珠海市基本医疗保险门诊待遇和管理办法（征求意见稿）起草说明.docx

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1、附件2起草说明为进一步完善我市基本医疗保险门诊待遇政策，根据国家、省、市门诊共济保障改革等相关文件规定，我局拟对普通门诊统筹办法、门诊特定病种管理办法进行整合修订完善，起草了珠海市基本医疗保险门诊待遇和管理办法（征求意见稿）（以下简称征求意见稿）。现将有关情况说明如下：一、制定背景我市自实施普通门诊统筹、门诊特定病种（以下简称门特）制度以来，针对全体参保人员持续完善门诊统筹、门特政策，切实保障了我市基本医疗保险参保人员的门诊就医基本医疗需求，有效减轻了参保人员门诊医疗费用负担。随着经济社会和医疗水平的发展以及政府机构改革后部门职能的变更，国家和省医保部门相继出台了一系列医保新政策。根据国家、省

2、关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的工作部署和要求,2022年11月23日，我市印发了珠海市人民政府办公室关于印发珠海市基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知（珠府办2022）19号），自2022年12月1日起实施，对我市基本医疗保险门诊待遇、就医管理以及部门职责等进行了调整完善，进一步增强门诊共济保障能力，提高了我市参保人员门诊待遇水平。鉴于门特办法将于2023年12月底到期，且近年来门诊待遇和管理政策调整较多，经全面梳理现行的门诊政策，拟对普通门诊统筹办法、门特办法进行了整合修订，进一步完善门诊待遇政策和优化服务管理。二、政策依据（一）中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见

3、（中发2020）5号）。（二）国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（国办发（2021）14号）。（三）国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见（医保发（2021）5号）。（四）广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知（粤府办（2021）56号）。（五）广东省医疗保障局关于印发广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法的通知（粤医保规（2020）4号）。（六）珠海市人民政府办公室关于印发珠海市基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知（珠府办（2022）19号）。三、主要内容说明（一）办法框架征求意见稿共七个章节，由三十八条组成

4、，主要包括以下内容：1 .总则。第一至五条主要明确了本办法制定依据、基本原贝k适用对象、概念定义、政府及部门职责等。2 .普通门诊待遇。第六至八条规定了门诊待遇享受时间、支付范围、报销比例、支付限额等各项医保待遇。3 门特待遇。第九至十八条规定了门特目录、享受时间、支付范围、报销比例、支付限额等各项医保待遇。4 服务管理。第十九至三十条规定了门诊统筹申请、协议管理、诊疗要求、转诊，门特准入标准、认定、备案、门诊定点管理等。5 “两病”管理。第三十一至三十四规定了两病门特认定、待遇、政策调整等。6 .费用结算。第三十五条规定了门诊医疗费用结算等。7 .附则。第三十六至三十八规定了政策调整及实施时

5、间等。（二）主要变化内容1 .提高职工医保门诊共济定点的待遇支付限额。根据门诊共济保障改革一年的实施情况，结合职工医保基金的运行情况，拟将职工医保门诊共济定点医疗就医的支付限额（含个人自付部分）从原来的2500元提高至3500元，进一步满足职工参保人员的门诊就医需求。2 .增加1家职工医保门诊共济就医定点机构。拟优化门诊共济就医定点选定政策，将原来的1家本市二级及以上定点医疗机构扩大到2家定点医院，并规定其中1家须为二级及以下医院或专科医院。政策调整后，将一级医院纳入选定，并鼓励参保人在选择基层医疗机构和专科医院，进一步便利职工参保人员的门诊就医选择，更好地满足职工参保人员看病就医购药需求。3 .优化职工医保门诊共济定点的支付比例。将一级医院纳入选定后，衔接异地就医备案普通门诊待遇规定，明确职工医保参保人员选定的二级及以下医院门诊就医的支付比例为70%,三级医院比例维持50%不变，不同级别医院的支付比例适当拉开，鼓励和支持职工参保人员在基层医疗机构看病就医。