心绞痛疾病介绍.ppt

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1、第一节 概述,心绞痛（angina pectoris）冠状动脉供血不足，心肌急剧、短暂的缺血缺氧引起的一组临床综合症。,发作特点：阵发性胸骨后压榨性疼痛，向左肩、左上臂放射。多有诱因：活动、情绪激动。休息或舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。,临床分型：1.劳累性心绞痛 特点：有诱因、易缓解。2.自发性心绞痛 无诱因，与心肌耗氧增加无关，多发于安静状态，时间长、程度重，不易缓解。3.混合性心绞痛,临床分型：稳定型心绞痛：有明确的诱因。不稳定型心绞痛：易导致心肌梗死或猝死，可逐渐转为稳定型心绞痛。变异型心绞痛：冠脉痉挛。,心率心肌收缩力心室壁张力,心脏舒张时间侧枝循环冠脉血流量,左心室压力心室容积,冠脉

2、血管阻力主动脉压力,泡沫细胞,脂质条纹,中层损伤,粥样斑块,纤维斑块,继发损伤/破裂,内皮功能障碍,第一个十年,第二个十年,第三个十年,动脉粥样硬化的过程,冠心病,冠脉狭窄，供血不足,心肌耗氧 心肌供氧,劳累，运动等,心肌缺血缺氧,心肌代谢改变 ECG 心功能,心绞痛发作,诱因,正常三尖瓣、腱索、乳头肌,正常主动脉,冠状动脉粥样斑块,急性心肌梗死,陈旧性心肌梗死,增加供氧减少耗氧,治疗原则(basic therapeutic principles),第二节 抗心绞痛药物,硝酸酯类：硝酸甘油 受体拮抗剂：普萘洛尔（心得安）钙通道拮抗剂：硝本地平（心痛定）维拉帕米（异搏定）地尔硫卓抗血小板、血栓：

3、阿斯匹林、肝素其它药物：卡维地洛,抗心绞痛药物的基本作用：降低心肌耗氧量 舒张V 回心血量 心室容积 室壁张力 心脏前负荷 舒张A 心脏射血阻抗 心脏后负荷 心率 心肌收缩力2.增加心肌供血量（舒张冠脉,侧枝循环）3.抗血小板，血栓形成。4.改善心肌代谢。(促进脂代谢转化为糖代谢),一.硝酸酯类 nitrate esters,硝酸甘油(nitroglycerin，NTG）硝酸异山梨酯(isosorbide dinitrate)单硝酸异山梨酯(isosorbide mononi-trate)戊四硝酯(pentaerithrityl tetrani-trate),硝酸甘油（Nitroglyceri

4、n，NTG）,抗心绞痛用药已有一个世纪的历史。起效快、经济、方便，防治心绞痛最常用的药。,【体内过程】,1.舌下含化易吸收，首关效应大。舌下含服 F 为80%，而口服F为8%。2.片剂：含服后12分钟起效，持续2030分钟。如果无副作用，可连续应用5-6次。控释口颊片：含1-2.5mg，起效快，持续时间长。,注射液：5-10mg+5%G 250ml，静脉点滴，用于不稳定性心绞痛。4.软膏或贴膜剂：涂抹在前臂或胸部皮肤，可持续延长有效浓度。刺激皮肤。,【药理作用】1.舒张血管平滑肌，扩张冠脉 舒张静脉、动脉血管。容量血管作用较强，舒张小动脉（阻力血管）的作用较弱，血液贮存于静脉池，回心血量减少。

5、,硝酸酯类,作用机制:,硝酸酯类,NO,cGMP,细胞内Ca2+浓度MLCK去磷酸化对Ca2+的敏感性,血管扩张抑制血小板聚集、粘附,2.降低心肌耗氧量：回心血量 心容积 左室舒张末压力 心肌壁张力降低，小动脉舒张 外周阻力 心脏作功和心室射血时间减少，血流动力学的改变使心脏前后负荷降低，减少心肌耗氧量。,3.心肌血液重分布 增加缺血区供血,左室内压、心室壁张力 心内膜血管阻力，血液从外膜流向心内膜缺血区。选择性舒张心外膜血管。非缺血区小动脉阻力高，结果血流经侧枝循环分流到缺血区，改善缺血区血流供应。,心肌局部缺血时,给硝酸甘油后,4.保护缺血心肌，减少心肌缺血并发症,硝酸酯类,NO,内皮细胞

6、PGI2 降钙素基因相关肽（CGRP）释放,保护心肌，缩小心肌梗死范围，提高室颤阈，改善房室传导，减少并发症。,外膜,lipid core,脂核,不稳定性冠心病,血小板聚积在破裂/浸润的部位,5.抑制血小板集聚和粘附,【临床应用】,1.迅速缓解各类心绞痛的发作。可预防发作：在预计可能发作前、舌下含服。一般舌下含0.30.6 mg。2.急性心梗 增加缺血区供血，缩小梗塞范围。3.心功能不全,硝酸甘油,1置密闭棕色瓶，存效期6个月 2失效：（1）无头胀感（2）舌下无麻剌感或烧灼感 3发作前数分钟用药效果最好 4患者取半卧位效果更佳（但可能头晕）5出现诱因应预防给药,注 意,【不良反应】,常由血管舒

7、张引起：如面色潮红，脑膜血管舒张 搏动性头痛，眼内压升高。大剂量 血压 交感兴奋，心动过速，心肌收缩性 心肌耗氧。,心绞痛反而加重,【耐受性】,连续服用23周可出现快速耐受性。不同硝酸酯类之间有交叉耐受性。停药1-2周后，耐受性消失。耐受机制 血管耐受 血管平滑肌细胞内-SH代谢耗竭。,硝酸酯类作用机制及耐受机制,（血管内皮细胞和 血管平滑肌细胞）,SH耗竭可产生耐受性。,硝酸异山梨醇酯（消心痛）作用较弱、较慢和持久，用于预防、心肌梗死后心衰的长期治疗。片剂：含服，用于心绞痛发作。口服，用于长期治疗。长效缓释胶囊：用于治疗或预防发作。,其它硝酸酯类药物,硝酸戊四醇酯（长效硝酸甘油）作用缓慢，持

8、久，口服40min起效，维持4-8hr。预防用药。复方硝酸甘油：硝酸甘油 0.5mg 硝酸戊四醇酯 20mg单硝酸异山梨醇酯（二代长效）口服，无首过消除，生物利用度100%,硝酸酯类作用比较,二.-受体阻断药,(adrenoceptor blockers),普萘洛尔(propranolol)氧烯洛尔(oxprenolol)阿普洛尔(alprenolo1)吲哚洛尔(pindolol)索他洛尔(sotalol)美托洛尔(metoprolol),阿替洛尔(atenolol)醋丁洛尔(acebutolo1)纳多洛尔(nadolol)噻吗洛尔(timolol)艾司洛尔(esmolol)拉贝洛尔(1abe

9、talol),心绞痛时：缺血 缺氧 交感N兴奋 心肌局部和血中儿茶酚胺 受体兴奋 心率，心收缩力 心肌耗O2,常用药物：普萘洛尔（propranolol,心得安）阻断 1、2 受体。用于心律失常、心绞痛、高血压、甲亢。,美托洛尔（metoprolol），阿替洛尔(atenolol)阻断1 受体。用于高血压、心绞痛、心肌梗死、心衰。,【药理作用】,1.受体阻断作用 心肌收缩力减弱、心率及血压降低，明显减少心肌耗氧量。交感神经过度兴奋时，抑制作用更为显著。使高血压患者血压下降。,2.改善心肌缺血区供血 使非缺血区血管阻力增高 血液流向缺血区。心率 心舒张期相对延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血

10、的心内膜区。,3.部分药物有内在拟交感作用，对受体有部分激动作用，使心脏抑制作用减弱。如 吲哚洛尔,【临床应用】,1.心绞痛：稳定型、不稳定型 2.稳定型：发作次数减少，改善缺血状态，增加运动耐力，减少心肌耗氧。3.伴有心率失常及高血压者，效果显著。4.心肌梗死：缩小心梗范围。5.但变异性心绞痛不宜应用：受体阻断，受体占优势冠状动脉收缩。,诱发心力衰竭 阻断 1受体 心肌收缩力，心输出量 肺水肿。如伴有心功能不全，纠正心功能不全后，应长期用 1受体 阻断剂。（降低死亡率）,【不良反应】,2.诱发哮喘 阻断支气管平滑肌 2受体 支气管平滑肌收缩，哮喘急性发作。近期有哮喘发作者，禁用 受体阻断剂。

11、3.停药反应（反跳现象）长期应用，突然停药，可使心绞痛加剧，严重时可诱发心肌梗死。机制：受体上调 停药后，效应。,普萘洛尔与硝酸甘油合用：增强疗效，减少不良反应。,协同降低耗氧量 对抗硝酸酯的心率加快、心肌收缩增强 对抗受体阻断导致的心室容积增大。,三.钙拮抗药,硝苯地平(nifedipine，心痛定，硝苯吡啶)维拉帕米（verapamil，异搏定Isoptin）地尔硫卓（Diltiazem）,第一代：,第二代钙拮抗剂：心可定（prenylamine，双苯丙胺）心舒宁（perhexiline，双环己哌啶）盖洛帕米（gallopamil，甲基异搏定）泰尔帕米（Tiapamil）尼卡地平（Nica

12、rdipine）尼鲁地平（Niludipine）血管选择性高，性质稳定，疗效确切。,第三代：尼索地平（Nisoldipine），强效钙拮抗剂 拉西地平（Lacidipine），长效 氨氯地平（Amlodipine，络活喜），长效血管选择性高，性质稳定，作用持久。每日口服一次,维持 24 hr.,1降低心肌耗氧量 抑制钙内流 外周血管舒张 减轻心脏负荷。抑制心肌钙内流 心收缩力，心率。2舒张冠脉，改善缺血区供血3.保护缺血心肌 防止细胞内钙“超载”,【药理作用】,特点:硝苯地平:扩张冠脉、外周血管作用强。维拉帕米及地尔硫卓：负性肌力、负性传导、负性频率作用强,1.对冠脉痉挛及变异型心绞痛疗效最好

13、。硝苯地平，尼索地平，（对冠脉选择性高）2.急性心肌梗塞伴有冠脉痉挛者。硝苯地平，尼索地平，3.稳定型（劳累）心绞痛。硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓，尼索地平 4.不稳定型心绞痛。与硝酸酯，受体阻断联合用药。,【临床应用】,【不良反应】硝苯地平：扩血管强,反射性心率，可增加心梗的危险性。可与-受体阻断药合用较理想。维拉帕米：抑制心肌收缩力和心率作用强，如果与-受体阻断药合用时，对心脏的抑制和血压的下降、房室传导阻滞作用过强。,维拉帕米不能与-受体阻断药合用,第三节 联合用药,1.稳定型心绞痛 硝酸酯类+受体阻断剂2.不稳定型心绞痛 硝酸酯类+受体阻断剂+钙拮抗剂3.变异性心绞痛 首选 硝苯地平或

14、尼索地平，与硝酸酯类合用有协同作用，,复习思考1.抗心绞痛药有几类。各类代表药?2.抗心绞痛作用原理、作用特点、临床适应症及不良反应?2.硝酸甘油与普萘洛尔合用的合理性?,其它抗心绞痛药物,1.潘生丁（双嘧达莫，persantin）磷酸二酯酶抑制剂。抑制血小板聚集。,抗血小板凝集治疗,2.阿斯匹林：通过抑制还氧化酶来发挥抗血小板作用。小剂量运用160325mg/d，可使UAP患者死亡率与AMI发生率均降低70%左右。,3.第二代抗血小板抑制剂 以噻氯匹定、氯比格雷为代表，作用：抑制ADP诱导的血小板聚集，促进血小板解聚。,抗凝剂（1）肝素：通过拮抗凝血酶活性而抑制血小板血栓的发展。单用或联用阿

15、斯匹林均可降低UAP的AMI发生率。,（2）低分子肝素（LMH）：分子量40005000，与抗凝血酶的亲和力弱，因抗凝作用弱，出血副作用少，如 依诺肝素，替地肝素。已作为ACS患者抗凝的首选药物。,急性冠脉综合症（acute conoary syndrome,ACS）,包括：不稳定型心绞痛（unstable angina,UA）非S-T段抬高心肌梗死（NSTEMI）S-T段抬高心肌梗死（STEMI）,冠心病新观点的提出,抗缺血治疗稳定斑块的治疗介入治疗,急性冠脉综合症（ACS）的治疗,稳定斑块的主要措施是药物治疗。,稳定斑块的治疗,大的脂质核心是斑块不稳定的重要原因之一。他丁类药物 可降低胆固

16、醇，升高HDL，稳定斑块的作用。早用越好。可改善血管内皮功能，稳定斑块。,-降脂治疗,洛伐他丁（Lovastatin）辛伐他丁（Simvastatin）普伐他丁（Pravastatin）氟伐他丁（Fluvastatin）阿伐他丁（Atorvastatin）,作用机制：抑制肝脏羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶,NO舒张血管作用过程,血管内皮细胞,合成并释放,血管内皮舒张因子NO（EDRF）,弥散,血管平滑肌细胞NO,激活,鸟苷酸环化酶,血管平滑肌松弛,肌球蛋白去磷酸化,蛋白激酶,cGMP,GMP,激活,脂核,外膜,外膜,脂核,他汀类稳定斑块,他汀类治疗,抗动脉粥样硬化药,动脉粥样硬

17、化（atherosclerosis）：是缺血性心脑血管病的病理基础，可引起冠心病、脑卒中等。血脂以胆固醇酯CE和甘油三酯TG为核心、外包胆固醇CH和磷脂PL构成球形颗粒，与载脂蛋白apo结合成脂蛋白溶于血浆而运输和代谢。,血浆脂蛋白分为乳糜微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）中间密度脂蛋白（IDL）高密度脂蛋白（HDL）脂蛋白转运胆固醇（TC）和甘油三酯（TG）调节血脂药：凡能使TC，TG，LDL，VLDL，IDL降低或使HDL升高的药物,药物治疗：一、调血脂药二、抗氧化剂（普罗布考,维生素E）三、多烯脂肪酸类（亚油酸、亚麻油酸、二十碳五烯酸EPA、二十二碳六烯酸DHA）四、保护动脉内皮药（硫酸多糖肝素）,HMG-CoA还原酶抑制药洛伐他汀(lovastatin)、辛伐他汀(simvastatin)、普伐他汀和氟伐他汀药理作用1.降低胆固醇、LDL，对TG作用弱，升高HDL机制：高度特异的竞争性抑制HMG-CoA还原酶（肝合成胆固醇的限速酶）2.降低血小板活性，阻止血栓形成应用 适用于高胆固醇血症为主的高脂血症,受体阻断药,