抗血小板及抗凝治疗在缺血性卒中预防和治疗中的应用解读.ppt
《抗血小板及抗凝治疗在缺血性卒中预防和治疗中的应用解读.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《抗血小板及抗凝治疗在缺血性卒中预防和治疗中的应用解读.ppt(65页珍藏版)》请在课桌文档上搜索。
1、,抗血小板及抗凝治疗在缺血性卒中 预防和治疗中的应用,缺血性卒中,抗血小板及抗凝治疗在缺血性卒中的应用,抗血小板及抗凝治疗在缺血性 卒中急性期的应用,缺血性卒中急性期抗血小板治疗,急性期阿司匹林是治疗的首选 未溶栓且无禁忌的缺血性卒中患者应在发病后48h内尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d,24周后改为预防用量50-150mg/d;不能耐受阿司匹林者,可选用氯吡格雷;溶栓患者抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用急性期暂不推荐使用双联抗血小板药物;CLAIR trial(2004)CARESS trial(2005)FASTER trial(2007)EARLY trial(2010),
2、急性期双重抗血小板治疗循证医学证据,Fast assessment of stroke and transient ischaemic attack to prevent early recurrence(FASTER),同ASA相比,双抗能使主要终点事件下降但无统计学意义,结论:急性期双抗治疗并不能获益,Kennedy J,et al.Lancet Neurol 2007;6:961969,急性期双重抗血小板治疗循证医学证据,Early treatment with aspirin plus extended-releasedipyridamole for transient ischaem
3、ic attack or ischaemic stroke within 24 h of symptom onset(EARLY trial),阿司匹林+缓释双嘧达莫能够改善急性期卒中的症状,结论:阿司匹林+缓释双嘧达莫联合运用是有效的,Lancet Neurol.2010 Feb;9(2):159-66,急性期双重抗血小板治疗循证医学证据,1:Markus Circulation.2005 May 3;111(17),缺血性卒中急性期氯吡格雷联合阿司匹林较单用阿司匹林相比,可以有效减少微栓子信号;联合治疗较单药治疗有减少卒中再发的趋势,但均无统计学意义;,CARESS Trial1&CLAI
4、R Trial2,2.Diener HC.2004 Aug 15;99 Suppl 1:21-5.,急性期双重抗血小板治疗小结,虽然急性期双联抗血小板治疗有使卒中风险下降的趋势,但仍缺乏急性期联合抗血小板治疗的循证医学证据我们迫切期待:,FASTER2研究,CHANCE研究,缺血性卒中急性期抗凝治疗,对于急性缺血性卒中病人不推荐常规抗凝改善神经功能预后和预防卒中复发。(包括心源性脑栓塞)对于使用rtPA病人前24小时不使用抗凝治疗,特殊情况下溶栓后需要抗凝治疗的患者,应在24h后使用抗凝剂。,Cochrane Review 2005 Meta分析显示,研究对象:603例大动脉闭塞性急性缺血性卒
5、中的患者(年龄80岁,发病48小时)研究方法:随机、对照、双盲的观察,LMWH治疗中风研究(FISS-tris),主要终点事件 6个月后BI评分 次要终点事件 10天及6个月后的NIHSS评分 10天及6个月后的mRS评分 10天及6个月后的MMSE评分、IST问卷,用药方法,观察指标,速碧林 0.4ml(3800 AXa IU)bid.10天阿司匹林 160mg qd.10天,Lancet Neurol.2007 May;6(5):407-13.,总体来看,大动脉闭塞性急性缺血性卒中的患者急性期使用低分子肝素和阿司匹林相比没有显著的获益,结论,Lancet Neurol.2007 May;6
6、(5):407-13.,LMWH治疗中风研究(FISS-tris),FISS-tris亚组分析(2011),低分子肝素(LMWH)在治疗急性大动脉闭塞性脑血管病的某些亚组人群(如老年人、未行抗血小板治疗者及后循环动脉狭窄患者)可能比阿司匹林更有益,,抗血小板及抗凝治疗在缺血性卒中 二级预防中的应用,缺血性脑卒中/TIA二级预防指南,氯吡格雷(75mg/d)和阿司匹林(50-325mg/d)均可作为首选;高危患者(既往有脑卒中病史、外周动脉疾病、急性冠脉综合症、糖尿病)氯吡格雷效果更明显;不推荐双重抗血小板治疗,但合并不稳定心绞痛、无Q波心肌梗塞或近期有支架成形术的患者,推荐联合应用氯吡格雷和阿
7、司匹林;服用阿司匹林期间发生缺血性卒中的患者,没有证据表明增加阿司匹林剂量能够额外获益,1.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010,2.AHA/ASA Guideline 2011(美国缺血性卒中二级预防指南2011),抗血小板治疗在缺血性卒中二级预防中的应用,尽早启动、更多获益,使用ESRS评分对卒中患者进行危险分层,双联抗血小板治疗不推荐常规应用,卒中二级预防抗血小板治疗的最新临床证据,0,5,10,15,20,25,30,35,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Days,Percentage of patients,TIA/小卒中后48
8、h内发生卒中风险最高,Neurology 2005;64:817-20.,4项队列研究,2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内,应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗,即刻评估 2005-2007ASA+氯吡格雷 X 30d,BP lowering,statin,carotid surgery,2002-2004NHS clinic care,Rothwell PM,Lancet.Oct 20 2007;370(9596):1432-1442.,TIA或小卒中后尽早治疗比1周左右治疗患者的9
9、0天卒中总复发率下降80%,卒中发病一周内给予抗血小板治疗患者获益明显可使致残性或非致死性卒中的相对风险降低17%,Diener H,Lancet 2004;364:331-337,联合治疗3个月内的出血风险未增加,抗血小板治疗在缺血性卒中二级预防中的应用,尽早启动、更多获益,使用ESRS评分对卒中患者进行危险分层,双联抗血小板治疗不推荐常规应用,卒中二级预防抗血小板治疗的最新临床证据,缺血性卒中抗血小板治疗 分层策略中国专家建议,其它缺血性卒中或TIA,只有危险因素的高危人群(一级预防),缺血性卒中或TIA,伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素(糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸
10、烟),脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件,临床描述,阿司匹林氯吡格雷,治疗方案,危险分层,极高危,高危,中度高危,中危,氯吡格雷,阿司匹林或氯吡格雷,阿司匹林,Essen Stroke Risk Score(ESRS),J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry 2008;79;1339-1343;,基于CAPRIE试验卒中亚组分析开发的卒中风险预测工具,危险分层:0-3分,4-6分中危,7-9分极高危,SCALA研究,J Neurol.2007 Nov;254(11):1562-8.,ESRS评分3患者的再发风险增加一倍,近60%的患者属于高危人群,Christian W
11、eimar,et al.The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events.Stroke,2009,40:350-354.,REACH:验证ESRS评分越高,卒中和复合心血管事件发生率越高,REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者),随访1年无论住院或门诊患者,ESRS是评估卒中患者再发风险的理想工具,识别高危患者,高危患者首选波立维治疗,大量循证证据证实:CAPRIE研究(1996,2005)SCALA研究(2007)REACH研究(2009),高危患者通常包括:E
12、SRS3分动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史冠心病、糖尿病或周围血管病,Diener HC,et al.Clopidogrel for the secondary prevention of stroke.Expert Opin Pharmacother,2005,6(5):755-764.,ESRS3分的高危患者,预防卒中再发,波立维优于阿司匹林,CAPRIE:缺血性卒中患者的ESRS分析,基于CAPRIE亚组6431位卒中患者,ESRS评分6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者,占1.4%),未纳入卒中高危:动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块
13、或动脉-动脉栓塞,卒中事件率/年(%),终点:减少脑卒中、MI、VD和再住院,波立维对既往发生过缺血事件 患者的疗效更强,氯吡格雷更好,Benefit of Clopidogrel Over Aspirin Is Amplified in Patients With a History of Ischemic Events Stroke.Ringleb et al;2004;35:528-532,氯吡格雷组终点事件明显低于ASA组,抗血小板治疗在缺血性卒中二级预防中的应用,尽早启动、更多获益,使用ESRS评分对卒中患者进行危险分层,双联抗血小板治疗不推荐常规应用,卒中二级预防抗血小板治疗的最新
14、临床证据,双联抗血小板治疗在卒中二级预防的应用,对于以前有心肌梗死或者高风险缺血性卒中的患者,氯吡格雷+ASA治疗与单用ASA相比能降低缺血事件;(1)CHARISMA亚组研究(2007)对于仅有多重风险因素但未确诊动脉粥样硬化血栓形成的患者,双重抗血小板治疗无益;(1)CHARISMA研究(2005)(2)MATCH研究(2004)双联抗血小板药物联合使用不能超过3个月 MATCH研究(2004),*心梗(致命或非致命性),脑卒中(致命或非致命性),或心血管死亡;事件驱动性试验,氯吡格雷75 mg/day(n=7802),安慰剂1片/天(n=7801),1-个月 随访,最后随访(既定研究终止
15、日),患者年龄 45 岁高危发生动脉粥样硬化血栓形成事件*,R,双盲治疗至 1040 例主要终点事件出现*,小剂量 ASA 75162 mg/天,小剂量 ASA 75162 mg/天,(n=15603),每6个月随访一次,3-个月随访,研究设计,CHARISMA:氯吡格雷联用阿司匹林在动脉粥样硬化血栓形成高危患者中的疗效与安全性1(Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization,Management and Avoidance),Bhatt DL,Flather MD,Hacke W,et al.J A
16、m Coll Cardiol.2007;49:1982-1988.,人群 RR(95%CI)P 值有确诊的AT疾病 0.88(0.77,0.998)0.046(n=12153)仅有风险因素 1.20(0.91,1.59)0.20(n=3284)总人群*0.93(0.83,1.05)0.22(n=15603),*针对预先计划的症状性和无症状患者亚组,统计学检验显示临界显著异质性(p=0.045)AT=动脉粥样硬化血栓形成,CHARISMA:对于有确诊AT疾病史患者,氯吡格雷合用ASA能显著降低主要终点事件的发生,Bhatt DL,Flather MD,Hacke W,et al.J Am Col
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 血小板 抗凝 治疗 缺血性 预防 中的 应用 解读
链接地址:https://www.desk33.com/p-802303.html