常见心律失常的药物治疗.ppt

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1、常见心律失常的药物治疗,心律失常的定义,心脏激动起源、传导异常或起源和传导均异常，引起心脏电活动的速率、节律、或激动顺序发生异常称为心律失常,心律失常的病因,疲劳、运动、吸烟、酗酒、喝茶、饱餐、紧张、激动各种器质性心脏病其他脏器或全身疾病，感染，中毒，创伤，缺氧、手术，贫血，蛛网膜下腔出血，甲状腺功能亢进或低下电解质紊乱，如高血钾、低血钾、低血镁、酸中毒某些药物，如洋地黄、奎尼丁、胺碘酮等植物神经功能紊乱导管直接刺激心律失常引发或发展为其他类型的心律失常,心肌细胞的电生理特性,兴奋性(Excitability）兴奋性的周期性变化自律性(Automaticity)传导性(Conductibili

2、ty),心律失常的发生机制,激动发生异常激动传导异常发生与传导异常并存,激动发生异常,自律性异常正常自律性机制 异位自律性机制 被动性异位心律 主动性异位心律异常自律性机制触发激动,激动传导异常和折返,传导阻滞（I、II、III度）生理性阻滞异常传导通路（加快）折返(Reentry),(Phase 3 block、phase 4 block）,折返的条件,存在折返环路 折返环路两条途径的电生理特性不同 折返时间必须长于折返环路上任何部位的不应期,心律失常分类,根据机制分类激动形成异常激动传导异常激动形成和传导双重异常人工起搏心律,频率（部位）快速性心律失常 缓慢性心律失常,诊断原则,有否存在心

3、律失常心律失常的性质及机制病因或诱因严重程度,心律失常治疗进展,非药物治疗 药物治疗 新药不断涌现 Ibutilide、Dofetilide、Azimilide研究不断深入 细胞和分子水平观念随之转变（CAST试验）,心律失常治疗的新观念,注重基础病治疗和心律失常预防心功能是心律失常死亡的决定因素重视药物的副作用和致心律失常作用药物治疗应针对症状和预后评估药物治疗的获益/风险比率只有临床试验能确定心律失常的治疗效果简化良性心律失常的治疗治疗方案应逐步标准化,治疗目标或治疗终点,取决于心律失常的类型性质病因基础心脏病严重性机制,治疗目标包括紧急抢救预防猝死和严重后果缓解症状终止发作预防复发根治性

4、治疗病因和诱因的治疗不治疗,治疗方法简介,针对病因和诱因 针对心律失常本身兴奋迷走神经药物治疗电学治疗根治性治疗,药物治疗原则,先降低危险性、防止猝死，后缓解症状根据药物的作用机制选择药物力争以最小的剂量和副作用取得最满意的疗效用药和剂量个体化，必要时监测血药浓度先单独用药，再增加剂量，最后联合用药密切观察药物的副作用和致心律失常作用,快速心律失常药物的分类,Vaughan Williams分类法 CLASS I:Na Channel BlockersCLASS II:Beta BlockersCLASSIII:K Channel BlockersCLASS IV:Ca Channel Blo

5、ckers CLASS V:Miscellaneous,Ia类,钠通道抑制强度中等，抑制0相最大上升速率而减慢传导速度延长APD及ERP而消除折返抑制钾离子的外流，使Q-T间期延长，复极不一致增加降低4相坡度，减少异位起搏细胞的自律性可竞争性抑制心脏胆碱能神经受体，抑制迷走神经兴奋对房性和室性心律失常均有效QRS波增宽25，QT间期延长50，宜减量或停用奎尼丁（Quinidine）、普鲁卡因酰胺(Procainamide)、丙吡胺(Disopyramide)、安他唑啉(Antazoline),Ib类,钠通道的抑制强度弱于Ia类，快心率依赖促进K外流，使浦顷野纤维白律性下降，缩短ADP和ERP，

6、对ADP作用更明显，因而ERPAPD通常只对浦顷野纤维起作用，所以只对室性心律失常有效利多卡因(Lidocaine)、美西律(慢心律.Mexiletine)、苯妥英(Phenytoin)、妥卡尼(Tocainide)、安搏律定(Aprindine)。,利多卡因(Lidocaine),机制：抑制钠通道（INa）的激活和失活状态，抑制作用中等，且抑制恢复较快明显促进K+外流特殊点：窦房结无影响，但起搏和传导障碍时，可加重这种障碍（抑制交感神经）对传导速度影响小，但细胞外K+浓度较高pH减低时，则减慢传导抑制希-浦系统正常或异常自律性，及早期和延迟后除极心肌缺血或心率较快时，对希-浦的Na通道抑制作

7、用加强药代动力学静脉给药1530 s即可见效平均清除半衰期12小时几乎完全被肝脏清除，清除速度与肝血流有关，肝功能障碍，心力衰竭，使用b阻滞剂均提高药物的血浆浓度,利多卡因(Lidocaine),用法静注50100mg，每510 min重复一次，共250300 mg用药4590秒即可起效，有效后以l3mgmin维持肌肉注射100300mg可于15分钟内起效，持续90分钟。现在不推荐心肌梗塞病人预防性使用 副作用主要是中枢神经系统症状，可引起嗜睡、眩晕，剂量过大时导致视力模糊、语言、吞咽障碍和抽搐，甚至呼吸抑制等，严重者可导致左室功能下降、传导阻滞和窦性静止,Sicilian gambit分类法

8、,确定心律失常的机制和部位找出易纠正参数(vulnerable parameter)，作为治疗的靶点选择特定的药物调节靶点，而达到治疗心律失常的目的抗心律失常药物要根据其详细的作用机制进行分类,The Sicilian Gambit.A new Approach to the Classification of Antiarrhythmic Drugs Based on their Action and on Arrhythmogenic Mechanisms.,注：快、中、慢钠通道阻滞后恢复速度；ag激动剂；ag/ant激动剂/拮抗剂；A=激活状态阻滞剂；I=失活状态阻滞剂,提高自律性和传导

9、性的药物,抗胆碱药b-受体兴奋剂甲状腺激素克分子乳酸钠,常用抗心律失常药物,分类适应证及主要用途药代学半衰期排泄途径用法主要副反应停药指征,常见心律失常的药物治疗,窦性心动过速的治疗,主要治疗为祛除病因，一般不需要特殊治疗症状明显时：镇静剂或b-阻滞剂甲亢时：较大剂量的b-阻滞剂持续性窦速出现心衰、药物治疗无效时，可考虑消融治疗,房性早搏的治疗,祛除病因，一般不需治疗症状明显者，选用小剂量b-阻滞剂强化治疗选用Ia和III类药物，Ic类不用或少用对可能触发房颤、房扑或PSVT者应强化治疗射频治疗的可能性,房室结拆返性心动过速(AVNRT)的治疗,终止发作刺激迷走神经静脉用药：腺苷、维拉帕米，西

10、地兰、ATP、普罗帕酮超速抑制或低能量电复律警惕发生窦性停博预防发作：地高辛、b-受体阻滞剂和维拉帕米根治疗法：射频消融是最佳治疗,房室折返性心速(AVRT)的治疗,终止发作隐匿性旁道参与的正传型AVRT同AVNRTWPW综合症发生AVRT,使用Ia类、Ic类(心律平)和III类(胺碘酮)正传型AVRT，不提倡洋地黄、维拉帕米治疗逆传型AVRT，禁用洋地黄、维拉帕米治疗宽QRS波PSVT以电复律终止发作最为安全预防发作远期防治首选消融治疗。,房颤的治疗,路漫漫其修远兮吾将上下而求索,AF的治疗目的,控制AF的心室率转复为窦性心律预防复发，维持窦性心律预防栓塞和其他并发症病因治疗,控制AF的心室

11、率,地高辛(静息)，不降低运动时的心室率阻滞剂(静息和运动)，但运动耐量下降钙拮抗剂(静息和运动)镁离子延长 AVN的不应期,恢复并维持窦性心律,奎尼丁乙胺碘呋酮索他洛尔心律平阻滞剂（美多洛尔和阿替洛尔）：效差,AF患者预防栓塞的抗凝治疗,60岁者均抗凝治疗(华法令或合用阿斯匹林)60岁但有以下危险因素者，应抗凝治疗高血压 糖尿病栓塞史 左房扩大心衰 器质性心脏病60岁无危险因素者，不抗凝只给予阿斯匹林治疗,AF非药物治疗简介,电击复律：AF转复安全有效体外同步电转复经心内电极导管同步电转复起搏器治疗：双心房起搏、心房ICD手术治疗走廊手术(Corridor operation)迷宫手术(Ma

12、ze operation)消蚀点状消融：旁道、房早线性消融：导管迷宫消融AVNVVI起搏器AVN改良,AF的“三P”分类及治疗,阵发性（Paroxysmal):可自行转复持续性（Persistent):不给予干预不能转复永久性（Permanent):亦称慢性AF，不能复律的房颤,阵发性AF的治疗,没有器质性心脏病：适当休息；控制心室率有器质性心脏病尽快治疗控制心室率转复为窦性心律血动学障碍时，电复律预激综合症伴发房颤禁用地高辛和维拉帕米静脉注射心律平电转复无需抗凝治疗,持续性AF的治疗,复律：药物准备电复律最有效电复律前3周及后4周应抗凝治疗无肯定资料表明心彩超及食道超声无血栓，即不会发生栓塞

13、预防复发与阵发性AF相同，效果难定房颤持续4872h时,即应该抗凝治疗不复律：控制心室率长期抗凝,慢性AF的治疗,控制心室率长期抗凝,特殊AF的处理,WPW-AF甲亢性AF特发性AFSSS-AF,房扑的治疗,药物治疗与房颤相似栓塞的危险性低于房颤Ia和Ic类可能加快心室率消融根治,室性早搏(PVC)的治疗,无器质性心脏病以消除诱因为主明显症状者给以少量镇静剂、抗焦虑药或b-受体阻滞剂尽可能少用或不用Ia、Ic和III类药物有器质性心脏病病因治疗的同时选用毒性和副作用低的药物b-受体阻滞剂或Ib类Ia 类、Ic类或Ia与Ib类联合用药III类药物如胺碘酮,室性早搏(PVC)的治疗,急性心肌梗塞或

14、急性心脏缺血事件首选利多卡因普酰胺等为二线药物心肌梗塞后b-受体阻滞剂胺碘酮Ic类减少室早，总死亡率的增高,室性早搏(PVC)的治疗,急性心肌炎美西律b-阻滞剂，观察二个月莫雷西嗪或索地洛尔心肌病伴心衰ACEI等改善心功能显著心动过缓或传导阻滞阿托品异丙基肾上腺素,室性心动过速的治疗,血动学障碍明显应立即电复律病情稳定静脉利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮和普酰胺等洋地黄过量用苯妥英钠反复发作的致命性，ICD胺碘酮射频消融治疗,尖端扭转型室速(Torsades de pointes)的治疗,病因治疗停用引起 Q-T间期延长的药物补充钾盐、镁盐心动过缓者应给予阿托品、异丙或心脏起搏可试用 Ib类药持续发作应电击中止先天性Q-T延长综合征禁用儿茶酚胺类药物使用b-阻滞剂、钙拮抗剂左颈胸交感神经节摘除植入ICD治疗,房室传导阻滞（AVB）的治疗,一度：毋需治疗二度一型：不安装起搏器二度二型和三度：安装起搏器紧急时：阿托品或异丙肾上腺素临时起搏,SEE YOU!,谢 谢,