冠状动脉粥样硬化性心脏病1.ppt

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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉示意图,冠状动脉粥样硬化性心脏病,概述 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧、坏死。与冠脉功能性疾病一起统称缺血性心脏病。主要表现为心绞痛、心肌梗塞。发病率高，危害极大,分 型（1979）,无症状性心肌缺血 无症状，诊断应特别慎重心绞痛型 包括慢性稳定型和不稳定型心肌梗死型 分为Q波型和无Q型；ST段抬高型和ST段不抬高型缺血性心肌病心力衰竭及心律失学，诊断应慎重猝死型 原发性心脏骤停,新近分型,1.急性冠脉综合征（ACS）：UA、STEMI、STEMI。2.慢性冠脉病（CAD or CIS）：SA、X syndrome、silent myoc

2、ardial ischemia、ischemic cardiomyopathy,终末期心脏病,充血性心力衰竭,心室扩张,心室重构,心律失常、心肌缺失,心肌梗塞,心肌缺血,冠心病,动脉粥样硬化,内皮功能异常,危险因素,冠脉血栓形成,冠状动脉粥样硬化性心脏病的演变过程,心绞痛（心肌缺血）发病机理,心肌供血减少：固定狭窄、痉挛、血栓形成心肌耗氧增加：常用指标：心率收缩压,病理解剖和病理生理,至少一支冠脉主支狭窄75%以上（截面积）心绞痛发作前 心脏、肺顺应性降低心绞痛发作时 左室收缩、舒张功能降低 心肌电生理异常：心律失常,临床表现,症状：发作性胸痛其特征：（一）部位：胸骨后或心前区，范围大，放射至

3、颈、肩、左臂尺侧等。（二）性质：压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等,（三）诱因：体力活动、激动、饱食、寒冷、吸烟等（四）持续时间及缓解方式：持续数分钟，休息或含化 硝酸甘油可迅速缓解 体征 常无特殊，可有S4，杂音，BP增高,JACC 1999;33,7:2092-2197Circulation 1999;99:2829-2848,ObjectivesClinical AssessmentStress TestingTreatmentPatient Follow Up,Location,实验室和其他检查（1）,X线：无异常或心脏长大、肺淤血心电图：（一）静息心电图：常正常，可有ST-T改 变及心律

4、失常（二）发作时心电图ST段及T波缺血性改变,实验室和其他检查（2）,（三）心电图负荷试验原理：增加心肌耗氧量诱发心肌缺血方法：活动平板、踏车、二级梯、心房调搏等判断标准：出现典型心绞痛或/及典型心肌缺血心电图改变,实验室和其他检查（3）,（四）心电图连续监测（Holter）诊断 价值有限 放射性核素：心肌显像、负荷试验、心 功能测定。假阳性率较高,实验室和其他检查（4）,冠状动脉造影：为冠心病诊断的“金标准”，管腔直径狭窄7075%以上。左室造影了解舒缩功能 适应症：（1）明确诊断(2)判定病情以指导治疗（介入、手术）其他：血管内超声，血管内窥镜,诊断和鉴别诊断,症状、易患因素、心肌缺血证据

5、,必要时冠脉造影排除其他原因的心绞痛如主动脉瓣疾病、心肌病等,心绞痛的鉴别诊断,（一）心脏神经官能症（二）急性心肌梗塞（三）其他疾病的心绞痛（四）肋间神经痛（五）其他：消化道疾病、颈椎病、膈疝、带状疱疹、肺及胸膜疾病、胸壁疾病等,心绞痛严重程度分级(ccs),I 级：一般活动不受限，很剧烈活动时心绞痛II级：一般体力活动轻度受限III级：活动明显受限，步行12个街区，一层楼即发生心绞痛IV级：一切体力活动甚至休息时均可有心绞痛,治疗原则,抗心肌缺血：（1）增加血供（2）减少耗氧 预防并发症：纠正各种冠心病危险因素 阿司匹林等抗血小板聚集 肝素、华法林等抗凝剂-受体阻滞剂、调脂 血管紧张素转换酶

6、抑制剂,抗心肌缺血治疗（1）,一、发作时 休息、镇静、镇痛、吸氧、速效硝酸盐（舌下含化或静滴硝酸甘油）二、缓解期（一）去除或控制诱因，如感染、发热、贫血、焦虑、控制血压（二）硝酸盐制剂：常规使用，常用药物包括消心痛、异乐定,抗心肌缺血治疗（2）,（三）-受体阻滞剂 显著降低心肌耗氧量 常用药：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛 尔、比索洛尔 注意事项：小剂量开始，不能突然停药 禁忌症：心衰、哮喘、缓慢性心律失常,抗心肌缺血治疗（3）,（四）钙通道阻滞剂 扩张冠脉，增加血供，非二氢吡啶 类降低耗氧量 常用药：维拉帕米、地尔硫卓、波依定 注意事项：避免使用短效二氢吡啶类（硝苯地平）（五）曲美他嗪,抗心肌缺

7、血治疗（4）,（六）调脂*（七）中医中药：活血化淤法、芳香温通法（八）外科手术治疗 冠状动脉搭手术（Coronary Artery Bypass Graft,CABG)（九）PTCA及其他介入治疗（十）其他：高压氧、体外反搏、改善心 肌代谢药物,预防并发症的措施,纠正各种危险因素防治血栓的治疗 常规应用阿司匹林 其它抗血小板制剂 抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法令血管紧张素转换酶抑制剂-受体阻滞剂HMGCOA还原酶抑制剂,冠心病心绞痛常规药物治疗,阿司匹林硝酸盐-受体阻滞剂降压药（AECI）降脂药（HMGCOA还原酶抑制剂）钙拮抗剂（非二氢吡啶类，用-阻滞剂基础上加用长效二氢吡啶类）,冠心病心

8、绞痛治疗要点,A aspirin&anti-anginals 阿司匹林 抗心绞痛B-blocker&blood pressure-阻滞剂 控制血压C cholesterol&cigarettes 降胆固醇 戒烟D diet&diabetes 饮食治疗 控制糖尿病E education&exercise 教育 运动,急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome),共同的机理 为粥样硬化斑块破裂，凝血过程激活，血小板粘附、激活、聚集，形成血栓。血栓可自溶，可反复形成,急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome),分为 ST段抬高的ACS（STEMI）ST段不抬

9、高的ACS 包括:非ST段抬高的心肌梗塞（NSTEMI）不稳定性心绞痛（UA）,病 例,男，75岁，因活动后气促，伴胸部压迫感2年，胸痛1+小时入院过去体检发现血压升高，血甘油三酯升高，长期服用降压药（硝苯地平）和降脂药；吸烟，20支/日入院时查体，T 36.8、P 76次/分、R 24次/分、BP 80/50mmHg；心界无扩大，心律齐，未闻及杂音；双下肺少许湿啰音，双下肢无水肿,图A 入院当时的心电图图B 入院后6小时的心电图,实验室检查,CK 250123463181601CTnI 99.5ng/ml（0-0.015）,问 题,诊断？如何处理？,急性心肌梗塞（AMI）,概述：心肌严重持久

10、缺血，致缺血性坏死病因及发病机理：管腔严重狭窄，侧枝循环未建立，以下情况使血供进一步减少。主要是斑块破裂，血栓形成，致长时间完全闭塞,Pathology of MI,Unstable plaque,Plaque rupture,Myocadium necrosis,Heavy Thrombi,症 状,胸痛：与心绞痛比较，剧烈，持续时 间长，无诱因等 全身症状：发热；24-48小时后多见，持续一周胃肠道症状心律失常：75-95%，室性多见，其次 为AVB，可有房颤、房速,低血压、休克：疼痛时低血压常见，休克，20%心力衰竭：32-48%，急性左心衰,症 状,体 征,心脏体征：心界大、心率快、奔马

11、律、心包摩擦音等血压：降低,实验室及其他检查,一、心电图（一）特征性改变（二）演变过程（三）定位和范围二、心电向量图三、放射性核素检查四、超声心动图,六、血液检查白细胞，中性粒细胞，嗜酸，SR心肌酶显著升高，动态演变血Troponin T,Troponin I,血尿肌红蛋白升高,实验室及其他检查（2）,诊 断,典型症状、典型心电图表现、心肌坏死标志物阳性三项具备二项即可确诊。疑诊病例应暂时按UA处理，定时复查ECG、心肌坏死标志物等。必要时尽早冠脉造影确诊后应分为 ST段抬高型心梗 非ST段抬高型心梗,鉴 别 诊 断,不稳定性心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层分离,并 发 症,心力

12、衰竭、心律失常、休克乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣返流50%，多见于下壁心梗心脏破裂：心包填塞、室缺、少见心室膨胀瘤：又称室壁瘤5-20%心梗后综合征：10%心包炎、胸膜炎、肺炎栓塞：1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落,AMI的治疗,一般治疗再灌注治疗抗血栓治疗急性期各种并发症的治疗改善长期预后的治疗其它,监护和一般治疗,休息 镇静 抗焦虑吸氧监测：ECG、HR、BP、酶等护理：镇痛：吗啡、度冷丁、可待因、罂粟碱、硝酸盐,再灌注治疗,药物溶栓治疗急诊冠脉介入治疗急诊冠脉搭桥术（CABG）,溶 栓 治 疗,适应症：ST段抬高的AMI发病早期 胸痛半小时以上 1224小时内 ST抬高0.1mv以

13、上。禁忌症：活动性出血等副作用或并发症：出血,用纤溶酶原激活剂使血栓溶解开通梗塞相关动脉原理：纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通 方法：静脉内、冠脉内给药，药物：链激酶、尿激酶、TPA，APSAC，SCUPA,溶 栓 治 疗,急诊冠脉介入治疗,直接PTCA（+）支架开通梗塞相关动脉并去除管腔狭窄冠脉血流恢复更好风险稍大人员及设备条件要求高特别适合于伴心原性休克及不适合做静脉溶栓治疗的病人,PTCA（经皮冠脉内球囊扩张）,PTCA开通血管后，需要支架支撑，以避免血管塌陷,Stent Placement,Stent Delivery and Expansion,Reperfusion Thera

14、py CABG,抗血栓治疗,抗血小板聚集药 阿司匹林 氯吡格雷、抵克力得 b/a受体拮抗剂抗凝药 肝素或低分子肝素 华法令 Ximelagatran,急性期并发症的防治,心律失常心力衰竭休克其它,抗心律失常,室早、室速：利多卡因室颤：除颤缓慢性心律失常：阿托品im/iv，起搏治疗。避免使用异丙肾快速性室上性心律失常：药物（终止发作、控制心室率）、同步电复律,控 制 休 克,补充血容量升压药血管扩张剂其他：纠正酸中毒，主动脉内气囊反搏及时再灌注治疗,治疗心力衰竭,强心、利尿、扩血管24小时内慎用洋地黄右室梗塞慎用利尿剂,改善长期预后的治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）-受体阻滞剂他汀类降脂

15、药（HMGCOA还原酶抑制剂）醛固酮受体拮抗剂（Eplerenone）阿司匹林,心梗后的ABC治疗方案,A.Aspirin 及 ACEIB.-blocker：-阻滞剂C.Cholesterol lowering drugs（降脂治疗）,非ST段抬高的AMI,不宜静脉溶栓药物治疗与不稳定性心绞痛相似积极抗血栓治疗积极考虑冠脉介入治疗,动脉粥样硬化性心血管病的二级预防,戒烟控制血压 控制血脂 LDL100mg/dl控制体重 BMI 18.5-24.5坚持体育锻炼 至少30分/次，3次/周治疗糖尿病 HbAlc7%，血糖正常ACEI，阻滞剂阿司匹林，氯吡格雷，华法令,参 考 文 献（1）,Snow

16、V,Barry P,Fihn SD,et al.Primary care management of chronic stable angina and asymptomatic suspected or known coronary artery disease:a clinical practice guideline from the American College of Physicians.Ann Intern Med.2004 Oct 5;141(7):562-7Gibbons RJ,Abrams J,Chatterjee K,et al.ACC/AHA 2002 guideli

17、ne update for the management of patients with chronic stable angina-summary article:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines(Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina).J Am Coll Cardiol.2003 Jan 1;41(1):159-6

18、8.Braunwald E.Application of current guidelines to the management of unstable angina and non-ST-elevation myocardial infarction.Circulation.2003 Oct 21;108(16 Suppl 1):III28-37.,Braunwald E,Antman EM,Beasley JW,et al.ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina a

19、nd non-ST-segment elevation myocardial infarction-summary article:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines(Committee on the Management of Patients With Unstable Angina).J Am Coll Cardiol.2002 Oct 2;40(7):1366-74.Antman EM,Anbe DT,Arm

20、strong PW,et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction-executive summary.A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction).J Am Coll Cardiol.2004 Aug 4;44(3):671-719,参 考 文 献（2）,