感染性心内膜炎1.ppt

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1、感染性心内膜炎,infective endocrdits,定义：细菌、真菌或其他微生物直接感染心脏内膜面伴赘生物形成的一种炎症。瓣膜为最常受累部位。按病原体、起病缓急、病情凶险程度及预后不同，分为急性与亚急性两型。,概 述,急性心内膜炎特征：中毒症状明显；病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；感染迁移多见；主要为金黄色葡萄球菌。,亚急性心内膜炎特征：中毒症状轻；病程数周至数月；感染迁移少见；以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。,病因和发病机制1、基础疾病：毒力强、侵袭性和黏附性高的细菌大量进入血液，可侵犯无基础心脏病的心内膜，引起AIE，主动脉瓣、二尖瓣受累较常见。大多数 发生于伴器质性心脏病的

2、患者。引起SIE。*据统计IE患者中，80%左右有风心病，815%有先心病，210%无器质性心脏疾病。,2、致病微生物：链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。急性主要由金黄色葡萄球菌引起，亚急性者草绿色链球菌最常见 3、侵入途径：按微生物入侵途径分 自体瓣膜心内膜炎（NVE）静脉药瘾心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎（PVE）,发病机制,高速射流冲击心或大血管内膜处可致局部损伤 血小板和纤维蛋白沉积，形成微血栓（这为细菌的粘着创造了条件）反复的暂时性的菌血症使病原体聚积成团，粘附在血栓上，形成感染灶,急性感染性心内膜炎,常因致病力强的细菌引起，以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌

3、、肺炎球菌、流感杆菌、变形杆菌和大肠杆菌为多见。这些细菌毒力较强，起病急，病情重，常继发于其他部位的感染，为全身感染的一部分，如脑膜炎、肺炎、血栓性静脉炎等，有时伴有其他器官的转移性化脓病灶。通常发生于正常心脏。,亚急性感染性心内膜炎,多发生于风湿性心瓣膜病，及某些先天性心脏病等器质性心脏病。个别亦有发生于原无心脏病的基础上，本病病原多为草绿色链球菌，其次为白色葡萄球菌、产硷杆菌和肠球菌等。少数为霉菌感染，其中以念珠菌为多。感染途径：草绿色链球菌感染常与口腔手术有关，肠球菌常发生于泌尿道手术或流产分娩后，葡萄球菌，革兰氏阴性杆菌、霉菌感染常发生于心内手术后。,口腔局部手术、流产、分娩或泌尿道手

4、术，心脏手术或呼吸道感染，细菌均可进入血流，由于机体防御机制，多不产生危害。但当细菌附着在已有病损的心瓣膜或心内膜时，则局部有血小板，纤维蛋白的沉积，包绕细菌，形成赘生物，吞噬细胞对细菌难以发挥吞噬作用，当赘生物破裂、脱落、细菌多次释放入血流，形成反复慢性菌血症过程。导致栓塞。激活免疫系统，引起关节炎、肾小球肾炎、心包炎、微血管炎、脾大等。,发病机制,病 理,赘生物形成导致瓣叶破损，穿孔或腱索断裂 栓塞 迁徙性病灶 免疫系统激活,Li Xuenong,赘生物特点(Features of vegetation),大小不等,单个或多个,息肉状/菜花状,污秽,灰黄色,干燥质脆,易脱落 赘生物由纤维蛋

5、白，血小板及白细胞聚集而成，赘生物可造成瓣叶破坏、穿孔、腱索断裂以及心内脓肿。,心脏 基本病理变化有病损的心瓣膜或心内膜上有赘生物形成。,全身 1、赘生物破裂形成大小不等的栓子，随血液可致脏器及周围动脉栓塞，如肾、脑、脾、肠系膜及四肢等的动脉，导致组织缺血和坏死。先心病并感染性心内膜炎病例，多并发肺栓塞。2、致病微生物刺激细胞和体液免疫，循环免疫复合物沉积脏器，引起皮肤、黏膜、关节、肾小球的炎症。,二尖瓣亚急性细菌性心内膜炎,临床表现,1、感染的全身表现：发热：伴寒战、出汗 进行性贫血：感染抑制骨髓 全身疼痛、关节痛、肌痛 进行性脾肿大，可有触痛 2、心脏改变：杂音改变：出现新的杂音及原有杂音

6、性质和强度在短时间内发生变化是本病特征之一 心功能不全 心律失常,3、栓塞和血管损害：,（1）皮肤、粘膜改变：微血管炎或微血栓 瘀点：以结膜、口腔粘膜、锁骨以上皮肤常见 Roth点：视网膜的卵圆形出血斑，中心成白色 指（趾）甲下线状出血 Osler结：指（趾）垫或大小鱼际处豌豆大小的红或紫色痛性结节 Janeway损害：手掌或足底，直径14mm的无痛性出血红斑,（2）脑 脑栓塞：大脑中动脉及其分支最常受累 偏瘫 脑出血或蛛网膜下腔出血由脑栓塞或 细菌性动脉瘤破裂所致 弥漫性脑膜脑炎小动脉或毛细血管的 多发性散在性细菌性栓塞（3）肾栓塞：腰痛、血尿（4）脾栓塞：左上腹剧痛（5）肺栓塞：胸痛、气急

7、、咯血（6）血管损害：冠脉急性心梗；肠系膜动脉急腹症；肢体动脉疼痛、搏动消失、肢体血供不足,指甲下出血,并发症,心脏 细菌性动脉瘤 迁移性脓肿 神经系统症状 肾脏,实验室和辅助检查,1、血培养：诊断本病最重要方法。每隔1小时1次共取3个血标本；用过抗生素者，停药27天后采血；无需在体温升高时采血；每次取静脉血1020ml作需氧和厌氧培养，至少应培养3周。,2、血、尿化验：,蛋白尿和镜下血尿 肉眼血尿提示肾梗死 红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎 红细胞降低，血红蛋白降低，正常细胞性贫血 白细胞正常或升高，可有核左移 血沉增快 血尿素氮、肌酐增高,3、其他检查：,血清免疫学检查：感染治愈

8、后消失 高丙种球蛋白血症 循环中出现免疫复合物 类风湿因子阳性 血清补体下降：见于弥漫性肾小球肾炎 心电图 X线 超声心动图,诊断和鉴别诊断,原有器质性心脏杂音出现杂音性质和部位的改变，伴有发热、进行性贫血、皮肤粘膜淤点、栓塞、杵状指、血培养阳性即可诊断为本病。,下列情况高度疑诊SIE：器质性心脏病患者或心脏手术后出现不明原因发热1周以上；心脏杂音变化，尤其是短期内出现杂音变化及出现新的杂音；不明原因的栓塞；不明原因的顽固性心力衰竭；不明原因的肾功能损害。,治 疗,一、抗生素治疗 最重要 用药原则：选用杀菌抗微生物制剂；早期应用，连续35次血培养后即开始治疗；剂量要足，疗程要长，需46周；静脉

9、给药；联合用药；病原微生物不明时，可经验性用药,药物选择（一）致病菌不明确者内酰胺环类（青霉素、头孢霉素）氨基甙类抗（链霉素、卡那霉素、庆大霉素）联合应用对大多数细菌有杀灭作用，故可首先选用。若上述无效时，可改用苯甲异恶唑青霉素、万古霉素、头孢霉素等,（二）致病菌为革兰氏阳性球菌时，可选用前述药物联合治疗，在应用大剂量青霉素G时需注意可加用丙磺舒以减慢青霉素由肾脏排泄，可使青霉素浓度提高4倍，对无明显肾功能损害者。青霉素G钾盐。（三）革兰氏阴性杆菌感染，可选用头孢霉素。（四）霉菌感染可用二性霉素，大蒜液、5氟胞嘧啶、咪康唑或酮康唑均有一定作用，但疗效均不如二性霉素。赘生物存在是抗生素彻底控制本

10、病的难点，但抗凝治疗不能抑制赘生物形成，且疗效也难上肯定，并有导致脏器出血的危险。,治愈标准：,1.临床表现消失 2.白细胞、血沉正常 3.血培养在疗程结束后1、2、6周均 阴性,本病复发率约510，多在停药后6周复发，复发多与下列情况有关：治疗前病程长，抗生素不敏感，剂量或疗程不足，有严重肺、脑或心内膜的损害。有上述情况者治疗时抗生素剂量应增大，疗程应延长，复发病例再治疗时，应采取联合用药，加大剂量和延长疗程。,二、手术治疗 病情稳定或治愈半年后，据情况酌情予以手术治疗，主要的手术方法是人工瓣膜置换术。,主要指征 充血性心衰(NYHA III IV)持续败血症 反复栓塞,次要指征 心内脓肿 窦瘤破裂 抗菌素无效 霉菌性 左侧瓣膜金黄色葡萄球菌IE伴心衰,