2023尿道损伤的诊断与治疗.docx
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1、2023尿道损伤的诊断与治疗尿道损伤(urethraltrauma)是泌尿系统最常见的损伤,多发生于男性青壮年。损伤可分为开放性、闭合性和医源性三类。开放性损伤多见于战伤和锐器伤,常伴有阴囊、阴茎、会阴部贯穿伤。闭合性损伤为挫伤或撕裂伤。医源性损伤是指尿道腔内器械操作不当所致的尿道内暴力伤。外来暴力引起的闭合伤最为常见。男性尿道以尿生殖膈为界,分为前、后两段。前尿道包括球部和阴茎部,后尿道包括前列腺部和膜部,球部和膜部损伤最为多见。由于前后尿道解剖位置的差异,其致伤原因、病理变化、临床表现和治疗方法不尽相同。一、前尿道损伤(一)病因与病理男性前尿道损伤较后尿道损伤更多见,多发生于球部。最常见的
2、原因是骑跨所致的会阴部闭合性损伤。系由高处跌下或摔倒时,会阴部骑跨于硬物上,尿道被挤压于硬物与耻骨联合下缘之间所致(图65-6X其次的损伤原因是会阴部受到直接打击的闭合性损伤,可引起尿道挫伤或急性部分或完全性撕裂伤。骨盆骨折较少引起前尿道破裂。性生活中海绵体折断、手淫、精神病人自残等也是闭合性前尿道损伤的原因。其他损伤的原因包括枪伤、锐器伤等。反复插导尿管、进行尿道膀胱镜检也可引起尿道损伤。根据尿道损伤程度可分为挫伤、破裂和断裂。尿道挫伤时仅有水肿和出血,愈合后不发生尿道陕窄;尿道破裂时尿道部分全层断裂,尚有部分尿道壁完整,可引起尿道周围血肿和尿外渗,愈合后可引起瘢痕性尿道陕窄;尿道断裂时伤处
3、完全离断,断端退缩、分离,血肿较大时可发生尿潴留。尿道球部损伤时,血液及尿液先渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋内,引起阴囊肿胀。若继续发展,可沿会阴浅筋膜蔓延,使会阴、阴茎肿胀,并可沿腹壁浅筋膜深层,向上蔓延至腹壁,但在腹股沟和三角韧带处受限。尿道阴茎部破裂时,若阴茎深筋膜完整,尿外渗及血肿限于阴茎深筋膜内,表现为阴茎肿胀。如阴茎深筋膜同时破裂,尿外渗分布范围与尿道球部损伤相同。(二)临床表现1尿道出血尿道出血为前尿道损伤最常见的症状。损伤后即有鲜血自尿道口滴出或溢出。2局部血肿及瘀斑尿道骑跨伤可引起会阴部血肿及瘀斑,引起阴囊及会阴部肿胀。3疼痛局部常有疼痛及压痛,也常见排尿痛,并向阴茎头及会阴部
4、放射。4排尿困难严重尿道损伤致尿道破裂或断裂时,可引起排尿困难或尿潴留。疼痛所致括约肌痉挛也可引起排尿困难。5.尿外渗尿道断裂后,尿液可从裂口处渗入周围组织。如不及时处理,可发生广泛皮肤及皮下组织坏死、感染及脓毒血症。(三)诊断1.病史及体检常有骑跨伤及会阴部踢伤史,有些病人有医源性尿道损伤史。根据典型症状及血、尿外渗分布,可确定诊断。2.诊断性导尿可检查尿道的完整性和连续性。如一次试插成功,提示尿道损伤不严重,可保留导尿管引流尿液并支撑尿道,应注意固定好导尿管,避免导尿管滑嬲口二次插管;如一次插入困难,说明可能有尿道破裂或断裂伤。3.X线检查逆行尿道造影可显示尿道损伤部位及程度。尿道挫伤无造
5、影剂外溢;如尿道显影并有造影剂外溢,提示部分破裂;如造影剂未进入后尿道而大量外溢,提示严重破裂或断裂。(四)治疗1紧急处理尿道球海绵体严重出血可致休克,应进行抗休克治疗,宜尽早施行手术。2尿道挫伤症状较轻、尿道造影无造影剂外溢。尿道连续性存在时,不需特殊治疗。可止血、止痛、用抗生素预防感染,必要时插入导尿管引流尿液1周。3尿道破裂如导尿管能插入,可留置导尿管引流2周左右。如导尿失败,可能为尿道部分破裂,应立即行清创、止血,用可吸收缝线缝合尿道裂口,留置导尿管23周,拔管后行排尿期膀胱尿道造影,排除尿外渗情况。4.尿道断裂球部远端和阴茎部的尿道完全性断裂,会阴、阴茎、阴囊形成大血肿,应即时经会阴
6、部切口,清除血肿,直接行尿道端端吻合,留置导尿管23周。5.并发症的处理(1)尿外渗:前尿道损伤严重,如破裂、断裂引起尿外渗时,应尽早行尿外渗部位多处切开,置多孔橡皮管作皮下引流。必要时作耻骨上膀胱造痿,3个月后再修补尿道。(2)尿道陕窄:晚期发生尿道狭窄,可根据狭窄程度及部位不同选择治疗。狭窄轻者定期尿道扩张即可。尿道外口狭窄应行尿道外口切开术。如狭窄严重,引起排尿困难,尿流变细,可行窥镜下尿道内冷刀切开,对瘢痕严重者再辅以电切、激光等手术治疗。如狭窄严重引起尿道闭锁,经会阴切除狭窄段、行尿道端端吻合术常可取得满意的疗效。(3)尿漏、尿外渗未及时引流,感染后可形成尿道周围脓肿,脓肿穿破可形成
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