2023成人气管切开拔管中国专家共识.docx

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1、2023成人气管切开拔管中国专家共识摘要气管切开后的有效管理及成功拔管对于促进患者身心康复，改善其生活质量意义重大，但迄今尚缺少围绕气管切开后系列管理问题的高质量专家共识或指南。依据世界卫生组织指南制订手册，本共识历经临床问题调研、证据检索与评价、初步推荐意见形成、德尔菲问卷调查等环节，基于相关临床研究、系统评价、临床指南等当前最佳证据撰写。本共识以拔管流程为主体，以气道管理、康复治疗为两翼，围绕七大临床问题提供共识性意见，并据此构建气管切开拔管流程图，以期为成人气管切开管理及拔管提供流程化引导提高我国人工气道问题的综合管理能力。本共识推荐意见参照2009年牛津大学循证医学中心推荐强度与证据分

2、级标准进行了推荐等级划分。【关键词】气管切开；气道管理；肺康复；吞咽康复；拔管指征；拔管后处理-共识前言-气管切开是救治危重症患者的重要举措，但亦因一定程度上削弱气道的防御功能，有可能导致相关并发症的发生。而良好的气道管理，安全高效地拔除气管套管，则是利用好气管切开这一双刃剑，加快患者康复，改善其预后的关键所在。但相关数据显示，建立人工气道的患者气囊压力达标率平均为35.29%,在吸痰操作和气囊管理方面符合指南要求的护士仅占9.2%和9.8%2.同时，鉴于医疗单位所在区域及执行团队经验及认知的差异，目前气管套管拔除的标准尚不统一。更重要的是，迄今已发布的相关指南或共识尚缺乏对气管切开后管理问题

3、的系统阐明，且缺少康复元素的有效介入【3-4）。因此，基于康复医学背景规范气管切开后系列问题的共识性研究亟待开展。围绕气管切开后常见的康复管理问题，南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）康复医学中心牵头，联合全国多家权威医学机构及相关方法学专家起草了成人气管切开拔管中国专家共识，并征求相关专家意见进行了修改完善，拟规范成人气管切开后的管理流程，确立气管套管拔除的共识性指征，以期提高我国对成人人工气道问题的综合管理能力。-拔管前气道管理-1.1气道湿化1.1.1湿化装置及温度与湿度人工气道的加温加湿对于避免气道内痰痂形成及防止气道痉挛至关重要。美国呼吸护理协会提出，接受有创机械通气的患者需进

4、行气道加湿,接受无创机械通气的患者宜选择主动加湿。以提高患者依从性及舒适度。美国国家标准协会建议吸入气体绝对湿度=30mgH,OL-般认为,吸人气体在Y型管处湿化水平应达33-44mgHCVL,温度保持34-4IC相对湿度为100%l3)。对有创机械通气的患者提供被动湿化时,热湿交换器(heatandmoistureex-changer,HME)至少提供30mgH,OL湿度。一项纳入18项RCT的Meta分析显示,HME和加热湿化器对人工气道阻塞、肺炎和死亡率方面的影响无显著性意义。当低潮气量患者采用肺保护性通气策略时，不建议使用HME,因其可增加死腔,致通气需求增加及二氧化碳分压(parti

5、alpressureofcarbondioxide,PCO,)水平升高。【推荐意见1】应根据临床情况选择加湿器，以避免可能存在的并发症，经人工气道吸入气体温度应达34o-41oC,相对湿度100%,绝对湿度不低于30mgH2OL(A级推荐，Ia级证据)。1.1.2气道湿化量和种类正常成人每日气道失水约200ml/d,而气管切开患者每日气道失水达800ml/d以上。呼吸机配置的加热湿化器每天湿化量应250ml,湿化速度以10-20ml/h为宜。但确切的量仍需根据室温、空气湿度通气量以及患者的体温、出入量、痰液的黏稠度等因素而定，以痰液稀薄容易咳出或被吸出为宜。一项Meta分析表明,0.45%及0

6、.9%氯化钠溶液在气道湿化效果上相当,但经045%氯化钠溶液湿化后不良事件发生率及湿化后痰液活菌比例均低于后者2】。另一项Meta分析表明,045%氯化钠溶液气道湿化效果与灭菌注射用水相当,但不良事件发生率低,提示前者更适合用于气道湿化。由于气道湿化不充分、痰液黏稠及痰液引流不力等因素影响,人工气道的内壁常因黏附痰液造成气道狭窄甚至阻塞。若在患者呼吸时发现套管口气流流速明显增快、气流声增强、吸痰时吸痰管进人不畅或痰液黏稠,需考虑气道痰痴形成可能,必要时可行纤维支气管镜检查证实。通过定期的评估并及时吸痰和调整气道湿化措施,可有效避免气道痰痴形成。【推荐意见20.45%氯化钠溶液的湿化效果与0.9

7、%氯化钠溶液及灭菌水相当，但并发症的发生率相对较低（A级推荐，Ia级证据）【推荐意见3为有效避免气道痰痂形成,应根据需要进行气道评估，并及时吸痰和调整气道湿化措施（D级推荐，5级证据）。1.2气曩管理1.2.1气囊压力气囊的基本作用为防止漏气及误吸。若气管切开患者无需机械通气且自主气道保护能力良好,可将气囊完全放气。一项RCT亦显示,对于连续2d自主呼吸N12h/d且气道误吸风险较低的气管切开患者将气囊完全放气可明显降低其呼吸系统感染率并促进患者吞咽能力恢复。对于仍需维持气囊充气的患者,有多项研究推荐气囊压力应维持在25-30CmHol677。一项调查研究发现,采用指触法判断气囊充气是否足够时

8、,常导致过度充气的发生【18】。Nseir等9研究显示,通过持续监测ICU患者气囊压发现8h内仅有18%的患者气囊压力全程维持正常一项RCT表明,与手动气囊测压的患者比较,采用自动充气泵维持囊压的患者的误吸及肺部感染发生率均明显降低2叫Olzan等Ri研究发现,采用气囊测压表手动测量气囊压,连接气囊指示球阀门时会出现漏气，每次测量后气囊压力下降约2cmH,0oSpapen等用研究表明,当气囊测压管内有积水时.气囊内实际压力低于监测压力。另有研究表明,当患者自主呼吸较弱、气道压较低、吸痰时,气囊漏气量会增加:当患者体位改变时,气囊压力亦随之改变23-24【推荐意见4】无需机械通气且自主气道保护能

9、力较好的患者，可更换为无气囊套管或将气囊完全放气（A级推荐，Ib级证据）；气囊充气后压力宜维持在2530cmH2O（A级推荐，Ib级证据）。【推荐意见5不能采用指触法给予气囊充气B级推荐,2b级证据）;无自动充气泵设备时，应每隔68h进行手动监测，并清除气囊管内积液，测量时应高于标准值2cmH20（D级推荐，5级证据）；当患者自主呼吸较弱、气道压较低时或体位改变后、吸痰后，应重新测量气囊压力水平（C级推荐，4级证据）。1.2.2气囊上分泌物的清除及时清除套管气囊上方的分泌物可防止分泌物积聚并流入下呼吸道,能减少吸人性肺炎的发生。多项RCT显示,与常规气囊导管比较，应用带声门下吸引管的气管套管,

10、无论是否持续吸引。均可显著降低患者肺炎发生率【26-2叫【推荐意见6为预防吸入性肺炎的发生，应定期清除气囊上的分泌物，尤其是在气囊放气前（A级推荐，1a级证据）；清除气囊上的滞留物可采用带声门下吸引的气管套管（A级推荐，Ia级证据）。1.3呼吸道分泌物管理1.3.1吸痰气管切开患者自主咳嗽排痰能力常欠佳,应按需吸痰。吸痰时须严格遵守操作规程,选取粗细适宜的吸痰管,并调整合适的负压。一项系统回顾性研究发现,在临床实践中成人吸赛时所用负压多为80-120mmHg（1mmHg=0.133kPa）,般不超过150mmHg29负压过高易损伤气道内壁,过低则吸痰不充分,同时反复吸痰亦会损伤气道。此外有研究

11、显示,吸痰时间过长容易引起缺氧、呼吸困难而导致室息,每次抽吸时间不超过15连续吸痰次数不超过2次:吸痰前、后通过输送100%氧气（至少30S）进行氧储备,以防吸痰时血氧饱和度（OXygenSatUratiOn,SPOJ显著降低。【推荐意见7按需进行气道内吸痰，而不是常规进行（A级推荐，Ib级证据）；吸痰时吸引负压通常为80120mmHg;特别黏稠的分泌物可适当增加负压至150mmHg（B级推荐，2a级证据）；单次吸痰时间不要超过15s,连续吸痰次数不超过2次（B级推荐，3a级证据）；吸痰前后通过输送纯氧至少30s进行氧储备，以防止SpO2显著降低（B级推荐，2b级证据）。1.3.2口腔分泌物的

12、管理针对口腔分泌物的管理多以对症处理及吞咽功能训练为主,若控制不佳可考虑药物干预。抗胆碱能药物有助于减少唾液分泌,但这些药物整体效果不佳且具有一定的不良反应区。因此,当患者分泌物较多且非药物手段疗效不理想、坠积性肺炎风险升高时,在排除禁忌证的前提下可予抗胆碱能药物治疗。一项Meta分析表明,与安慰剂比较,肉毒毒素治疗能明显抑制流涎症患者腺体分泌两者在严重并发症发生率方面无显著差异【33】。因此,腮腺及下领下腺肉毒毒素注射亦为减少腺体分泌唾液的治疗策略之一34L【推荐意见8控制口腔分泌物是成功拔管的重要条件之一，当患者分泌物较多且非药物手段控制不佳、坠积性肺炎风险升高时，在排除禁忌证的前提下可考

13、虑选择口服抗胆碱能药物或注射肉毒毒素抑制唾液分泌（B级推荐，2a级证据）。1.4感染控制1.4.1环境气管切开患者宜安置在安静、清洁、空气新鲜的病室内,室温保持20-26C湿度保持60%-70%,坚持每日开窗通风46次,每次30min;用含氯消毒剂擦拭地面、墙壁、床栏等,每日用空气消毒机消毒空气3次,12小时/次;有条件者可使用灭菌型静电空气净化器,以避免传统空气消毒法对患者的伤害3叫【推荐意见9】气管切开患者所处环境建议维持适宜的温度及湿度,并定期进行空气消毒（D级推荐，5级证据）1.4.2预防局部感染气管切开造口处须保持清洁和干燥,以防止伤口感染35L大多数制造商建议塑料套管在放置约30d

14、后进行更换。金属气管内套管每日取出清洁消毒23次外套管一般在术后1周气管切口形成窦道后拔出更换消毒。金属套管内导管先用3%过氧化氢浸泡,继以清水冲洗,再经煮沸消毒后使用【34气管切开造口处纱布应保持干燥清洁,每日更换。更换敷料时,应使用专用的气管切开纱布,不建议将纱布剪成方块,因磨损的纱布边缘可能是潜在的感染源:有大量分泌物者需勤换敷料,定期检杳创口周围皮肤有无感染或湿疹。【推荐意见10】气管切开造口处必须保持清洁和干燥，造口处纱布每日更换，如有污染应及时更换，金属内套管需每日清洁消毒（D级推荐，5级证据）o1.4.3口腔护理有效的口腔护理可保持口腔清洁,以减少因口腔细菌进人呼吸道引发的感染事

15、件。口腔护理前必须检查气囊充气状态,定时评估口腔情况,至少每日进行2-3次口腔护理并定时使用口腔护理液能配合的患者建议使用抽吸式牙刷清洁口腔3叫关于口腔护理液的选择,国内一项调查显示,最常用的口腔护理液为生理盐水,其次为洗必泰3叫有多项研究表明,含有氯已定的漱口水虽可善患者口腔健康状况,但对于预防呼吸机相关肺炎的证据并不充分4。-4】【推荐意见11应定时进行口腔护理，减少口腔细菌定植菌繁殖，为早期拔除气管套管创造有利条件（A级推荐，Ia级证据）。拔管前肺康复治疗2.1体位管理气管切开患者多为卧床静养,常导致胸壁横向直径减小、功能残气量降低、肺不张和误吸风险升高。一项网状Meta分析显示,与仰卧

16、位比较,将头及躯干抬高的体位可降低肺炎发生率及死亡率42】。一项RCT表明气管切开患者进行鼻饲肠内营养时,取左侧卧位较右侧卧位能显著降低误吸风险43L【推荐意见12】将头及躯干抬高30。60。的体位应作为气管切开患者拔管前的基础体位（A级推荐，Ia级证据）；左侧卧位可作为气管切开患者拔管前预防误吸的替代体位（A级推荐，1b级证据）。2.2早期活动及运动早期活动及运动对气管切开患者肺功能的改善通气血流比的优化及肌肉功能的提高等均具有确切价值。一项RCT表明,与对照组比较早期活动联合气道廓清治疗可显著降低气管切开患者拔管后的再插管率44。另一项RCT表明,对气管切开脑卒中患者进行颈椎活动训练可有效

17、改善肺功能和咳嗽能力，并有利于气管套管的拔除4叫【推荐意见13】早期活动联合胸部物理治疗可作为气管切开患者拔管前的运动治疗（A级推荐，Ib级证据）【推荐意见14】颈椎活动训练可作为气管切开患者拔管前的补充运动治疗，更推荐用于脑卒中患者（A级推荐，Ib级证据）。2.3气道廓清治疗气道廓清治疗可促进气道分泌物的清除提高肺顺应性并减少呼吸相关并发症的发生,有利于气管切开患者成功拔管。相关系统性回顾研究显示,徒手过度通气（manualhyperinflation,MHD及呼吸机过度通气（ventilatorhyperinflation,VHI）能显著改善患者肺顺应性及氧合。促进气道潴留痰液的清除，且具

18、有良好的安全性46-47。项RCT表明,高频胸壁震动（high-frequencychestComPressi。QHFCC）对气道的廓清效果优于传统徒手胸科物理治疗及体位引流，且对患者生命体征的影响更小4叫一项病例研究显示,机械吸入-呼出治疗（mechanicalin-exsuflator,MI-E）促使呼气流速增加至200L/min以上时,有利于气管切开患者的成功拔管R叫另有多项RCT显示,在气道抽吸前行盐水滴注,并不能使气道廓清效果增强，且可能导致患者SPO2下降、刺激性咳嗽及肺炎发生率升高15。-5】推荐意见15徒手过度通气/呼吸机过度通气应纳入到气管切开患者拔管前常规的气道廓清治疗（A

19、级推荐，1a级证据）。【推荐意见16高频胸壁震动可作为气管切开患者拔管前的补充气道廓清治疗方案（A级推荐，1b级证据）。【推荐意见17】机械吸入-呼出治疗可作为气管切开患者拔管前的补充气道廓清治疗方案（C级推荐，4级证据）。推荐意见18吸痰前不宜常规进行生理盐水滴注（A级推荐，Ib级证据）。2.4吸气肌训练吸气肌力量可作为预测成功拔管的重要指标I。一项RCT表明：与传统干预组比较，阈值吸气肌训练能显著提高老年重症监护患者吸气肌肌力以及呼吸频率与潮气量的比值【53】。一项回顾性病例研究表明，与传统拔管程序比较，经皮膈神经电刺激可缩短颈脊髓损伤患者机械通气支持及监护室的停留时间，为气管套管拔出提供

20、潜在的可能叫【推荐意见19】阈值吸气肌训练可纳入气管切开患者拔管前吸气肌训练（A级推荐，1b级证据）【推荐意见20经皮膈神经电刺激可用于C4以上A级美国脊髓损伤协会（AmericanSpinalInjuryAssociation,ASIA）脊髓损伤分级气管切开患者拔管前的被动吸气肌训练（C级推荐，4级证据）。-拔管前吞咽康复治疗-3.1说话瓣膜佩戴及训练3.1.1安全性有多项研究表明,使用说话瓣膜可改善ICU中机械通气的气管切开患者的沟通功能,对其呼吸机脱机时间无明显不利影响，且不会增加拔管的平均时间或不良事件发生率55-56。一项RCT显示与脱机后佩戴说话瓣膜比较,机械通气期间间歇性佩戴说话

21、瓣膜能显著加快气管切开患者发音功能的恢复,且引发的不良事件较少【57】。【推荐意见21】在患者能耐受情况下，佩戴说话瓣膜可以加快气管切开患者发音功能恢复，且安全性较高（A级推荐，Ib级证据）o3.1.2对吞咽功能及拔管的影响一项Meta分析显示,与未佩戴说话瓣膜的患者比较,佩戴说话瓣膜者误吸频次降低,气道分泌物减少，通气功能改善口叫Ohmae等四研究表阻佩戴说话瓣膜可显著改善气管切开患者喉部分泌物渗漏及自主清除能力，但对咽部残留、喉上抬、吞咽启动延迟及误吸等无明显影响。一项RCT指出,如患者可耐受说话瓣膜,在气管切开后12-24h内应用的患者较48-60h内应用者能更早地实施拔管。另一项回顾性

22、队列研究表明,对于气管切开套管留置时间较长的患者,上气道通畅性是预测成功拔管的重要因素。而耐受连续佩戴说话瓣膜A4h可替代采用气管镜评估上气道通畅性61L【推荐意见22】早期佩戴说话瓣膜可以改善气管切开患者的吞咽功能，减少误吸（B级推荐，2a级证据）；可作为促进气管切开拔管的干预举措之一（B级推荐，2b级证据）o3.2声门下正压一项Meta分析显示,配置声门下吸引管的气管切开患者在使用外源性声门下气流情况下,约有88%的个体能发出可听到的声音或用耳语进行对话【621。【推荐意见23对于配置声门下吸引管的气管切开患者，可尝试于声门下吸引管处给予外源性气流，以利于发音功能的恢复（B级推荐，2a级证

23、据）。3.3咽腔电刺激有前瞻性单臂队列研究显示,采用咽腔电刺激（pharyngealelectricalStimUlation,PES）标准流程干预伴有神经源性吞咽困难的气管切开患者,其吞咽障碍可获得逐步缓解。另有3项RCT表明,对于发病3个月内的卒中后吞咽障碍患者,PES干预与误吸及临床吞咽困难的改善情况相关，并可能缩短住院时间64。一项针对卒中后气管切开伴吞咽功能障碍患者的多中心RCT表明,PES组通过拔管前评估的比例较假刺激组升高。另一项RCT显示,对因严重吞咽困难而难以拔管的卒中患者予以PES或假刺激干预发现PES组有75%的患者可在干预后进行拔管，而对照组仅有20%的患者达成该目标，

24、且PES组患者未发生相关不良事件6叫【推荐意见24】对于合并吞咽障碍的气管切开患者，PES应作为提高其吞咽功能及拔管前评估通过率的干预举措之一（A级推荐，1a级证据）。一临床情况评估-4.1年龄【推荐意见25年龄可作为拔管前临床评估的项目之一，当患者年龄上70岁时，其拔管成功率下降（B级推荐，2a级证据）。4.2原发病情况【推荐意见26原发病病情平稳可作为拔管前临床评估的项目之一（B级推荐，2a级证据）。4.3合并症情况【推荐意见27患者合并症情况应纳入拔管前临床评估（B级推荐，2a级证据）；查尔森合并症指数2分可作为评估指标之一（B级推荐，3b级证据）。4.4生命体征【推荐意见28生命体征平

25、稳可作为气管切开拔管的条件之一（A级推荐，Ib级证据）。4.5意识水平【推荐意见29意识水平可纳入拔管前评估，GCS评分90%,PaO260mmHg且PaCO250mmHg可作为拔管条件之一（B级推荐，3a级证据）。【推荐意见31肺部感染情况可纳入拔管前的临床评估（B级推荐,2b级证据）o-拔管前评估-5.1痰液情况【推荐意见32吸痰频次可作为拔管前评估项目之一，患者未达成24h内每8h吸痰次数42次条件时，暂不宜拔管（A级推荐，1b级证据）.5.2呼气肌力量【推荐意见33】呼气肌力量可作为拔管前评估项目之一。当患者未达成PCF160L/min且MEP40cmH2O条件时，暂不宜拔管（B级推荐

26、，3a级证据）o5.3咳嗽能力【推荐意见34咳嗽能力可作为拔管前评估项目之一（B级推荐，2b级证据）。患者若难以将痰液经套管口咳出或白色卡片试验阴性,暂不宜拔管（B级推荐，3b级证据）。5.4吞咽功能【推荐意见35吞咽功能可作为拔管前评估项目之一（B级推荐，2b级证据）。吞咽功能良好可定义为染料试验阴性、自由量饮水及进食布丁状流质时未出现呛咳、呼吸困难或湿性嘎音、FEES下PAS分级45级（B级推荐，3b级证据）。5.5气道通畅性【推荐意见36气道通畅性可作为拔管前评估项目之一（B级推荐，2b级证据）。患者若通过FB检查发现气道狭窄程度上50%,暂不宜拔管（B级推荐，3a级证据）o-实施拔管-

27、6.1直接完全堵管【推荐意见37对于一次性通过拔管前评估，无神经肌肉疾病且能耐受完全堵管1min的患者，可直接予完全堵管2448h,若患者耐受可考虑拔管（B级推荐，2b级证据）o6.2渐进式堵管【推荐意见38拔管前评估未能一次性通过，通过后续治疗得到解决，或存在神经肌肉疾病，或直接完全堵管不耐受患者，可酌情选择渐进式堵管方案（B级推荐，2b级证据）。6.3非堵管引导下拔管【推荐意见39】对于临床情况稳定、痰液量少、吞咽及咳嗽能力良好、无明显气道堵塞的患者，可选择直接拔管（B级推荐，3b级证据）。-拔管后处理-7.1拔管后通气方式选择【推荐意见40】气管切开拔管后早期进行NIV,可降低慢性呼吸系

28、统疾病患者的呼吸衰竭风险（A级推荐，Ib级证据）。7.2拔管后护理【推荐意见41】气管切开拔管后造口处应保持清洁、干燥（B级推荐，2a级证据）；常规护理配合使用起立床训练、呼吸训练等措施，有助于防治拔管后的肺部感染（B级推荐，3b级证据）。7.3拔管后问题及处理（1）拔管后吞咽困难【推荐意见42拔管后吞咽困难评估可选择吞咽造影检查或FEES,其治疗手段可选择食物性状调整、体位改变和代偿性动作等（D级推荐，5级证据）.（2）拔管后嗓音障碍【推荐意见43】GRBAS、VHl-Io评分结合电子喉镜检查可作为筛查气管切开拔管后患者嗓音障碍的评估方法（B级推荐，2c级证据）。（3）气管切开造口延迟愈合【

29、推荐意见44感染导致的拔管后造口延迟愈合可采用聚维酮碘进行消意C级推荐，4级证据）。覆盖泡沫敷料可缩短造口愈合时间（C级推荐,4级证据）。无法愈合的造口可尝试采用负压伤口技术进行治疗（D级推荐，5级证据）。（4）气道狭窄【推荐意见45支气管镜结合CT检查可诊断拔管后气道狭窄（C级推荐，4级证据）。伴随严重症状的气道狭窄需根据狭窄类型选择相应治疗（C级推荐，4级证据）（5）气管软化症【推荐意见46支气管镜检查是诊断气管软化症的金标准（A级推荐，1a级证据）。持续气道正压通气可作为短期或辅助治疗方式，不推荐作为长期治疗手段或重度气管软化症的独立治疗方式（D级推荐，5级证据）气管悬吊术可有效改善气管

30、切开后气管软化症的临床症状,并减轻气管壁塌陷程凰B级推荐,3a级证据）。3D打印外支架植入可用于拔管后严重气管软化症的危重患儿（A级推荐，IC级证据）。气管切除术对其他手术或内镜治疗失败的短节段气管软化症患者具有较好的治疗效果（D级推荐，5级证据）o（6）气管食管痿【推荐意见47支气管镜检查可用于诊断气管食管痿，食管内镜、胸部CT、染色试验等可辅助诊断（B级推荐，2a级证据）O应根据痿口的部位及大小，选择内镜腔内修补手术或开放手术治疗（B级推荐，3b级证据）。气管切开后拔管为患者康复历程中的重要事件。基于系统检索及现有证据荟萃，本共识团队以拔管流程为主体、气道管理及康复治疗为两翼，针对气管切开

31、拔管这一重要问题制订了融合康复特色元素的体系化共识意见,并根据一体两翼理念构建了成人气管切开拔管流程图（图1）。但于目前证据体系，拔管流程中的诸多细节问题（如拔管前康复策略的个性化定制、拔管前临床评估的优解参数）尚待完善，高质量研究有待进一步展开。气道SHL!.MH.MM#iitMttB（八）工事人体仪IIMiflflI度及度JJtM4H*t*l*（八）l.*lJ玲在2SJc*%S)mHlr,k*e一IXSMMMniiriniAftirtt气力a好Ih/0气倒m气（八）a4Mil(JFJ)Wt*tI.道菊添德（八）分EE耳I.MX4M（八）百1M*MKJkW-12BaHg(H&次明不MI5(B)4脩通纯年少W”(B)&由情逸舞加W俯，*肉*Jt1.定，S*.保持室内油(D)2.aUfMM.A布接D)XftK*l*ffIIMMII4B)4.HfjIIRrW（八）HCBrtMfl124.MlIMLBiB.MtPMcaH1OL，*同注窗*11曲J5XS卜FMS分WS5轩菱FAUB电9#