活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识.ppt
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1、活性维生素 D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用,专家共识,祸起CKD,PTH、降钙素和活性VD3共同作用调节骨代谢和钙磷平衡钙磷代谢障碍及甲状旁腺功能亢进(SHPT)肾衰早期血磷滤出即有障碍,尿磷排出量减少,血磷潴留,血钙减少,两者均引起甲状旁腺增生,PTH分泌增加。PTH作用于骨骼释出Ca2+以恢复血钙水平。当肾衰进一步发展,代偿机能失效,高血磷、低血钙持续存在,PTH亦大量分泌,继续动员骨钙释放,如此恶性循环,最后导致纤维性骨炎,祸起CKD,活性维生素D合成减少1,25(OH)2D3合成减少,加上持续性低钙血症以及腹膜透析患者与蛋白结合的维生素D丢失等均可导致骨盐沉着障碍而引起骨软化症,
2、同时肠钙吸收减少,血钙降低,则继发甲状旁腺机能亢进而引起纤维性骨炎,肾性骨病(ROD),高转换型骨病病理上称纤维性骨炎,以甲状旁腺功能亢进,成骨细胞、破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。低转换型骨病包括骨软化和非动力性骨病两种。前者指新形成类骨质矿化缺陷,;后者指骨形成降低,多与高钙血症、使用1,25(OH)D3过度抑制PTH分泌及糖尿病等因素有关。混合性骨病 同时具有高转化及低转化骨病的特点,由甲状旁腺功能亢进和骨矿化障碍引起,常由铝沉积所致,无动力性骨病,正常,轻度,纤维性骨炎,混合性,高转换,低转换,钙、骨化三醇,铝,肾性骨病的骨骼异常,甲状旁腺功能亢进,PTH/VD3/降钙素共同
3、调节钙磷代谢,骨化三醇的使用要根据PTH决定,否则易导致PTH过低,进而发生无动力骨病,问题的提出,继发性甲旁亢是ROD最常见的类型活性维生素D,疗效显著、耐受性好、使用方便,已成为治疗该症的经典药物临床应用中还普遍存在一些问题:治疗开始的时机,治疗指征、方法、剂量、疗程,监测指标,应用不当并发症增加等因此需要一个活性维生素D的规范及合理的治疗方案,以指导临床用药,参与讨论及共识修订的专家名单,王海燕 北京北大医院林善锬 上海华山医院谌贻璞 北京中日友好医院钱家麒 上海仁济医院李学旺 北京协和医院侯凡凡 广州南方医院梅长林 上海长征医院顾 勇 上海华山医院王笑云 江苏省人民医院王 梅 北京北大
4、医院汪关煜 上海瑞金医院王 莉 四川省人民医院(参与2005年修订),2003.4.5与2004.8.15,继发性甲旁亢的发病机制,PTH,Ca,P,VD3,VDR,钙调定点,钙敏感R,PTHR,骨PTH抵抗,骨重塑异常,纤维组织增生,骨吸收增加,新骨形成增加,纤维性骨炎,继发性甲旁亢的主要生化异常,高磷血症低钙血症血清iPTH增高血清AKP增高,PTH升高是SHPT(secondary hyperparathyroidism)的决定因素,其升高程度与骨病严重程度相一致 高运转性骨病PTH增高更显著 低运转性骨病PTH增高不明显或偏低 但极少数高运转性骨病,iPTH不升高或升高不明显 也有低运
5、转性骨病时血iPTH升高,iPTH vs.PTH,慢性肾衰继发性甲旁亢的监测,对于CKD3、4、5期患者,当GFR60ml/min时应开始ROD的评价主要监测指标:血Ca、P及iPTH水平对于CKD3、4、5期患者,都有相应的目标值,继发性甲旁亢的治疗原则,降低血磷限制磷的摄入(6001000mg/d)使用磷结合剂充分透析,改善血液净化方式纠正低血钙1,25(OH)2D3的合理应用经过 规范的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT(iPTH持续800 pg/ml),并且有顽固的高钙血症和(或)高磷血症,对治疗抵抗者,以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者,建议实施甲状旁腺次全切除术或甲
6、状旁腺全切加自体移植术。,HO,HO,CH2,CH3,CH3,H,CH3,CH3,OH,25,1,(一)罗盖全的化学结构,活性维生素D的合理应用,化学成分:1,25(OH)2D3通用名:骨化三醇,分子式:C27H44O3分子量:416,65,(二)活性维生素D的来源,罗盖全 化学结构带来的优势,罗盖全无须肝肾羟化激活,是活性最高的维生素D,1,25(OH)2D3,1,25(OH)2D3(罗盖全),1,25(OH)2D3,1,25(OH)2D3,25羟化酶,1羟化酶,1,(OH)D3,普通VitD3,25-(OH)D3,吸收,(三)罗盖全 药代动力学特性,口服后很快被吸收,26小时达血药浓度峰值
7、,7小时后尿钙水平增高36小时24,25(OH)2D3 等经肝肾双线排泄80%从肝、胆汁及肠道中排出20%从肾脏排出,清除半衰期,代谢产物,排泄,罗盖全药代动力学特性,6例健康人先后口服相同剂量罗盖全与1-(OH)D3后药代动力学比较,罗盖全 4.0ug,po 1-(OH)D3 4.0ug,po,罗盖全用药2小时即迅速达到血药浓度峰值,起效迅速,快速达到最低有效浓度清除半衰期短,若出现高钙情况,停药后很快缓解,安全可靠1,25-(OH)2D3的生物利用度为72.2%,1-(OH)D3为29.9%1-(OH)D3转化成1,25(OH)2D3的生物转化率仅为40%,h,直接作用-直接作用于甲状旁腺
8、,减少甲状旁腺细胞的增殖-降低PTH基因的转录,抑制PTH的合成与分泌;-增加甲状旁腺VDR数目,增加甲状旁腺对钙的敏感性,恢复钙调定点正常间接作用 促进小肠对钙的吸收,提高血钙水平,反馈抑制PTH分泌骨骼作用 作用于骨骼的VDR,增加其数目与敏感性,改善骨骼对PTH的抵抗,调节骨代谢,促进骨的形成,有效缓解骨痛,(四)1,25-(OH)2 D3对SHPT治疗作用机制,SHPT应早期监测,早期治疗CKD的不同分期,对PTH有不同的目标范围,要选用不同的治疗方法以最小剂量的活性维生素D3,维持血PTH、Ca、P 在合适的目标范围,避免不良反应,(五)活性维生素D(罗盖全)的合理应用,目标范围,根
9、据CKD的不同分期,要求PTH维持相应目标范围,同时血Ca、P维持相应的正常水平,*血钙应以矫正钙浓度为标准,矫正钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度g/dl)*CKD5期患者 血Ca.P.浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷乘积:Ca P55mg2/dL2(4.52mmol2/L2),CKD 3、4、5期的患者,血浆PTH超过目标范围(3期70pg/ml,4期110pg/ml,5期300pg/ml)治疗前纠正钙、磷水平异常,使Ca P 55 mg2/dl2(4.52 mmol2/L2)无肾功能迅速恶化,愿接受随访的患者,I、罗盖全治疗的适应证,II、罗盖全的使用方法,小剂量持续疗法主要适用于
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