 mmolL以下(1I a类适应证，证据水平A级)。在应用他汀类药

13、物时，应定期监测肝酶(转氨酶)及肌酸激酶等生化指标，注意药物可能引起的肝脏损害和肌病，特别是采用强化调脂治疗时，应严密监测药物的安全性。,4）指南推荐所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室功能不全、高血压及心肌梗死后左心室功能不全的患者均应使用ACEI类药物(I类适应证，证据水平A级)。关于改善症状、减轻缺血的药物治疗 指南指出减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和心源性死亡的药物联合使用，其中有一些药物，如受体阻断药，同时兼有两方面的作用。目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括3类：受体阻断药、硝酸酯类药物和钙拮抗药。,1）对无禁忌证者，受体阻断药应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。受体阻断药能降

14、低心肌梗死后稳定型心绞痛患者再梗死和死亡的风险。同时具有和受体阻滞作用的药物，于治疗慢性稳定型心绞痛也有效。在有严重心动过缓、高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用受体阻断药。外周血管疾病及严重抑郁是应用受体阻断药的相对禁忌证。,慢性肺源性心脏病的患者可小心使用高度选择性受体阻断药。没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异型心绞痛，不宜使用受体阻断药，这时钙拮抗药是首选药物。2）硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张药，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。硝酸酯类药会反射性增加交感神经张力使心率加快，因此，常联合负性心率药物如受体阻断药或非二氢吡

15、啶类钙拮抗药治疗慢性稳定型心绞痛。,联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。对由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯类药物，有造成昏厥的危险。3)指南建议，长效钙拮抗药可作为初始治疗药物，而不一定在其他药物无效后才使用或加用，此点与国外同类的指南有所不同。慢性稳定型心绞痛的血管重建治疗 对于无心肌缺血或轻微缺血，即缺血低于10者，药物治疗的生存率明显优于血管再成形术治疗。相反，如中度或中度以上心肌缺血者，缺血范围超过10者，给予血管再成形术治疗可提高患者的生存率。,因此，对无心肌缺血或轻微心肌缺血患者，血管重建应该用于药物治疗不能控制症状者。,男性,45岁,体重80公斤,

16、公司总经理,忙碌一上午后,突然出现心前区、胸骨后有闷感、压迫感、紧缩感。疼痛放射至左肩、左上臂及颈部，出冷汗。既往有高血脂，冠脉造影显示冠状动脉粥样硬化。曾经有多次劳累后出现以上症状，休息或舌下含硝酸甘油可缓解。该病人的可能诊断？治疗措施？注意事项？,指南对适应证的建议以国际通用的方式表达如下：I类，指已证实和(或)一致公认某治疗措施有益、有用和有效。类，指某治疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点；其中II a类指有关证据和(或)观点倾向于有用和有效；II b类指有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。类，指已证实和(或)一致公认某治疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不

17、推荐应用。对证据来源的水平表达如下：证据水平A级，指资料来源于多项随机临床试验或汇总分析；证据水平B级，指资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验；证据水平c级，指专家共识和(或)小型试验结果。,不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死,1 强调早期住院治疗及治疗策略的具体措施 1.1 策略的选择 2007年指南与2002年指南均提出急性冠脉综合征(ACS)患者一旦人院，则应当开始进行标准化治疗。即除非禁忌，否则均应开始阿司匹林、B受体阻滞剂、抗凝治疗、血小板膜糖蛋白GPIIba受体拮抗剂和噻吩并吡啶类药物。而2007年指南给早期保守治疗策略和早期有创治疗策略进行了规定，见表1。,12 抗心肌缺

18、血和抗心绞痛治疗121 硝酸甘油的应用 2007年指南建议每隔5分钟应用舌下含服硝酸甘油04mg，共3次，之后再评价需要与否应用静脉硝酸甘油。并且明确指出ACS后48小时内有静脉硝酸甘油指征，但决定使用它以及所使用的剂量不应当影响其他已经证明能够降低死亡率的治疗(如ACEI)。尤其是，在类指征中提出当患者同时有收缩压90mmHg或者较基线减低30mmHg、有严重心动过缓、心动过速，而又没有心力衰竭症状和右心室心肌梗死，不应当使用硝酸盐类药物。,122 受体阻滞剂 2007年指南首先指出时间重要性，没有禁忌证情况下在24小时内给予口服受体阻滞剂；在就诊时合并高血压情况下可以使用静脉受体阻滞剂。1

19、23 ACEI和ARB 2007年指南指出在没有明确禁忌证和低血压(收缩压100mmHg或者较基线减低30mmHg)情况下，若存在心衰或LVEF40，则应在24小时内口服ACEI，升级为I类建议、A级证据；反之，若没有心衰或LVEF40 者，24小时内口服ACEI药物也可能有益，为类建议、B级证据。,对于不能耐受ACEI和有临床和心力衰竭放射学证据或LVEF降低的UANSTE-MI患者，均应当使用ARB类药物(I a)。124 非类固醇类抗炎药物 由于使用非类固醇类的抗炎药物(阿司匹林除外)会增加死亡率、再梗死、高血压、心力衰竭和心肌破裂的风险，因此2007年指南推荐UANSTEMI患者停用非

20、选择性或环氧合酶(COX)一2选择性药物(I C)。125 磷酸二酯酶抑制剂 2007年新提出：使用西地那非24小时或他达那非48小时治疗勃起功能障碍的UANSTEMI患者不应当使用硝酸酯类药物。,13 抗血小板治疗131 阿司匹林 阿司匹林应用越早越好。而2007年指南指出三种应用阿司匹林的不同用法：1）在药物治疗未行支架植入，阿司匹林75162mgd，长期应用；2）对植入金属裸支架者，阿司匹林162325mgd，至少1个月，然后75162mgd；3）植入药物洗脱支架者，阿司匹林162325mgd，至少36个月，然后75162mgd。,132 ADP受体拮抗剂 2007年指南指出：氯比格雷因

21、相应的临床试验比较多，而不良反应相对较少。常规日常剂量仍是75mgd；负荷剂量300mg。时间上：在药物治疗未行支架植入或行金属裸支架植入者，氯比格雷75mgd，至少1个月，最好1年；植入药物洗脱支架者，氯比格雷75mgd，至少1年。133 GPbma拮抗剂 注射应用血小板糖蛋白bma(GP lI bma)受体拮抗剂来抗血小板,134 其他 2007年指南明确建议在患者合并应用抗血小板、抗凝情况下，又有胃肠出血病史的患者，应当应用最大限度减少胃肠出血复发的药物(例如质子泵抑制剂)。至于磺吡酮、双嘧达莫、依前列醇和拟前列环素类药物并不能使UANSTEMI患者受益，因而不主张使用。14 抗凝治疗

22、对于选择有创治疗策略者，应使用依诺肝素、普通肝素(A级)或者比伐卢定（凝血酶直接抑制剂）和磺达肝癸钠(凝血因子xa抑制剂，B级)。,对于选择保守治疗策略者，应用依诺肝素、普通肝素(A级)或磺达肝癸钠(B级)。对于选择保守治疗策略并且具有出血风险增高的患者，优先选择磺达肝癸钠。15 出院前危险分层 静息或低活动量没有心肌缺血并且1224小时没有心衰的低危患者，而且对中危患者，都建议做无创负荷试验。对不准备做冠状动脉造影和左心室造影的患者，建议做无创检查，建议由类升为I类建议。2 冠脉再血管化的选择PCI还是CABG?同慢性稳定性心绞痛相似，对于左室收缩功能障碍的高危患者、糖尿病患者、2支血管病变

23、伴有左前降支严重狭窄、或3支血管严重狭窄、或左主干病变患者，均应考虑CABG术。,血管造影显示血管完全闭塞的NSTEMI患者不能够从PCI（经皮冠状动脉介入治疗）获益，不应PCI干预。急性心肌梗死（AMI),AMI的诊断标准必须至少具备下列三条标准中的两条：(1)缺血性胸痛的临床病史（疼痛常持续20 min以上)；(2)心电图的动态演变；(3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变（肌钙白I(cTBI)或肌钙蛋白T(cTnT)的特异性及敏感性均高于其他酶学指标。治疗一、院前急救流行病学调查发现，AMI死亡的患者中约50在发病后lh内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。,一旦发病立即采

24、取以下急救措施：(1)停止任何主动活动和运动；(2)立即舌下含服硝酸甘油1片(06mg)，每5 min可重复使用。若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话，由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提供24h心脏急救的医院。二、ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI的住院治疗(一)一般治疗 重点是监测和防治AMI的不良事件或并发症。,1 监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测。2卧床休息：对血流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床休息13d，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当廷长。3建立静脉通道：保持给药途径畅通。4镇痛：应迅速给予有效镇痛剂。可给吗啡

25、3mg静脉注射，必要时每5 min重复1次，总量不宜超过15mg。5吸氧：AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧。在严重左心衰竭、肺水肿和井有机械并发症的患者，多伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。,6硝酸甘油：AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注24-48h，然后改用口服硝酸酯制剂。硝酸甘油的禁忌证有低血压(收缩压100次min)。下壁伴右室梗死时，因更易出现低血压也应慎用。7阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林150-300mg。8纠正水、电解质及酸碱平衡失调9阿托品：主要用于AMI特别是下壁AMI伴有窦性心

26、动过缓、心室停搏和房、室传导阻滞患者，可给阿托品0.5-1.0mg静脉注射，必要时每3-5 min可重复使用总量应2.5mg。,l0饮食和通便：AMI患者需荣食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。所有AMI患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。(二)再灌注治疗1溶栓治疗 时间窗大约为6h,在该时问窗内使冠状动脉再通，可挽救濒临坏死的缺血心肌。症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，但对6-12h仍有胸痛及sT段抬高的患者进行淳栓治疗仍可获益。,(1)溶栓治疗的适应证：两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联02 mV，肢体

27、导联01mv)，或提示AMI病史伴左束支传导阻滞(影响ST段分析)，起病时间100次min)患者治疗意义更大。ST段抬高，年龄75岁：慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗(ACCAHA指南刊为IIa类适应证)。,ST段抬高，发病时间12-24h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗(ACCAHA指南列为IIb类适应证)。高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg和(或)舒张压l10mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、B受体阻滞剂等)，将血压降至

28、15090mmHg 时再行溶栓治疗但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术(ACCAHA指南列为IIb类适应证)。,虽有ST段抬高，但起病时间24h，缺血性胸痛己消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗(ACCAHA指南列为III类适应证)。(2)溶栓治疗的禁忌证及注意事项：既往任何时间发生过出血性脑卒中1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；近期(2-4周)活动性内脏出血(月经除外)；可疑主动脉夹层；入院时严重且未控制的高血压(180110mm Hg)或慢性严重高血压病史；,目前正在使用治疗剂量的抗凝药国际标准化比率(INR)2-3】，

29、已知的出血倾向；近期(2-4周)创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(10 min)的心肺复苏；近期(3周)外科大手术；近期(2周)在不能压追部位的大血管穿刺；曾使用链激酶(尤其5d-2年内使用者)或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；妊娠；活动性消化性溃疡。,(3)溶栓剂的使用方法：尿激酶：为我国应用最广的溶栓剂，日前建议剂量为150万u左右于30 min内静脉滴注，配合肝素皮下注射7 50010 000U每12h一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。链激酶或重组链激酶：建议150万u于1h内静脉滴注，配合肝素皮下注射7 500 10 000U，每12h一次，或低分子量肝素皮下注

30、射，每日2次。,重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：国外较为普遍的用法为加速给药方案(即GuSTO方案)首先静脉注射15mg，继之在30 min 内静脉滴注0.75mg/kg(不超过50mg)，再在60 min内静脉滴注0.5mg/kg(不超过35mg)。给药前静脉注射肝素5 000u，继之以1 000Uh的速率静脉滴注，以aPTT结果调整肝素给药剂量，使aPTT维持在60-80s。我国进行的TUCC临床试验应用50mg rt-PA(8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上)，也取得较好疗效，其90 min冠状动脉造影通畅率明显高于尿激酶(79.3 vs

31、53.0，P=0001)，出血需要输血及脑出血发生率与尿激酶差异无显著。,2介入治疗：1）直接经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)；2）补救性PTCA3)溶栓治疗再通者 PTCA的选择(三）药物治疗1.硝酸酯类药物AMI早期通常给予硝酸甘油静脉滴注 2 4-4 8 h 对AMI伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量开始，即10ug/min可酌情逐渐增加剂量，每5l0min增加5-10ug，,直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低LommHg或高血压患者动脉收缩压降低30mmHg为有效治疗剂量。在静脉滴注过程中如果出现明显心率加快或收缩压90mmH

32、g，应减慢滴注速度或暂停使用。静脉滴注硝酸甘油的最高剂量以不超过100ug/min为宜，过高剂量可增加低血压的危险，对AMI患者同样是不利的。硝酸甘油持续静脉滴注的时限为2448h，开始24h一般不会产生耐药性，后24h若硝酸甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量。,静脉滴注二硝基异山梨酯的剂量范围为2-7mg/h 开始剂量30ugmin，观察30min以上，如无不良反应可逐渐加量。静脉用药后可使用口服制剂如硝酸异山梨酯或 5-单硝山梨醇酯等继续治疗。2.抗血小板治疗(1)阿司匹林：需每日维持服用。AMI急性期,阿司匹林使用剂量应在150-300mg/d之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶阿

33、司匹林嚼服以达到迅速吸牧的目的。3d后改为小剂量 50-150mg/d维持。,(2)氯吡格雷:新型ADP受体拮抗剂，初始剂量300mg,以后剂量75mgd维持。3.抗凝治疗(1)普通肝素：一般使用方法是先静脉推注5000U冲击量,继之以1000 Uh维持静脉滴注,每46 h测定1 次 a PTT或 ACT,以便于及时调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照的1.52.0倍。静脉肝素一般使用时间为4872h,以后可改用皮下注射7500U,每12h一次,注射23d。如果存在体循环血栓形成的倾向，如左心室有附壁血栓形成,心房颤动或有静脉血栓栓塞史的患者,静脉肝素治疗时间可适当延长或改口服抗凝药物。,肝

34、素作为AMI溶栓治疗的辅助治疗,随溶栓制剂不同用法亦有不同。rt-PA为选择性溶栓剂，需要与充分抗凝治疗相结合。溶栓前先静脉注射肝素5000U冲击量,继之以1000U/h维持静脉滴注48h,根据aPTT或ACT调整肝素剂量(方法同上).48h后改用皮下肝素7500U 每日2次,治疗 23 d。尿激癣和链激酶均为非选择性溶栓剂,溶栓期间不需要充分抗凝治疗，溶栓后6h开始测定 Aptt或ACT,待aPTT恢复到对照时间2倍以内时(约70s)开始给予皮下肝素治疗。,(2)低分子量肝素 其抗因子Xa的作用是普通肝素的2-4倍，但抗a的作用弱于后者。由于倍增效应,从预防血栓形成的总效应方面低分子量肝素应

35、优于普通肝素。可用低分子量肝素代替普通肝素。应强调个体化，不是泛指所有品种的低分子量肝素都能成为替代静脉滴注普通肝素的药物。4.受体阻滞剂 在无该药禁忌证的情况下应及早常规应用。常用的为美托洛尔、阿替洛尔，前者常用剂量 为25-50mg,每日2次或3次,后者为6.25-25mg,每日2次.用药需严密观察,使用剂量必须个体化.在较急的情况下,如室壁AMI伴剧烈胸痛或高血压者，受体阻,滞剂亦可静脉使用，美托洛尔静脉注射剂量为5mg次,间隔5min后可再给予l-2次，继口服剂量维持。5.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ACEI。ACEI使用的剂量

36、和时限应视患者情况而定,一般来说,AMI早期ACEI应从低剂量开始逐渐增加剂量。如初始给予卡托普利6.25mg作为试验剂量,一天内可加至12.5mg或25mg,次日加至12.5-25mg,每日2次或每日3次。对于46周后无并发症和无左心室功能障碍的AMI患者，可停用ACEI.,6.钙拮抗剂：钙拈抗剂在AMI治疗中不作为一线用药。7.洋地黄制剂：AMI24 h之内一般不使用洋地黄制剂.目前一般认为,AMI恢复期在ACEI和利尿剂治疗下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛。8.其他：(1)镁：目前不主张常规补镁治疗AMI(2)葡萄糖一胰岛素 一钾溶液静脉滴注(GIK)：在AMI早期用GIK静脉

37、滴注及进行代谢调整治疗是可行的。,女性，50岁，体重60公斤，半夜熟睡时突然出现心前区压迫感、紧缩感，呼吸困难，疼痛放射至左肩及颈部，出冷汗。用硝酸甘油后无明显缓解。既往身体健康，未做过体检，以上症状未出现过。心率80/分，血压120/80mmHg,T 36.8度，神志清楚，心肺（-），其余体征（-）。该病人的可能诊断？治疗措施？注意事项？,男性，54岁，体重75公斤，1周前出现心前区不适感，偶有气紧，以为劳累所致，未引起重视。今日午休时突出现心前区、胸骨后压榨性疼痛，放射至左肩、左上臂及颈部。且烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。既往身体健康，多年未做过体检，以上症状未出现过。心率110/分，心

38、律不齐，血压132/84mmHg,T 36.8度，神志清楚，心电图显示心动过速，室性早搏，出现异常高大两肢不对称的T波。ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线。,血象：白细胞9109L中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率40mm/小时。血清肌酸磷酸激酶（CPK）无明显升高。血和尿肌红蛋白增高。入院后用硝酸甘油舌下给药10分钟无明显缓解。该病人的可能诊断？治疗措施？注意事项？,感染性心内膜炎 Infective Endocarditis,感染性心内膜炎，指因细菌、真菌和其它微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，有别于由

39、于风湿热、类风湿、系统性红斑性狼疮等所致的非感染性心内膜炎。过去将本病称为细菌性心内膜炎（bacterialendocarditis），由于不够全面现已不沿用。,男性青年，20岁，大二学生，3周前曾拔牙，2周前逐步出现乏力、低热、食欲下降，1天前出现明显的活动后胸闷、气紧遂就诊。既往无心脏病史。查体：体型偏瘦、贫血貌，T 38.4度，心率92次/分，血压120/76mmHg,呼吸15次/分，心脏二尖瓣区收缩期杂音2级，杂音、双腋下皮肤有散在的出血点，脾肿大。血常规：RBC 111010/L,白细胞12109L,中性粒细胞增多，红细胞沉降率36mm/小时.超声心动图显示：二尖瓣关闭不全，二尖瓣的心房面有异常赘生物。血培养：草绿色链球菌。,诊断：亚急性感染性心内膜炎？治疗原则？治疗方案？,