临床护理技术操作常见并发症的预防和处理规范.docx
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1、临床护理技术操作常见并发症的预防和处理规范目录1.测体温(口表)操作常见并发症预防及处理2、保护用具使用操作常见并发症的预防及处理3、口服给药操作常见并发症预防及处理4、口腔护理操作常见并发症预防及处理5、鼻词护理操作常见并发症预防及处理6、氧气吸入操作常见并发症预防及处理7、导尿术操作常见并发症预防及处理8、雾化吸入操作常见并发症预防及处理9、胃肠减压操作常见并发症预防及处理10、膀胱冲洗操作常见并发症预防及处理12、心电监护操作常见并发症预防及处理13、微量泵操作常见并发症预防及处理14、输液泵操作常见并发症的预防及处理15、吸痰法操作常见并发症预防及处理16、洗胃法操作常见并发症预防及处
2、理17、皮内注射法操作并发症预防及处理18、皮下注射法操作并发症预防及处理19、肌肉注射法操作并发症预防及处理20、静脉注射法操作常见并发症预防及处理21、静脉输液操作常见并发症预防及处理22、浅表静脉留置针常见并发症的预防及处理23、静脉留置针常见并发症的预防及处理25、静脉输血操作常见并发症预防及处理26、胰岛素注射操作常见并发症的预防及处理1、测体温(口表)操作常见并发症预防及处理体温表破损1、预防(1)护士测体温前,检查体温表的质量。(2)患者神志清者,叮嘱患者不要说话、勿咬破。(3)患者神志不清者,测腋温或肛温,有人看管。2、处理(1)检查患者是否吞入水银及口腔黏膜完好程度。(2)立
3、即报告护士长。(3)嘱患者漱口、吐出。(4)如有吞入,立即给患者吞服蛋清、牛奶等,食粗纤维蔬菜。2、保护用具使用操作常见并发症的预防及处理措施(一)、床档碰伤肢体、床档断裂1、预防(1)护士每班检查床档功能。(2)患者肢体与床档之间用软枕隔挡,以保护患者肢体。(3)教会患者家属正确使用床档,确保安全。2、处理(1)报告护士长、医师。(2)按医嘱对患者碰伤肢体进行检查,必要时拍片,明确诊断。立即报修。(二)、约束带过紧,肢体淤血,皮肤破损1、预防(1)密切观察约束部位的血液循环。(2)使用约束带,必须垫衬垫。(3)注意约束松紧。2、处理(1)报告护士长、医师。(2)立即松开约束带,有专人看护。(
4、3)按医嘱对淤血、皮肤破损处进行换药。3、口服给药操作常见并发症预防及处理口服给药是最常用、最方便,又比较安全的给药方法,药物经口服后被肠道吸收入血液循环,从而达到局部治疗和全身治疗的目的。但因口服给药吸收慢,故不适用于急救,另外对意识不清,呕吐不止,禁食等患者也不宜用此法。(一)、给药对象、药品及给药时间错误1、原因(1)给药前未对患者进行有效评估:a.不了解患者的病情及治疗目的;b.不熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用;c.不了解患者的药物过敏史。(2)未严格根据医嘱给药或盲目执行医嘱。(3)未严格执行三查七对原则。(4)未对患者进行有关药物知识的宣教。(5)未及时观察患者服药后的
5、反应。2、临床表现给药对象、药品及给药时间的错误不仅会使药品达不到治疗效果,还会带来一些副作用,影响患者的康复,甚至危及生命。3、预防及处理Q)给药前评估:a.患者的意识状态、病情及目前治疗情况.b.患者是否适合口服给药,有无口腔、食道疾患,有无吞咽困难,是否存在呕吐等。c.患者的心理及对治疗的合作程度。&患者的药物过敏史等。(2)严格根据医嘱给药,不得擅自更改,对有疑问的医嘱,应了解清楚后方可给药,避免盲目执行。(3)认真查对患者腕带及相关信息,严格执行三查七对,若患者提出疑问,护士要认真听取,重新核对,确认无误后方可给药。(4)告知患者服药目的及注意事项,强调遵医嘱按时、安全、正确服药的重
6、要性;协助患者服药时,须等待患者服药后方可离开。(5)如患者需同时服用几种液体药物,在更换药物品种时,需洗净药杯。(6)对鼻饲的患者须将药研细,用水溶解后从胃管内灌入;灌药前、后均应注入适量温开水。(7)患者服药后注意观察服药后的效果及不良反应。(8)当患者有疑问时,应虚心听取,并重新核对无误后向患者耐心解释。4、口腔护理操作常见并发症预防及处理(一)、口腔黏膜损伤及牙龈出血1、原因(1)擦洗口腔过程中护理人员操作动作粗暴,止血钳夹碰伤口腔黏膜及牙龈,尤其是患肿瘤进行放疗的病人和凝血机制障碍的病人,更易引起口腔黏膜损伤及牙龈出血。(2)为昏迷病人牙关紧闭者进行口腔护理时,使用开口器方法欠正确或
7、力量不当,造成口腔黏膜、牙龈损伤、出血。(3)漱口液温度过高,造成口腔黏膜烫伤。(4)患有牙龈炎、牙周病的病人,操作时触及患处易引起血管破裂出血。2、临床表现口腔黏膜损伤可有局部充血、出血、水肿、炎症、疼痛、溃疡形成;凝血机制障碍的病人牙龈出血持续不止。3、预防和处理(1)为病人进行口腔护理时,动作要轻柔,尤其是对放疗及血液病病人,防止碰伤黏膜及牙龈。正确使用开口器,对牙关禁闭者不可使用暴力使其张口。(2)操作中加强对口腔黏膜的观察,发生口腔黏膜损伤者,应用朵贝尔液、味喃西林或0.1%2%双氧水含漱.溃疡面用西瓜霜等喷敷,必要时用2%利多卡因喷雾止痛或将t艮尔通漱口液用注射器直接喷于溃疡面,每
8、日34次,抗感染效果较好。(3)若出现口腔出血者,可采用局部止血,如明胶海绵、牙周袋内碘酚烧灼或加明胶海绵填塞等方法。必要时进行全身止血治疗,如肌内注射(安络血或止血敏),同时针对原发疾病进行治疗.(5)漱口液应温度适宜,避免烫伤口腔黏膜。(二)、窒息1、原因(1)为昏迷病人或吞咽功能障碍的病人行口腔护理时,棉球过湿或遗留在口腔内,漱口液流人或棉球进人呼吸道内,导致窒息。(2)有义齿的病人,操作前未将其取出,操作时脱落入气管,造成窒息。(3)为躁动、行为素乱病人进行口腔护理时,因病人不配合操作,造成擦洗的棉球松脱,掉入气管或支气管,造成窒息。2、临床表现病人呼吸困难、缺氧、面色发绢,严重者出现
9、面色苍白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷,甚至呼吸停止。3、预防和处理(1)为昏迷、吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时,应采取侧卧位,擦洗时须用止血钳夹紧棉球,每次一个,并在操作前、后清点棉球数量,防止棉球遗留在口腔内。棉球不可过湿,防止病人将溶液吸入呼吸道。发现痰多时及时吸出。(2)询问及检查病人有无义齿,如为活动义齿,操作前取下存放于冷水杯中。(3)对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理操作,最好取坐位.(4)如病人出现窒息应及时处理,迅速有效清除吸入的异物,及时解除呼吸道梗阻。(5)如果异物已进入气管,病人出现呛咳或呼吸受阻,先用粗针头在环状软骨下12c
10、m处刺入气管,以争取时间行气管插管,在纤维支气管镜下取出异物,必要时行气管切开术解除呼吸困难。(三)、吸入,性肺炎1、原因多发生于意识障碍的病人,因漱口液或口腔内分泌物误入气管所致。2、临床表现病人可出现咳嗽、咳痰、气促等,若病人神志不清,吸入时常无明显症状,12h后可发生高热、呼吸困难、发绢等,两肺闻及湿啰音,严重者可发生呼吸窘迫综合征。胸部X线片可见两肺散在不规则片状边缘模糊阴影。3、预防和处理(1)为昏迷、吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时,禁忌漱口,应采取侧卧位,棉球不可过湿,防止病人将溶液吸入呼吸道。(2)病人气促、呼吸困难时,可给予氧气吸入。(3)根据病情选择合适的抗生素积极抗感染治
11、疗,并结合相应的临床表现采取对症处理:高热可用物理降温或用小量退热剂;咳嗽咳痰可用镇咳祛痰剂。(四X口腔感染1、原因Q)引起口腔黏膜破损,口腔黏膜及牙龈出血的原因,如病人机体抵抗力下降、营养代谢障碍、年老体弱等,可继发口腔感染。(2)口腔护理不彻底,尤其是颊粘膜皱爨处不易清除干净,成为细菌生长繁殖的场所。(3)口腔护理用物被污染、治疗操作过程中无菌技术不严格等。2、临床表现口腔感染分型标准:轻度:溃疡发生在舌前1/2处,独立溃疡少于3个,溃疡面直径0.3cmo无渗出物,边缘整齐,有疼痛感,可进低温饮食;中度:舌体有多处溃疡,大小不等,溃疡直径0.5cm,可融合成片,并见炎性渗出物,边缘不规则,
12、有浸润现象,疼痛厉害,常伴颌下淋巴结肿胀、溃烂、张口流涎、疼痛剧烈并伴烧灼感,舌肌运动障碍进食严重受限。3、预防和处理(1)找出引起口腔黏膜损伤、口腔及牙龈出血的原因,严格执行无菌操作及有关预防交叉感染的规定。(2)认真仔细擦洗口腔及齿健,以病人口腔清洁为标准。(3)注意观察口唇、口腔黏膜、舌、牙龈等处有无充血水肿、出血、糜烂等.做好口腔清洁卫生,清醒病人使用软毛刷,血小板低下病人有牙龈肿胀时禁用牙刷刷牙,可用漱口液含漱.根据口腔感染情况选用不同的漱口液。(4)易感人群进行特别监护,如老年人、鼻饲等病人,护士用生理盐水或漱口液进行口腔护理.(5)加强营养,增强抵抗力。鼓励病人进食,营养且易消化
13、的食物,避免进食坚硬或纤维较多的食物。(6)溃疡表浅时可用西瓜霜喷剂或涂口腔,溃疡较深广者除加强护理外,局部可以用惠尔血或特尔津等液加少量生理盐水冲洗、涂擦,以加快溃疡恢复。疼痛致进食困难者,局部使用普鲁卡因减轻病人疼痛;针对不同的口腔感染可使用不同的漱口液漱口。(五)恶心、呕吐1、原因操作时需子、棉签刺激喉部,引起恶心、呕吐。2、临床表现恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉,并伴有迷走神经兴奋的症状,如皮肤苍白、流涎、出汗、血压降低及心动过缓等;呕吐则是部分小肠的内容物,通过食管逆流经口腔排出体外的现象。呕吐物为胃内容物及部分肠内容物。3、预防和处理(1)擦洗时动作轻柔,避免触及咽喉部,引起恶心
14、。(2)运用止吐药物。5、鼻饲护理操作常见并发症预防及处理(一)腹泻I、发生原因(1)大量鼻饲液进入胃肠道时,刺激肠蠕动,使流质食物迅速通过肠道,导致腹泻。(2)由于大量使用广谱抗生素,使肠道菌群失调,并发肠道霉菌感染而引起腹泻。(3)鼻饲液浓度过大、温度不当以及配制过程中细菌污染等,均可引起病人腹泻。(4)某些病人对牛奶、豆浆不耐受,使用部分营养液易引起腹泻。胃内食物经贲门、食管、口腔流出,误吸至气管,可致吸入性肺炎,甚至窒息,是较严重的并发症之一。1、原因(1)衰弱、年老或昏迷等病人,吞咽功能障碍,贲门括约肌松弛,较易发生液体返流,误吸至气管。(2)病人胃肠功能减弱,如大面积烧伤后病人反应
15、差,胃排空延迟,易发生液体返流等并级(3)鼻饲的速度注入过快,一次注入量过多,胃内容物潴留过多,腹压增高引起返流。2、临床表现鼻饲过程中,病人出现呛咳、气喘、呼吸困难、心动过速,咳出或经气管吸出鼻词液。吸入性肺炎者,可出现体温升高,咳嗽,肺部可闻及湿性啰音和水泡音。3、预防及处理(1)卧床病人鼻饲时应抬高头300450,病情容许时,可采用半卧位。当病人出现呛咳、呼吸困难时,应立即停止鼻饲,取右侧卧位,吸出气道内吸入物,并抽吸胃内容物,防止进一步返流。(2)选用管径适宜的胃管,注意鼻饲量及灌注速度,可用逐次递增鼻饲量的方或采用输液泵控制以匀速输入。(二)、氧中毒氧为生命活动所必需,但0.5个大气
16、压以上的氧对任何细胞都有毒性作用,可引起氧中毒。1、原因临床上在氧疗中发生氧中毒较少见,一般认为在安全的压力时程阈限内是不会发生的,但在疲劳、健康水平下降、精神紧张等情况下的病人可能易于发生。吸氧持续时间超过24h,氧浓度高于60%,如此长时间、高浓度给氧,肺泡气和动脉氧分压(Pao2)升高,使血液与组织细胞之间氧分压差升高,氧弥散加速,组织细胞获氧过多,产生的过氧化氢、过氧化物基、羟基和单一态激发氧,可导致细胞酶失活和核酸损害,从而使细胞死亡,引起氧中毒。2、临床表现氧中毒的程度主要取决于吸入气的氧分压及吸入时间,有肺型和脑型2种氧中毒。(1)肺型氧中毒:发生于吸人1个大气压左右的氧8h后,
17、病人出现胸骨后锐痛、烧灼感、咳嗽,继而出现呼吸困难、恶心、呕吐、烦躁不安,3d后可有肺不张,晚期表现为肺间质纤维化及多脏器功能受损,以致死亡。(2)脑型氧中毒:吸入23个大气压以上的氧,可时间内引起脑型氧中毒。病人出现视觉和听觉障碍,恶心、抽搐、晕厥等神经症状,严重者可昏迷、死亡。3、预防和处理(1)认真仔细评估病人,严格掌握吸氧、停氧指征,选择恰当给氧方式。(2)严格控制吸氧浓度与时间。在常压下,吸入60%以下的氧是安全的,60%80%的氧吸入时间不能超过24h,IO0%的氧吸入时间不能超过412h.应尽量避免长时间使用高浓度的氧气。(3)给氧期间应经常监测动脉血液中的氧分压和氧饱和度,密切
18、观察给氧的效果和不良反应。(4)对氧疗病人做好健康教育,告知病人吸氧过程中勿自行随意调节氧流量。(三)、呼吸道黏膜干燥1,原因(1)湿化瓶内湿化液不足,氧气湿化不充分,过于干燥,吸入后可使呼吸道黏膜干燥。(2)氧流量过大。2、临床表现呼吸道黏膜干燥,刺激性咳嗽,分泌物干燥,不易咳出.部分病人可出现痰中带血或鼻出血。1、原因(1)导尿操作过程中未严格执行无菌技术操作原则以及发生尿道黏膜损伤。(2)留置导尿管时间过长,泌尿系统感染的发生率与留置时间呈正比。(3)留置导尿管期间未保持引流系统的密闭性,致使细菌侵入引流装置引起逆行感染。(4)留置导尿管期间出现集尿袋高于膀胱高度或其他原因导致尿液返流的
19、情况,促进逆行感染发生。(5)留置导尿管期间尿道口、会阴部清i吉消毒不彻底。2、临床表现主要表现为膀胱刺激征,病人主诉尿频、尿急、尿痛,严重者尿道口可有脓性分泌物。尿常规结果示有红细胞、白细胞,尿培养可有阳性。严重者可伴有寒战、发热等全身症状。3、预防和处理(1)导尿时严格执行无菌技术操作原则。插管时动作轻柔,避免引起尿道黏膜损伤。(2)尽量避免留置导尿管。必须留置导尿管时,尽量缩短留置时间,留置时间超过一周必需更换导尿管。(3)留置导尿管期间每天清洁、消毒外阴和尿道口,保持会阴部清洁。(1)肺部感染主要表现为不同程度的高热,肺部听诊有啰音;X线胸片可显示肺部有炎症的改变;痰细菌培养阳性。(2
20、)口腔真菌感染时舌头和口腔内壁可能会出现乳黄色或白色的斑点,可出现鹅口疮或其他口炎症状。病人自觉口腔疼痛,甚至拒绝进食。3、预防和处理(1)每次雾化治疗结束后,对雾化器主机要擦拭消毒,对雾化罐、螺纹管及口含嘴要浸泡消毒后用无菌生理盐水冲净,晾干以备下一位病人使用。(2)应注意雾化面罩或口含嘴专人专用。(3)雾化治疗期间指导病人注意口腔卫生,协助病人漱口,保持口腔清洁.(4)如果吸人液中含有糖皮质激素,则需要用碳酸氢钠漱口水进行嗽口,以抑制真菌生长。同时注意提高病人自身免疫力。(5)肺部感染者选择合适的抗菌药物治疗。(6)口腔真菌感染者加强口腔护理和局部治疗,选用抑制真菌生长的2%4%碳酸氢钠溶
21、液漱口,患处涂抗真菌类药物如2.5%制霉菌素甘油,每日3-4次.(二)、气道阻塞体弱的老年人和婴幼儿往往由于咳痰不利,支气管内常有比较黏稠的痰液滞留,如果再用低渗的雾化液吸入,则有可能引起气道黏膜水肿,或者使得痰液稀释膨胀,这样就有可能在原本痰液不全阻塞的基础上进一步形成气道堵塞。2、临床表现雾化吸入过程中出现胸闷,呼吸困难,不能平卧,口唇、颜面发绢,表情痛苦,甚至烦躁、出汗等表现.3.、预防和处理(1)认真仔细评估病人,对痰液多且粘稠的病人要尽量先将痰液咳出或吸出后再行吸入治疗(2)雾化吸入过程中,鼓励痰液黏稠病人有效咳嗽,配合叩击胸背部,及时排出湿化的痰液.必要时吸痰,以免阻塞呼吸道.(3
22、)雾化吸入中有痰液堵塞支气管应立即清除,保持呼吸道通畅。(三)、支气管痉挛1、原因(1)一般是由于吸入过快且雾量大所致。过多的气溶颗粒快速进人支气管及肺泡,或者过饱和的雾液吸入都可形成对支气管平滑肌的不良刺激,从而引起支气管痉挛。(六)、呃逆1、原因大多是由于雾化吸人过快、过猛,大量的气雾微粒被吞入而刺激膈肌,或者伴同大量冷空气吸入而刺激膈肌,从而引起膈肌阵发性痉挛。2、临床表现病人出现呃逆(即打嗝)症状。3、预防和处理(1)雾化前机器预热3min,避免低温气体刺激气道.(2)雾化吸入时避免雾量过大,雾化开始先用较小雾量,待其适应后再逐级增加至所需雾量大小。(3)一旦发生呃逆,可采取在病人胸锁
23、乳突肌上端压迫膈神经或饮冷开水200ml,亦可采取针灸等办法缓解症状。9、胃肠减压操作常见并发症预防及处理胃肠减压术是利用负压吸引和虹吸的原理,将胃管自口腔或鼻腔插入,通过胃管将积聚于胃肠道内的气体及液体吸出。主要适应于:腹部手术,特别是胃肠手术前胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的治疗肠梗阻胃潴留等。(一)、呼吸道感染1、原因(1)由于持续胃肠减压,患者往往不能进行有效的咳嗽、排痰和深呼吸运动,而引起呼吸道感染。(2)插管时误插入气管导致呼吸道黏膜损伤,引起呼吸道感染。2、临床表现患者痰多、粘稠,不易咳出。3、预防及处理(1)保持病室温度、湿度适宜,每日开窗通风。(2)指导患者深呼吸和进行有效的咳
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