ICU综合征护理教学查房.docx

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1、ICU综合征护理教学查房查房内容：坏死肠段切除术后并发ICU综合征的护理查房形式：三级查房查房地点：病房、示教室参加人员：护士长、责任护士1人、主管护师3人、护师6人、护士6人、实习护士3人护士长：ICU综合征是指患者在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主，兼具其他表现的一组临床综合征。ICU综合征临床表现多种多样，具体有澹妄、烦躁不安，言语错乱、幻听或幻视、联想过程障碍等，多数表现为情感抑郁，严重者可表现为恐惧、焦虑和罪恶感，并有自杀的念头和行为等。ICU综合征一旦发生会加重患者的现有疾病，造成预后不良，延长患者住院天数，是值得重视的临床问题。今天，我们组织一次关于因肠系膜上动脉栓塞导致急性

2、肠梗阻、肠管坏死行坏死肠段切除手术后在监护期间出现ICU综合征病例的教学查房。下面先请责任护士小李给大家介绍病情。责任护士小李：21床，患者俞阿婆，67岁。以“急性腹痛、呕吐、血性便10h”为主诉于2008年12月7日14时入院。患者12月7日夜间小便时突感头晕，大汗淋漓，不能站立，继而出现腹痛、腹胀、呕吐，呕吐物为胃内容物，解血性黏液便约15OmL次晨至本院急诊就诊，给予补液、抗感染治疗，未见明显好转，且腹胀、腹痛逐渐加重，当日14时以“急性肠梗阻”收入院。患者既往体健，有高血压病史10年。入院查体神志清楚，体温37.8C,血压23.3/13.3kPa(175100mmHg),呼吸30/mi

3、n,心率78/min,心肺叩、听诊无异常。腹软、膨隆，肝、脾肋缘下未触及，墨菲征阴性，满腹压痛、反跳痛，腹腔内未触及包块，叩诊呈鼓音，听诊未闻及肠鸣音。腹部X线平片见小肠和结肠内有大量肠胀气体。按肠梗阻给予胃肠减压、禁食、禁水、输液等保守治疗Id后，患者腹痛、腹胀加剧，遂急诊在全麻下行剖腹探查，打开腹腔后可见约20Oml淡红色渗出物，除十二指肠外的整个小肠和升结肠呈暗紫红色，不能触及动脉搏动，诊断为“肠系膜上动脉栓塞”。征得家属同意后切除坏死的肠管行断端吻合，留置腹腔引流管1根，术后因需呼吸循环支持入ICU7床监护。入室后给予呼吸机辅助呼吸，期间因患者经常与呼吸机发生人机对抗，给予静脉麻醉药物

4、丙泊酚(异丙酚)以50mgh速度持续微泵静脉注射确保人机协调，Ramsay镇静评分3分左右。28h后患者自主呼吸恢复良好,停用镇静药物,拔除气管导管给予鼻导管吸氧2L/min。患者术后按常规给予持续胃肠减压、腹腔引流管接负压球持续引流，同时给予输液、输血、补充白蛋白及抗感染等治疗。停用镇静药物后患者表现为烦躁，不配合治疗，反复诉说病房外面有人在喊她的名字，有人要害她，多次自行爬起，要求见儿子、女儿，有家人陪伴时表现安静。当日夜间患者自行拔除胃管，护士遂将其双手用约束带约束，患者更加烦躁，多次欲用脚踢医护人员，不断挣扎着从床上爬起，多次导致输液管路脱开，为防止患者再次拔管和坠床等意外事件发生,给

5、予咪达喋仑0.5mg/h微泵静脉注射维持安静。次日经专家会诊考虑为ICU综合征。由于家属陪护时患者较为安静，能配合治疗，停用咪达嘤仑，遂将患者由7床转至单人间21床监护，现患者为术后第4天，神志清楚，由家属24h陪护，查体欠配合。体温38.1,血压在降压药乌拉地尔l1.5mg/(kgh)作用下维持在19.311.3kPa(14585mmHg),呼吸24min,心率103/min,心肺叩、听诊无明显异常。主诉腹胀，无明显压痛及反跳痛；听诊肠鸣音弱，0l/min,未排便、排气；昨日24h腹腔引流85ml淡血性液体，疼痛评分35分。患者家属告知目前俞阿婆非常怀疑手术效果，认为自己不会再好了，表现为入

6、睡困难、易醒,经常要求家属带自己回家。目前患者现存主要护理问题有:个人应对无效；疼痛:营养不良，低于机体需要量；清理呼吸道无效；睡眠障碍。护士长：从责任护士小李的病史汇报可知，患者老年女性，因肠系膜上动脉栓塞坏死行坏死肠管切除断端吻合术后第4天，目前生命体征基本平稳，主要存在的问题是ICU综合征，需要家属陪护，无家属时必须应用咪达睫仑镇静，血压仍需用降压药乌拉地尔维持,肠蠕动尚未完全恢复正常。患者非常怀疑手术效果,对预后缺乏信心，睡眠欠佳，这些都是外科重症监护病房(SICU)内术后病人常见的护理问题。今天我们讨论的重点是与ICU综合征相关的患者自行拔管和ICU病人常见心理反应和干预问题。大家知

7、道，ICU是集中救治危重患者的特殊护理单元，由于ICU病区医疗环境、设施、设备与管理要求与普通病房有着明显的不同，患者在接受复杂的综合性治疗护理的同时面对陌生并且复杂的环境，往往有很强的心理反应。请大家根据工作经验来讨论危重患者在ICU救治期间会有什么样的心理反应?是如何产生的？钱护士：前天，也就是术后第2天我接班时，患者用呼吸机辅助呼吸，主治医师查房确认患者病情基本稳定，自主呼吸恢复可，便停用了丙泊酚，Ih后俞阿婆就完全清醒了，试脱机成功后拔管。俞阿婆在拔管后表现得很不配合，很烦躁，一直跟我说外面有人在喊她，有人要害她，不断地从床上爬起来，为此我就打电话通知她的家属，家属来了以后俞阿婆还是非

8、常激动，后来家属跟她解释做过手术了，现在住在监护室，医生、护士都是好人，都在救她，她才慢慢地安静下来。可是家属一走她就又开始闹了，为此我向护士长汇报了事情经过，同意家属陪护。孙护师：我那天是夜班，接班的时候我看到俞阿婆安静地睡着了，而家属在床旁表现得很困，我就劝家属回去睡，没想到不到Ih阿婆就醒了，醒来一看家属不在病房，非常激动，就把胃管拔掉了。我们试着用约束带把她双手约束起来，她很烦躁，多次从床上爬起来，并用脚踢我们，我们没办法只能用咪达理仑给予镇静并通知家属再来陪。刘护师：根据我的工作经验，俞阿婆这种症状在ICU是很常见的，我们称之为ICU综合征:此征常发生在危重病人进入监护病房后的12d

9、,最突出的是焦虑、恐惧。这也是病人进入ICU病房后最常见的心理变化。大家知道，焦虑是一种合理的心理反应，是一种原始心理防御机制反应。适度的焦虑有益于个体更好地适应变化，有利于个体通过自我调节保持身心平衡等，但是如果个体产生过度焦虑，就表现为烦躁、激惹性增高、表情焦急、敏感多疑、说话迟疑、心慌意乱等，同时出现自主神经失调症状，如眩晕、心悸、多汗、震颤、恶心和排便障碍等，检查还可发现交感神经系统亢进的体征表现，如血压升高、心率加快、面色潮红或发白、皮部位肌紧张等，会对患者的身心健康造成不良影响。另外，由于对疾病的焦虑，还可出现疾病自身以外的症状，使病情加剧或恶化，增加诊断与治疗的困难。主管护师小施

10、：也有一部分病人的焦虑表现不同于上述，而呈现内心性焦虑。病人不愿接触人,怕见人，甚至不肯与医护人员交谈,害怕提及疾病而出现焦虑。常伴有失眠、头痛、言语障碍，有时还会出现激动，对家属发脾气，这些情绪往往会影响病情痊愈和药物治疗效果。张护师：恐惧的原因一般是危重病人进入ICU后，常常感到自己得到了特殊的对待，24h不分昼夜的监护、连续强光照明，使其分不清昼夜；同时连接身体的各种导管使患者活动受限，较长时间地处于一种被动体位，身体被多种仪器围绕，由这些仪器来左右自己的生命；而清醒病人目睹了医护人员严肃的面孔和紧张的抢救工作气氛，这些都会使病人感到恐惧不安。责任护士小李：社会经验也使病人知道，进入监护

11、病房，说明自己的病情比较严重。尤其当明确诊断自己患有某种严重疾病，特别是恶性肿瘤等所谓的不治之症或严重危及生命的疾病时，病人往往要考虑疾病的发展和自身客观存在的危险。轻者表现为恐惧、提心吊胆，重者则表现明显惊恐不安等心理反应。另外,疾病本身对病人也是巨大的心理压力。如心肌梗死病人持续性的剧痛，可使病人产生濒死的恐惧心理；大出血病人身体虚弱无力，再看到出血时会产生紧张、恐惧的情绪。俞阿婆就表现为烦躁，不配合治疗，怀疑有人要害她，还非常怀疑手术的效果，认为自己快不行了，要求回家等。田护师：根据我的经验，还有一部分患者在治疗过程中会出现心理否认反应。多数患者自人ICU后第2天开始出现，34天达高峰，

12、约有50%的病人可能发生心理否认反应。一般是当患者的急性症状略有控制，患者就会声称自己根本没有病，或者虽然有病，但并不需要住监护病房，并不需要如此麻烦的治疗和照料，要求转出ICU到普通病房去治疗。以前我曾经护理过一位中年男性患者，该患者因上呼吸道感染后伴尿量减少、全身水肿和高血压，被诊断为急性肾衰竭入我科监护，3d后患者经限钠、降压、利尿等综合治疗略有好转，患者却认为医生诊断错误，坚决要求出院。我想这种否认心理反应也是某些病人应付危害情境的一种自我防卫方式.赵护士：刚才刘老师提到患者入ICU早期一般出现焦虑和恐惧，我很同意。患者俞阿婆的表现也很突出。她一停用呼吸机,拔除气管导管后就表现出了烦躁

13、,反复说有人要害她，说自己看不好了，不配合治疗，自行拔除胃管等。另外，据报道，当患者在ICU治疗5d以上就可能转为中期忧郁了，忧郁症状可见于30%的病人。忧郁是一种闷闷不乐、忧愁压抑的消极心情，它主要是由现实丧失或预期丧失引起的。如同其他情况时的忧郁一样，这是一种心理损失感的反应。病人感到失去工作能力和自理生活能力、性生活能力、社交能力，丧失了经济及发展前途等，忧虑家庭，对一切事物都不感兴趣，自我评价过低，消极情绪增强。主管护师小胡：是的。我同意小赵讲的。因为疾病对任何人来说都是一件不愉快的事，多少都伴随着丧失，尤其是对于危重病人来说，现实或预期的丧失可能更多，所以多数危重病人都会产生轻重不同

14、的忧郁情绪。严重的忧郁又往往导致失助感和绝望情绪。这是一种无路可走、无可奈何、悲愤自怜的情绪状态，多发生在患有预后不良或面临生命危险的病人身上。有学者经研究提出，当一个人对情境失去了控制力，并深知无力改变它的时候，就会产生无助感和绝望情绪。这种情绪状态多数是不稳定的，因而只要病情略见好转或外界环境稍加改善就能烟消云散。不过，这种情绪状态在少数人身上也可以持续存在，直接影响对疾病的治疗，有的还可诱发继发性疾病。实习护士小童：老师，通过1个月的实习，我发现一部分患者在离开ICU时，会出现焦虑。这是为什么呢？护士长：这个问题问得好，小张你来回答一下。张护师：许多病人当病情恢复可以离开监护病房时产生焦

15、虑反应，常表现出行为幼稚，希望得到全面照顾的倾向，并伴有血中儿茶酚胺的浓度明显升高。这是由于患者对监护病房的适应和心理方面的要求，对离开监护病房缺乏充分心理准备或已对监护病房产生依赖的缘故，担心离开ICU后不能再得到精心地治疗和照顾而产生焦虑。护士长：能否再具体一点？张护师：例如长期机械通气的病人，习惯于被动辅助通气，对机械通气有依赖心理，对脱机有恐惧感，担心呼吸困难和窒息的发生。为此医护人员应耐心倾听和了解病人的期望和忧虑，向病人提供保证以解除其忧虑。必要时应逐渐减少在ICU中所受到的照料，为患者离开ICU做好准备。护士长：确实患者在ICU监护期间会出现大家所说的焦虑、恐惧、抑郁等各种心理反

16、应，当这些心理反应得不到及时消除时，患者就会出现一些不配合治疗的异常行为。刚才小李的病史汇报里就提到俞阿婆在术后也就是入ICU监护的第2天夜间自行拔除了胃管。临床把此类ICU病人的意外拔管称为非计划性拔管,而非计划性拔管一直是ICU的护理难题，请问小胡，什么是非计划性拔管?你认为导致俞阿婆自行拔除胃管的可能原因有哪些？主管护师小胡：非计划性拔管是指插管意外脱落，或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。该患者在术后第2天夜间未经医护人员同意自行拔除胃管属于非计划性拔管范畴。根据病史汇报，我分析该患者自行拔管的可能因素有以下几个。一是患者胃管留置已有2d,不适感伴随着留

17、置时间延长不断增加，导致夜间入睡后无意识拔管且次晨清醒后对自行拔管行为不知，并可推测病人可能并发ICU综合征。二是患者拔管发生在夜间，也可能与该夜班护士巡视不够，未及时发现并制止患者自行拔管倾向有关。第三个原因可能与胃管固定不当，未给予患者肢体有效约束有关，因为一部分病人可能因睡眠中无意识地挥动手，将未固定妥当的管道带出。在这三个因素中我认为对于俞阿婆来说最关键的原因是发生了ICU综合征。沈护士：我觉得胡老师分析得不够全面，我认为还有一个很重要的方面可能与患者不了解留置胃管的目的有关。另一方面，我也反对拔管与未有效约束肢体有关这个观点。因为我发现对于许多像俞阿婆一样的老年病人，有时约束反而会增

18、加患者的压力和焦虑，适得其反，俞阿婆就是越约束越烦躁。因此，我想对于该患者来说，自行拔管的关键还是可能与患者发生了ICU综合征有关。护士长：大家分析得对，从俞阿婆幻想有人呼喊，有人要害她，否认自身拔管行为、不配合医务人员、难以入睡等症状可以认为该患者发生了ICU综合征,请大家共同讨论ICU患者发生ICU综合征的相关因素有哪些？主管护师小胡：ICU综合征的发生是一个综合因素，包括病人自身因素、环境因素、手术与药物因素等。个体因素如患者的性别、年龄和疾病情况等均是影响ICU综合征发生的因素。一般男性发生率明显高于女性，尤其是性格内向的男性更易发生.老年患者在ICU监护中更易发生。还有全身感染、心脏

19、疾病、肺性脑病等；既往史中有过精神病、脑外伤或脑血管疾病、安眠药中毒或长期对某种药物依赖的患者，在接受ICU监护时容易发生ICU综合征。另外，相当一部分危重症患者，伴有不同程度的心理活动异常或精神异常。当患者对疾病认识不足时也易发生ICU综合征。这是因为大部分危重症患者，由于对突发的病情缺乏心理准备，认为自己病情严重会危及生命，产生十分明显的恐惧感和威胁感。美国学者Shilo等发现，ICU睡眠形态紊乱的患者，体内褪黑素的分泌显著降低，得出了ICU综合征与人体内褪黑素的分泌有关的结论。主管护师小施:环境因素也是影响患者ICU综合征的相关因素。主要是与ICU的特殊环境造成患者的视、听觉紊乱有关。I

20、CU医护人员工作繁忙、病室嘈杂,患者终日看到的是密集的监护与治疗设备、监护信号、昼夜不灭的灯光及医护人员忙碌工作的身影，特别是目睹了同室患者的死亡，更易产生很强的精神心理压力，这些紧张的氛围造成了患者的视觉超负荷。另外，噪声超过60分贝就会导致病人烦躁不安、刺激病人的交感神经，使心率加快、血压升高、压力感和焦虑感加重，疼痛感加剧，使病人感到抑郁、头痛、幻觉、入睡困难、昼夜睡眠节律颠倒。有实验证明，人体睡眠被剥夺25d后，会出现焦虑、多疑、定向力障碍、错觉澹妄等精神症状。责任护士小李：还有，监护病房需控制感染，因而谢绝探视，患者与亲友隔离，易产生分离性焦虑。为了防止导管和引流管移动或意外拔除，我

21、们通常固定患者的双手，若没有向病人解释清楚，病人会感到不适、不安全感。最后，监护室患者缺少外界信息，病室气氛严肃，医护人员忙于各种救护处置，无暇与患者充分交流，使患者得不到及时的信息；有些患者还可能由于病情原因不能与医护人员交流，如气管插管及气管切开行呼吸机辅助呼吸的患者，均可因信息缺如而产生孤独、恐惧、优郁、厌世等消极情绪反应。田护师：手术因素对ICU病人产生的影响也可能导致ICU综合征的发生，如直接进行脑手术或手术后伴有脑血流减少、血管栓塞，进行开胸手术的病人或开胸术后伴有低心排血量并发症,创伤或大手术后伴有高热,大手术情况时间超时。还有术后持续低氧血症、低血压、电解质紊乱、酸碱平衡失调、

22、营养不良也可诱发本征。张护师：药物对ICU综合征发生也有一定相关性。使用利多卡因治疗心律失常，当静脉滴注药物速度达到4mgmin时，大部分患者可出现澹妄等精神症状。出受体阻滞药、阿片类药物、苯二氮草类、茶碱类、皮质类固醇类、硝普钠也可引起精神症状。抗感染药物如氟康理和更昔洛韦均有不同程度的神经精神系统不良反应，尤其是在合用了肾上腺皮质激素后，会使神经精神系统方面的不良反应的发生率增加。护士长：大家讨论得比较全面和具体，那么结合俞阿婆的具体情况，谁能分析一下有哪些是导致她发生ICU综合征的高危因素呢？护师：我认为该患者发生ICU综合征的高危因素有以下几点。一是患者自身因素，包括老年女性，术前因急

23、性肠梗阻出现恶心呕吐、头晕、大汗淋漓、不能站立等电解质紊乱表现，有高血压病史10年，围术期血压控制不佳，坏死肠段导致腹腔内广泛炎性渗出、毒素吸收及疼痛等。二是环境因素。俞阿婆急诊手术后直接进入ICU监护，缺乏对ICU相关制度及知识的了解，又没有家人陪护，面对陌生的环境，满身的导线和忙碌的医护人员等。另外，由于ICU特殊环境、病情因素及治疗不适等导致俞阿婆入室后一直无法入睡，睡眠形态紊乱也是诱发ICU综合征的高危因素。护士长：了解了这些高危因素后，对于ICU护理来说很重要的一点就是通过各项干预措施有效杜绝这些因素。那么从刚才的病史汇报我们了解到患者俞阿婆虽然是术后第4天了，可疼痛评分仍达35分，

24、请问这样的疼痛是否正常，该如何处理？钱护士：几乎所有病人在术后都要经历疼痛。术后麻醉作用消失后，患者就会开始感到切口疼痛，以术后24h内最剧烈。一般术后23d疼痛会明显减轻,在安静休息时无疼痛感觉。目前俞阿婆已经是术后第4天了，仍主诉伤口疼痛达3分以上，我认为不是很正常。护士长：我们应该如何处理呢？陈护士：首先应检查患者伤口情况，如果伤口包扎过紧或切口感染，患者疼痛程度可加重；接着还需评估患者腹部体征，目前患者腹软，无压痛、反跳痛等腹膜刺激症状，可排除腹腔感染或肠痿等并发症。一旦排除了上述手术并发症,我认为可以报告医生，通过应用不同的药物和剂量来控制疼痛。护士应参与讨论并为患者提供有效镇痛，可

25、采用肌内注射哌替咤或选用静脉输注式自控镇痛泵(PICA),教会患者根据自身的疼痛程度通过输注泵按钮自主给药以确保术后无痛，以保证良好的休息和术后恢复。实习同学小梅：请问老师，如何正确地进行疼痛评分？陈护士：由于疼痛是一种主观感受，人类对疼痛有明显的个体差异，而个体又因环境、情绪、时间的不同对疼痛剌激有不同的反应，因此不能比较两个人疼痛轻重，而只能评估个体的疼痛变化。但同时，疼痛又伴随出现不同生理活动的疼痛反应变化，因此护理人员应从病史采集、体格检查及辅助检查等方面收集的临床资料进行分析，对疼痛的来源做出一个准确的判断。护士长：请详细给同学们介绍一下临床上常用的疼痛评估方法。陈护士：目前临床上常

26、用的疼痛分级方法有言语评分法(verbalratingscale,VRS法)、数字评分法(numericratingscale,NRS法)、视觉模拟评分法(visualanaloguescale,VAS法)等，各种方法各有优缺点。数字评分法即010疼痛量表(Humericalratingscale,NRS)此方法010共11个点，表示从无痛到最痛，0分表示不痛，10分表示剧痛，请患者自己评分。此方法个体随意性较大，宜用于疼痛治疗前、后效果测定对比。言语评分法。0级表示无疼痛；1级表示轻度疼痛，可忍受，患者能正常生活、睡眠；2级表示中度疼痛，轻度干扰睡眠，需用镇痛药；3级表示重度疼痛，干扰睡眠，

27、需用麻醉镇痛药；4级表示剧烈疼痛，干扰睡眠较重，伴有其他症状；5级表示疼痛无法忍受，严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。此方法简便可靠，适于临床应用。面部表情评分法适用于婴幼儿以及无法用语言表达的患者。面容0,表示面带笑容全无疼痛；面容1,极轻微疼痛；面容2,疼痛稍明显：面容3,疼痛显著:面容4,重度疼痛；面容5.最剧烈疼痛。Prince-Henry评分法主要用于胸腹部大手术后的患者和气管切开插管不能讲话者，术前训练患者用手势表达疼痛的程度，从04分分为5级，评分方法如下：0分表示咳嗽时无疼痛；1分表示咳嗽时才有疼痛发生；2分表示深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛；3分表示静息状态下即有疼痛

28、,但较轻，可以忍受；4分表示静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。图IWong-Banker面部表情量表0.无疼痛：1.有一点疼捕：2.轻微疼痛；3.疼痛较明显：4.疼痛较严重：5.剧烈疼痛护士长：我们医院还根据自己的临床经验及应用体会，归纳总结制定出了长海痛尺。患者自评达到3分以上时，即给予护理干预措施。长海痛尺的临床使用既解决了单用010痛尺评估时的困难和随意性过大这一突出问题，又解决了单用05痛尺评估时的精度不够的问题。护士长：下面谁来说说在实施疼痛评分时，有哪些注意事项？孙护士：在实际疼痛评分中我们应详细地了解患者疾病的发生、发展情况,在全面、系统的问诊基础上，有重点地采集疼痛病史，综合评

29、估疼痛情况，如病因、疼痛的性质、程度、部位，对日常生活的影响以及家庭支持系统等。对有认知损害的患者不适用疼痛量表评估，如术后麻醉未完全清醒者、昏迷患者、有精神疾病者、老人和婴幼儿等，可选用面部表情评估表。对于俞阿婆来说，存在老年人生理功能下降，各种反应迟钝，同种程度疾病所引起的痛感较弱等特殊性。因此，应在倾听其主诉的前提下仔细观察、认真评估后再判断疼痛程度做相应处理。护士长：下面谁能谈谈对于疼痛患者，除了刚才提到的药物镇痛外，有哪些非药物治疗手段？许护师：由于疼痛既受主观因素（如性格、心理状态、情绪等）的影响，又受客观因素（如环境、教育、药物）的影响，我们在给予药物镇痛的同时还可实施心理护理。

30、紧张、忧虑、恐惧及对疾病失去信心往往加剧疼痛的程度，疼痛的加剧又反过来影响情绪,形成恶性循环。在这种情况下，必须先稳定患者的情绪，克服恐惧心理。护士的同情、安慰和鼓励是心理护理得以见效的条件。心理因素去除后，患者将会更好地与医生、护士合作，能在一定程度上自己控制疼痛。比如护士要帮助患者适应医院新的生活环境并建立新的人际关系；要指导患者采取预防或减轻疼痛的方法使其保持良好的心态，以提高痛阈，增加对疼痛的耐受力;要与患者家属和亲友建立良好关系，争取得到其支持和配合。徐护士：还可以采取皮肤刺激法：皮肤刺激法包括冷敷、热敷、温泉浴、按摩、震颤以及皮肤搽剂的应用。因为冷刺激可产生局部麻醉作用，减轻炎性肿

31、胀；热刺激可缓解肌肉痉挛,增加局部血供；按摩和震颤主要通过物理刺激增加血流,舒筋活血来减轻疼痛。刘护师:应用非语言交流也是一个很好的干预方法。医护人员的非语言交流,主要指触摸与暗示方法，也能使外伤患者疼痛明显减轻，疼痛反复者减少，疼痛消失者增多，一部分患者甚至可以不用镇痛药来达到镇痛目的，同时患者对护理工作的满意度也会大大提高。手术后患者必然会出现躯体上的疼痛，进行躯体护理时，实施触摸与暗示等非语言交流，可使患者产生情绪变化，通过神经调节,提高痛阈，减轻或消除痛苦，通过触摸患者的手、轻轻拍其肩部或对伤口周围轻轻抚摸，使患者感到护士对他（她）的痛苦既关心又理解，从中感到欣慰，树立战胜疾病的信心，

32、在轻松愉快中减轻了疼痛，这种躯体上的舒适带来精神上的舒适，精神上的舒适又能促进躯体创伤的康复，会形成良性循环。在实施触摸时应让患者在安静的环境中，集中精力；护士要举止端庄，以同情的目光投向患者,动作轻柔，语言文明，态度和蔼，尽量减少人为的疼痛剌激。许护师：还可以采用技术性的镇痛法。如经皮电动神经刺激仪是通过附在皮肤上的电极将脉冲传给人体，以产生舒适的兴奋感、轻叩感与按摩感，以达到镇痛目的。还有中医镇痛。中医的针刺镇痛疗效显著，尤其是对神经系统的疼痛疗效甚至超过药物治疗。护士长:关于疼痛的干预我们讨论到此。俞阿婆已经在我科监护4d,现家属发现患者入睡困难、易醒。睡眠是一种生理需要，ICU术后患者

33、常常会出现不同程度的睡眠障碍，从而影响疾病的康复，甚至导致病情加重，请问大家有什么办法来帮助患者改善睡眠？责任护士小李：我认为该患者的睡眠障碍主要与ICU的特殊治疗环境有关,因此最关键的是改善环境，尽量给患者创造一个安静的睡眠环境，尤其是晚上、夜间不要把所有的灯都开启，应尽量把床旁隔帘围起来；医护人员执行各项治疗护理操作应有计划性，尽量集中在病人清醒时执行，避免反复打扰病人：大家走路、说话、操作时都应注意动作轻柔，尽量避免在床旁讨论病情，床旁交接班时避免提及一些影响病人情绪的不良因素；要保持患者床单位干净、干燥、舒适,保持体位的舒适，指导病人床上活动。最后，因病人是清醒的，我们应经常了解其需求

34、并及时给予满足和给予支持性心理护理，减轻患者的焦虑，增加舒适感,帮助患者建立完整的睡眠周期，提高睡眠质量。护士长：俞阿婆出现ICU综合征后将导管拔除，这种情况我们称之为非计划性拔管，大家知道作为ICU护士，你们在上班期间最担心的就是病人自己将一些治疗性管道意外拔除，那么我们可以采取哪些措施来预防非计划性拔管?主管护师小施：根据我的经验，首先要关注患者的情感体验。一些研究者揭示了非计划性拔管患者的感知和情感的变化规律，主要是照顾者和患者之间对情感的期望值不能达成共识，照顾置管患者的医护人员也许没能意识到复杂的文化和个体因素影响了患者对ICU照护的感知。认为分析患者对置管的感受，可以帮助医护人员提

35、供最佳的护理，减少不必要的插管和非计划性拔管相关的并发症。据研究，ICU中91%的置管患者能通过点头、写字、肢体语言等方式进行交流。因此在预防非计划性拔管护理措施中，护士可以使用图片、画板和手势等辅助工具与患者交流情感，允许对方表达内心情感和需求，将特殊信息和观察结果记录在交班报告中。其次还要加强技术培训和管理，提高防范能力。事实上，对ICU护士进行专科技术培训后，意外拔管发生率明显下降，尤其要关注低年资护士的培养。护士长：很好。作为ICU护士应敏锐察觉重症护理发展新动向，掌握非计划性拔管风险评估技巧，深刻感知置管患者心灵体验，有效进行沟通交流。合理安排护士人力，注重对置管患者的巡视。在充分解

36、释、尽量减少患者不适的基础上，适当采取肢体约束。在执行口腔护理、翻身、吸痰、移动患者等操作时，至少要两人合作，不可过分牵拉管道。责任护士小李:还有一点也很重要，因为有些澹妄、躁狂病人仅靠心理护理、巡视、约束有时难免会发生非计划性拔管事件，因此我认为合理药物镇静也非常重要。对于澹妄、躁动不安、术后疼痛、不能耐受气管插管的患者应遵医嘱有效使用镇静药，并关注镇静评估指数，选择最佳镇静方案，达到理想的镇静水平。对于气管插管行机械辅助呼吸患者配合医生合理使用脱机方案也是预防非计划性拔管的重要措施。实习护士小韩：请问老师，对于应用约束带病人应如何护理？刘护师：对于躁动不安或者有拔管倾向的患者一般给予约束带

37、约束肢体，在约束期间应注意松紧适宜，避免因捆绑过紧影响肢体远端血液供应，要加强对约束肢体血运情况的观察，每2h松解约束带并协助被动活动。护士长：刚才责任护士小李提出的药物镇静是ICU常用的预防机械通气过程中人机对抗、躁动等最有效的手段，而镇静期间通过镇静指数评估调整镇静药用量达到理想镇静是护理的难点问题，那谁来讲讲如何实施镇静评分？孙护师：临床常用的评估镇静程度的标准有Ramsay标准评分法。Ramsay标准评分的临床特点是：1分时患者表现为焦虑、激动、躁动；2分时患者表现为合作、安静，接受机械通气；3分时患者表现为镇静，有反应能力，可服从命令；4分时患者表现为入睡，刺激眉间反应迅速；5分时患

38、者表现为人睡，刺激眉间反应迟钝；6分时患者表现为不能唤醒。用RamSay标准评分法时23分是最为理想的镇静程度。护士长：还有其他补充吗？主管护师小钱：还有一种临床常用评估镇静程度的方法是镇静-激动（SAS）评分法。它的临床特点是：7分时患者表现为危险的激动（牵拉气管插管，企图拔掉导尿管，企图攻击医护人员，翻来覆去）；6分时患者表现为十分危险（虽经频繁口头提醒，要求其克制，但不能平静，需束缚其身体；常咬气管插管）；5分时患者表现为轻度激动（焦虑或轻度激动，企图坐起,经医护人员解释可安静）:4分时患者表现为安静并且合作（安静易唤醒，听从医护人员指令）；3分时患者表现为镇静（不易唤醒，声音刺激和轻摇

39、病人身体可唤醒，但很快又恢复至原来状态，可听从简单指令）；2分时患者表现为深度镇静（可被物理刺激唤醒，但不能交流，亦不听从指令，可有自发运动）；1分时患者表现为不能被唤醒（对有害刺激只有轻微反应或几乎无反应，不能交流，不能听从指令）。用镇静-激动（SAS）评分法时4分为最理想的镇静程度。许护师：还有BrUSSelS镇静评分法。其临床特点是1分时患者表现为不能被唤醒；2分时患者表现为对疼痛刺激有反应，但对声音刺激无反应；3分时患者表现为对声音刺激有反应；4分时患者表现为清醒且平静；5分时患者表现为激动。用BrUSSelS镇静评分法时4分为最理想的镇静程度。护士长：很好。在ICU不管用哪种评分方法

40、，最理想的镇静就是患者安静，对声音有反应，能完成指令性动作。徐护士：我觉得俞阿婆还算好的，只是自行拔除了胃管，其实我最害怕的是病人自行拔除气管插管。护士长：这是一个很好的问题，我来问大家，一旦发生非计划性拔除气管插管，该如何紧急处理?主管护师由钱：首先是保持呼吸道通畅，因为意外拔管者可发生低氧血症，应立即吸氧，可以通过面罩吸氧或鼻导管吸氧，以防止低氧血症带来的一系列并发症。严密观察呼吸改善情况，同时监测氧饱和度、皮肤颜色。如患者自己将导管拔除，在吸氧后能够维持血氧饱和度，则可以不必二次气管插管。另外，一旦发现患者拔管，马上进行吸痰，如患者不配合，可以在口边放置牙垫防止患者咬管，迅速吸出上呼吸道

41、分泌物，尽可能减少痰液吸入。如果患者在气管拔管后出现上呼吸道阻塞、麻醉及肌松药残留致通气不足、肺不张、肺水肿等，则需要重新气管插管。刘护师：另一方面要加强监护。除监护仪器监测外，患者的呼吸频率、呼吸幅度及皮肤黏膜颜色等指标均应加强监测。根据氧饱和度、血压、心率、血气分析进行处理，保持呼吸道通畅，维持循环功能稳定。同时要加强体位护理，立即协助患者变换体位，降低头部位置，以利于痰液引流，稳定患者情绪。准备各种急救设备，通知上级医生。增加巡视次数，及时提供有效的护理。必要时采取无创正压通气。主管护师小施：临床上还有部分患者由于躁动、护理或搬运不当，以及患者不能耐受气管插管，造成非计划性气管拔管。这类

42、患者有时肌肉松弛，虽然病情有很大程度恢复，但仍然无法达到气管拔管的标准，可在吸出口咽部分泌物后采用无创正压通气。护士长：防治ICU综合征和改善睡眠的措施相似，关键是改善环境，我们要加强护患沟通，及时满足患者需求，通过宣教提高患者对ICU环境、治疗、护理的认知，以减轻患者的心理压力，建立良好的护患关系。另外，可以鼓励家属参与心理护理，作为医护人员必须认识到家属探视并不是造成院内感染的主要因素,允许家属探视可以降低患者的焦虑程度，增加患者信心，减轻患者的孤独感。当患者提出希望家属陪伴的需求时，我们一方面应与家属联系安排其适当探视，另一方面要给患者解释不能陪护的原因，了解他要求家属陪护的原因，鼓励他

43、将自身需求及时告知护理人员，确保患者在舒适的环境下接受监护治疗。目前俞阿婆病情相对平稳，可以转回普通病房治疗，在病情允许的情况下离开ICU这个特殊治疗环境是防治ICU综合征的有效措施。责任护士小李：ICU病房里像俞阿婆这样的清醒患者，大多数在监护期间会表现出紧张、焦虑不安、恐惧甚至绝望的心情，常会感到孤独无助、缺乏尊严,他们渴望得到及时、有效的救治和护理，渴望被重视与尊重，渴望得到家人的照顾，渴望自己能尽早恢复健康。因此，我们要充分发挥家属的心理支持作用，要经常与家属沟通，操作之前多做解释，让病人有安全感。护士长：大家分析得很好。目前俞阿婆出现了ICU综合征，为了让她尽早恢复正常身心状态，重点应该改善ICU环境，给予有效镇痛并改善其睡眠质量，必要时尽早转出监护室。今天关于危重病人在ICU救治期间的心理反应及ICU综合征防治等相关知识的讨论就进行到此。希望大家在今后的危重患者救治中，进一步强化以病人为中心”的护理理念，由于危重病人需要更多的呵护和尊重，因此我们要多与患者交流，注意从多方面采集患者的护理信息，并根据患者不同心理特点给予不同的心理支持、疏导及疾病宣教，从而降低ICU综合征发生率，降低非计划性拔管等意外事件的发生率，确保患者尽快康复。