2023难治型革兰阴性杆菌导致的严重感染.docx
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1、2023难治型革兰阴性杆菌导致的严重感染革兰氏阴性菌(GNB)对抗生素耐药(AMR)是一个重大的全球健康问题,导致感染率、死亡率和医疗费用的增加。这篇综述重点讨论了难治型革兰阴性菌感染的主要临床表现、治疗选择和最近发现的耐药GNB的治疗抗生最新发现难治型耐药(DTR)是一种新的分类,它明确了对碳青霉烯类、-内酰胺类和氟Ia诺酮类一线药物表现出中介或耐药GNB的表型。引起严重感染的主要病原体包括DTR肠杆菌、DTR铜绿假单胞菌和DTR鲍曼不动杆菌。尽管DTR菌株的临床意义仍在研究中,但某些研究认为其与患者住院时间延长和预后不良有关。DTR-GNB引起的严重感染对医务人员构成了巨大的挑战,并成为一
2、个日益严重的全球卫生问题。合理使用和优化新型抗生素对抗细菌耐药和改善患者预后至关重要。引言革兰氏阴性菌(GNB)耐药(AMR)是一个不断发展的公共卫生问题,导致感染率、死亡率和相关医疗费用的激增。2017年美国AMR的财政负担估计约为24亿美元。2019年全球范围内抗生素耐药导致了近495万人死亡,美国疾病控制中心和预防控制中心(CDC)的预警报告中强调的18种毒株中,GNB占10种。传统上,从美国和欧洲的疾病预防和控制中心(ECDC)将AMR分类为三种类型:多重耐药(MDR)、广泛耐药(XDR)和泛耐药(PDR)。然而,由于这种分类与临床结局无关,因此在临床实践中的实用性受到质疑。2018年
3、Kadri等人对GNB耐药提出了新定义,称为难治型耐药(DTR)。DTR定义为一种对碳青霉烯类、-内酰胺类和氟嗟诺酮类所有一线药物中介或耐药的表型。考虑到耐药对治疗决策和临床结局的影响,该术语侧重于对所有一线、高效和低毒药物的耐药。虽然新的定义目前还存在争议,但其与临床结局的相关性正在评估中。希望随着新型抗生素的引入和正确使用,DTR在未来能够得到有效的管理。重点GNB耐药的出现是公共卫生日益关注的问题,导致感染率、死亡率和耐药率、医疗费用的增加。DTR是一个新术语,用来描述令人担忧的GNB对碳青霉烯类、P-内酰胺类和氟唾诺酮类所有一线药物的耐药性,它限制了有效药物治疗的选择,可能导致不良结局
4、。尽管鲍曼不动杆菌感染仍然是一个挑战,但已经研发出来的新治疗药物具有良好的效果和安全性。除了适当的抗感染治疗外,感染源控制是取得临床成功的关键。这篇综述提供了院内DTR-GNB感染相关的主要临床表现,以及针对这些难治型感染的最新可用的抗生素。临床表现革兰氏阴性菌(GNB)与多种严重的医院感染有关,包括医院获得性肺炎(HAP)/呼吸机相关性肺炎(VAP)、血流感染(BSl)和尿路感染(UTI)。在针对ICU感染的EPIC-III和最近的EUROBACT-2研究中,GNB感染占了60%以上的病例,其中超过24%的菌株被归类为DTRa本节我们将讨论DTR-GNB引起的感染的主要临床表现。院内肺炎院内
5、肺炎,包括HAP和VAP,是最常见和最严重的医疗相关感染之一。据报道,HAP的患病率为5-20/1000住院患者,其中约三分之二的病例为非机械通气的HAP0VAP的患病率为2-21/1000有创机械通气日,影响25%机械通气患者,其中头部外伤患者中最高可达50%o在ICU中VAP占总感染的60%,明确的主要病原体为GNB(如肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌),在大约一半的病例中具有MDR特征。医院内肺炎与不良预后相关,研究中VAP粗测死亡率为15-50%不等,与死亡直接相关高达19%.此外,呼吸机相关性HAP死亡率为28%,而非机械通气HAP的死亡率为15%在最近的一项研究中,约38%
6、的HAP患者需要机械通气,与38%的VAP患者相比,死亡风险增加82%病原体对患者预后也有影响,ICU耐药患者的死亡率显著高于非耐药患者(47.5比28.7%)此外,DTR感染患者的ICU住院时间和机械通气时间均增加。血流感染总的来说,导致脓毒症和感染性休克的BSIs约占社区获得性感染和医院获得性感染的40%。在危重患者中,75%的BSIs是在ICU获得的,而25%是在ICU入院时诊断的。不同的原因导致住院期间BSIs的风险增加,包括有创操作,如中心静脉导管(CVC)(IEURC)BACT-2研究报道,ICU患者中,BSIs最常见的来源是CVC和肺(各占26%),而16%的BSIs来源不明。在
7、社区和医院中GNB是大多数BSIs的原因,其中大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿单胞菌是分离到的最常见的菌株。而铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌在医院获得性感染中更为常见。Kadri等人利用分布良好的美国医院样本数据确定GNBBSIs中DTR的5年患病率为1%,其中超70%的病例发生在ICU中。在本研究中18%的鲍曼不动杆菌,2.3%的铜绿假单胞菌和1.7%的肺炎克雷伯菌发生BSIseEUROBACT-2研究的最新数据显示,59%的BSIs由GNB引起,其中克雷伯氏菌和不动杆菌的报道最常见,而DTR-GNB占分离株的24%意大利的一项研究报告了类似的数据:在非发酵性GNBBSIs住院患者中,铜绿假单胞菌和
8、鲍曼不动杆菌分离株的DTR患病率分别为14%和64%在这个队列中29%的BSIs与导管相关,约一半的病例来源不明。在DTR-GNB引起的BSIs患者中,与非耐药患者相比死亡率上升至50%,死亡风险增加了40%。腹腔内感染腹腔内感染(IAIS)是危重患者第三大常见感染,占ICU感染的17%,仅次于肺炎和导管相关血流感染(CR-BSI)。术后腹膜炎是ICU患者最常见的IAI类型(65%)。一项大型调查显示,危重患者中32%的IAI为社区获得性,25%为早发型院内获得性(入院后7天),43%为晚发型院内获得性(入院后27天),后者与严重程度相关,且多与脓毒性休克有关。GNB是IAIs的主要病原体,占
9、微生物分离菌株的一半以上(上消化道穿孔约占15%,小肠/结肠相关腹膜炎达80%),肠杆菌科为主要菌群。非发酵性GNB铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌常导致三级腹膜炎,发生在需要多次手术患者中。在不同的报告中JAIs的耐药率在26-65%之间。在AbSeS研究中,DTR-GNB占总的4.3%入住ICU前的住院时间、再次手术探查以及既往使用碳青霉烯类和氟隆诺酮类药物治疗与GNB耐药风险增加显著有关.危重患者IAIs的总死亡率为29-42%,晚发院内获得性IAIs的死亡率更高,尤其是当存在脓毒性休克时。影响死亡率的其它独立因素包括年龄较大、源头控制失败、弥漫性腹膜炎和耐药菌株感染,其中耐药菌感染是最重要的
10、,与非耐药患者相比,其住院死亡率更高(56%)和住院时间更长。尿路感染尿路感染是社区和医院中感染的主要原因,在多达25%的病例中导致脓毒症或感染性休克。在住院患者中,尿路感染通常与导尿管留置(CAUTI)有关,发生率为8.9/1000导尿日;危重患者由于置管时间较长而暴露风险更高。在ICU中,尿路感染约占感染总数的11%o此外,在这种情况下,由于无症状且存在其他感染源的可能,对无症状菌尿和感染的鉴别诊断可能极具挑战。有研究指出,导尿留置患者菌尿增加3-7%/天。最常见的致病菌通常是肠杆菌科,特别是大肠杆菌和肺炎克雷伯菌,但在CAUTlS患者中也经常分离出铜绿假单胞菌和肠球菌属。由于耐药表型的快
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