医疗质量与安全核心制度汇编.docx

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1、医疗质量与安全核心制度汇编市人民医院目录1、首诊负责制度i2、医师值班和交接班制度23、患者病情评估管理制度34、知情告知制度45、三级查房制度56、病例讨论制度8疑难病例讨论制度8术前讨论制度9死亡病例讨论制度107、会诊制度108、危急值报告制度149、急危重患者抢救制度1910、查对制度2111、手术分级管理制度2612、手术安全核查制度3113、手术风险评估制度3214、非计划再次手术管理制度3515、分级护理制度3716、医疗安全不良事件报告制度3817、病案质控管理制度4218、新技术和新项目准入制度4419、抗菌药物分级管理制度4520、临床用血审核制度46参考文献医疗质量安全核

2、心制度医疗质量安全核心制度，是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中必须严格遵守的与医疗质量、患者安全密切相关的制度，主要包括：首诊负责制度、医师值班和交接班制度、患者病情评估管理制度、知情告知制度、三级查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危急值报告制度、急危重患者抢救制度、查对制度、手术分级管理制度、手术安全核查制度、手术风险评估制度、非计划再次手术制度、分级护理制度、医疗安全（不良）事件报告制度、病历管理制度、新技术和新项目准入制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度等。1医疗质量安全核心制度，是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵

3、守的工作准则。首诊负责制度一、第一次接诊的科室和医师为首诊科室和首诊医师，首诊科室及首诊医师对所接诊患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作进行负责到底。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真书写病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请示上级医师或请有关科室会诊。三、对经询问病史，查体发现不属于首诊医师所在科室疾病诊治范畴的患者，应在做好病历记录再提出转科建议：首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施

4、负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门并及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转科者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予护送转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊的权力、任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。医师值班、交接班制度一、临床各科室必须实行24小时医师值班制度，以保证医疗工作不间断地进行。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作，二、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师及低年

5、资主治医师，二线值班人员为高年资主治医师、副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。三、一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值或医务科。四、手术科室设置值班备班制度，一值、二值因实施急诊手术同时离开病房,应由备班医师留守病房。备班医师必须是获得我院处方权的医师。五、值班医师在接班后和交班前应巡视患者，交班时交班医师必须认真、详细交代重点

6、患者病情变化、重要的处理和新入院患者情况，且危重、术后患者必须床边交班，并认真书写交接班记录和当班期间的病程记录。六、值班医师全面负责所管病区各项临时性医疗和管理工作，如住院患者临时情况的处理；新入院患者的检查、常规处理、急救和入院记录及首次病程记录的书写；完成上一班交代的各项临时医嘱和有关医疗工作。七、对危重、术后等患者，值班医师必须密切观察病情并认真进行处理，及时将病情及处理情况向家属交代，做好病程记录和交接班记录的书写工作。八、每天上午上班时应集体交班，由值班医师报告患者流动情况、新入院、危重、手术前后、特殊检查的患者的病情变化等。如有特殊情况，值班医师应直接向主管医师交班，必要时进行床

7、边交班。九、值班期间如遇到非医疗的意外情况时，必须立即向上级医师、医院主管部门和医院行政总值班汇报，并及时进行相应处理。患者病情评估管理制度一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全口三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间230天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。四、应在规定的时限内完成对患者的评估。五、

8、执行患者病情评估人员的职责（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时地对患者进行病情评估。（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。六、医师对患者病情评估,并在病程记录中体现（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行

9、。（二）新入院患者按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。（五）住院时间230天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（七）对出院患者要进行出

10、院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。知情同意书管理规定为加强医疗管理，履行告知义务，维护医患双方合法权益，避免医疗纠纷，现根据中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例等法律法规，结合我院实际，特对知情同意书（下简称为同意书）管理做出如下规定：一、基本概念（一）知情：是指患者有对病情、诊疗方案、医疗措施、医疗风险、费用开支、临床实验等真实情况的了解及被告知的权利。（二）同意：是指患者在知情的情况下有选择、接受或拒绝的权利。（三）手术同意书：是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署同意手术的医疗文

11、书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、替代方案、患者签名、医师签名等。（四）特殊检查、治疗同意书：是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医疗文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。二、原则与要求（一）各级医师在实施麻醉、手术、输血、特殊检查、特殊治疗前，必须履行必要的告知义务，应用文书记录形式，如实将拟施麻醉、手术、输血、特殊检查、特殊治疗的相关情况告知患者或其近亲属，及时解答其提出的问题，征得患者或其法定代理人或其近亲属同意并在同意书上签

12、字。（二）手术过程中发现病情与术前预计情况有差异，需改变原手术计划，特别是涉及到摘除组织器官、截肢等情况时，必须告知患者或其法定代理人或其近亲属，阐明原因，征得同意并签字后，方可继续手术。（三）同意书应当由患者本人签署意见，如患者不具备完全民事行为能力时,同意书由其法定代理人签字；如患者因病无法签字时，同意书由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字。（四）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属或其近亲属无法签署同意书的，由患者法定代理人或关系人签署同意书。（五）在特殊情况下，如急、危重患者，拟实施抢救性手术、特

13、殊检查、特殊治疗时，患者意识不清无法签署意见，其法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字，病情不允许等待时，经一名专科主治医师及一名副主任医师以上专科医师）审核同意并签名后报科主任、医务科或医院行政总值班（节假日、休息时间）备案，并将有关情况详细记录在病程记录中。（六）术前谈话必须由手术者或第一助手亲自主持，不得由他人替代。如手术者或第一助手为住院医师的，同意书必须经本院主治以上医师审核签名。三、注意事项（一）向患者介绍病情应根据其具体情况，选择适当的时机，避免对患者的疾病治疗和康复产生不良影响。（二）谈话时，注意语言艺术和效果、谈话方式，态度亲切和蔼。（三）尊重患者隐私权，为患者保守秘密，未经

14、患者本人同意的，不予泄露。（四）在不违反保护性医疗制度前提下，患方签署同意书的顺序为：患者、配偶、父母、成年子女、兄弟姐妹、其他近亲属、关系人等。四、书写说明（一）己拟定书面同意书的，在有关条款前的方格内打钩，未涉及的条款打叉，需补充的内容在空白处填写（注：补充内容需有患者或其法定代理人或其近亲属签名或按手印予以确认）。（二）无书面同意书的，谈话内容必须在病历、病程记录中详细记录并经患者或近亲属确认和签字。（三）谈话结束前，需将书面谈话内容或谈话记录交予谈话对象仔细阅读，在其认可后，指导其签署意见。（四）患者为文盲，不能自行书写意见的，由其法定代理人或其近亲属签字,并指导患者在签名处按手印。（

15、五）患者或其法定代理人或其近亲属对医师告知的相关情况表示知情和理解后，应指导其填写声明并签字。声明：我确认对手术（或检查、治疗）相关情况知情和理解，愿意承担手术（或检查、治疗）风险，同意手术（或检查、治疗）。（六）医师签名必须签全名，清晰可辩。三级查房制度为保证住院病人的诊断及治疗工作能够及时、正确地开展，确保医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，不断提高各科室诊疗水平，对住院病人实行三级查房制度。一、查房规定（一）建立三级医师查房体系，实行主任医师（含科主任、副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）主任医师（科主任、副主任医师）查房应有：本科全体住院医师和规范化培训医师、全科医师

16、、进修医师、实习医师、护士长等相关人员参加，主任医师（副主任医师、科主任）查房每周1-2次。主治医师查房应有：本组住院医师、进修医师、实习医师参加，主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，每天查房2次。（三）对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请示主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）共同诊察病人，提出指导性诊治意见。（四）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师或主治医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，

17、并做出明确的指示。住院医师或主治医师应做好记录，并组织实施。二、查房内容：（一）住院医师查房1、要求对所管患者全面系统查房。非常熟悉所管患者的病情和相关检查资料。重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。2、倾听患者的陈述，查阅各种辅助检查结果、化验报告单，分析检查结果，药物疗效及不良反应，治疗效果等全面评估病人，提出进一步检查或治疗意见。3、核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱。4、及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。5、及时完成病历书写和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单。6、询

18、问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。（二）主治医师查房1、要求对所管患者分组进行系统查房，尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与分析，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。2、及时完成病历书写并审核修改下级医师书写的病历和各种医疗记录，检查病历首页并签字，保证病历质量达到甲级。3、指导下一级医师，检查住院医师、进修医师医嘱，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方。详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。4、负责科间会诊，查患者住院时间，决定病人的出院、转科、转院等问题，

19、缩短平均住院日，提高病床使用率和周转率。5、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周1次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。6、查院内感染和传染病发生情况，及时上报及干预，防止院内感染发生及扩散。（=）主任医师（副主任医师、科主任）查房1、主要解决下级医师疑难、危重病例的诊治问题。2、审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗。3、审查下级医嘱、治疗、用药、检查合理性，提高治愈率。4、审查下级病历书写质量，对病历、医嘱、病程记录中的问题给予纠正和指导。5、利用典型、特殊病例进行教学查房，培养下级医师临床思维和处理复杂问题能力，以提高教学水平。6、查

20、看医疗质量，对医疗效率及质量指标进行监管。三、查房时限：1、新入院患者：住院医师应在入院15分钟内做出处置，8小时内再次查看患者。主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见。主任（副主任）医师应在72小时内查看患者并提出指导意见。2、危、急、重患者：（急：指急性病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的情况。危重：指病人生命征不平稳，直接威胁病人生命，需立即抢救的情况）主治医师和住院医师应在入院5分钟内做出处置。主任（副主任）医师应在2小时内查看患者并提出指导意见。病例讨论制度一、疑难病例讨论制度1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情危重等均视为疑难

21、病人、危重、抢救病例，会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行科内病例讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。2、疑难病人需要其它专业科室进行科间会诊，主管医师要陪同会诊。应邀会诊科室应及时安排副高职称以上人员会诊。3、经科内讨论及科间会诊仍不能解决问题的病人，由主管医师以文字形式提出全院讨论申请，同时附一份疑难病人简介（包括：简要病史、诊疗过程、阳性体征、检查项目、初步诊断、讨论目的、邀请讨论科室），经科主任签字后，提前一天递交医务科，由医务科负责，组织全院讨论，同时报告主管院长，必要时主管院长参加讨论。4、接到医务科通知参加全院讨论的医师，应提前查看病人，认真查阅有关

22、文献、资料，帮助解决临床实际问题。5、疑难病人经过病例讨论仍不能明确诊断者，由科主任和主管医师向家属或单位及时交待诊治方面的有关问题。对经过全院讨论仍不能解决问题的病人，要向家属及单位提出转外地治疗或请外地专家进一步诊治等事宜，由科主任负责组织实施。7、疑难病人讨论应由主管医师应作好书面记录，并将讨论内容和结论记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等。确定性或结论性意见记录于病程记录中。主持者必须在24小时内修改并签名。二、术前讨论制度1、根据市人民医院手术分级管理制度（2014年质控科04号文）各专业手术分

23、级规定，对三级以上（含三级、重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论。2、由主治或主管医师以上主持，手术医师、护士长、护士及有关医务人员参加，必要时邀请麻醉医师或相关科室参加。3、术前讨论前，主管医师应事先准备好有关临床资料，包括化验、造影、CT等，有重点介绍病情及医疗小组诊断及治疗方窠，必要时检索有关资料。4、讨论主要内容包括：患者术前病情评估的重点范围；明确临床诊断，手术指征，确定拟施行麻醉及手术方式、术前准备完成情况；术中可能出现问题及应对措施；术后观察事项及护理要求；明确是否需要分次完成手术等。5、各级医师充分发言，提出自己意见和见解，科主任最后指导，完善制定出治疗方案。6、讨论内容应

24、及时整理并记入病历中，手术者或第一助手必须在24小时内，修改讨论记录并签名。三、死亡病例讨论制度（一）为及时总结经验，改进医疗工作，不断提高医疗质量，所有死亡病例应在1周内进行讨论，特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论;尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。（二）讨论由科主任或副主任以上医师主持，全科医护人员和相关人员参加。（三）讨论时应对患者诊疗过程进行认真讨论，对患者基础疾病、死亡原因、诊疗过程有无失误等实事求是地进行分析，及时总结经验教训，对存在的问题要查明原因并提出整改意见，以提高医疗质量。讨论情况应及时整理并记入病历及死亡病例记录本内，由主持者修改并签名。（四）死

25、亡病例如有医疗纠纷或医疗事故争议的，科室应及时作定性分析，提出处理意见，并将有关情况以书面形式报告医务科。会诊制度为进一步完善临床会诊制度，提高疑难疾病的诊疗水平，保障医疗质量和医疗安全，根据卫生部关于印发病历书写基本规范的通知，结合我院实际情况，修订本制度。一、申请会诊的情形申请会诊医师必须严格掌握会诊指征，特别是急会诊指征。凡门急诊和住院患者具有下列情况之，时，应及时申请会诊：（一）门诊患者就诊3次及以上仍未确诊，本专科不能解决的；（二）住院患者在检查、诊断、治疗上遇有疑难问题的：（三）疑似其他专科疾病的；（四）协助院内医疗纠纷解决的：（五）其他需要会诊的情形.二、会诊医师的资质院内常规会

26、诊由专科主治以上医师担任；院外常规会诊原则上由专科副高以上医师担任。院内急会诊由专科主治以上医师担任。住院医师、进修医师、研究生不得单独从事会诊工作。三、会诊相关者的职责（一）申请医师的职责申请医师应认真填写会诊单，并及时发送至被邀请科室；急会诊时，可先电话联系被邀请医师或被邀请科室，再补填发会诊单。（二）申请科室的职责申请科室应认真做好各项准备工作，备齐有关资料，热情接待会诊医师，详细介绍有关情况。指名会诊时，申请科室在送会诊单前必须了解被邀请医师是否在岗，以免延误会诊。（三）被邀请科室的职责为确保会诊制度的落实，提高会诊效率，会诊实行专科负责制，被邀请科室不得以任何理由拒绝他科的会诊请求。

27、被邀请会诊科室接到会诊单时，应及时安排负责会诊工作的医师完成会珍工作；接到点名会诊邀请函时，应及时将该会诊单交给被邀请医师，如被邀请医师不在岗，被邀请科室应及时通知申请科室，必要时按非点名会诊处理.特殊情况下，科主任、医疗主管部门（或行政总值）、主管医疗副院长、院长有权直接指派有关人员参加会诊，各级各类人员必须积极配合，不得以任何理由和借口推诿。（四）会诊医师的职责会诊医师应亲自查看患者和相关病例资料，提出会诊意见；遇到不能自行解决的问题，应及时向上级医师报告，不得敷衍了事，草率处理：属抢救性会诊的，必须向二值、三值医师或副高以上的医师报告，并请其指导会诊；会珍结束后，应及时、认真填写会诊意见

28、和会诊时间。四、会诊记录的填写会诊记录应另页（会诊单）书写，其内容包括申请会诊记录和会诊意见记录，分别由申请医师和会珍医师完成。（一）申请会诊记录申请会诊记录应当简明载明患者病情及珍疗情况、申请会诊的理由和目的、申请会珍医师签名、申请时间等内容。（二）会诊记录会诊记录包括会诊意见、会诊医师所在的科别、会诊时间及患者医师签名等内容。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见的执行情况并追踪处理效果。五、会诊时限要求各类会诊时限要求如M常规会诊时在会诊申请发出后48小时内完成:急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后IO分钟内到场.周六、周口和节假口均按上述时限要求完成会诊工作。院内会诊必须在上述时间内完

29、成；如果被邀请科室未按规定前往会诊，申请科室应主动与被邀请科室联系，必要时向医务科或行政总值班报告。六、院内会诊的程序与要求（一）科间会诊科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，可行科间会诊。分为常规会诊及急会诊1、常规会诊主管医师提出申请并填写会诊单，会诊单经主治以上医师审核签名后，发送至被邀请科室。2、急会诊主管或值班医师提出申请并填写及发送会诊单，会诊单经主治或二值以上医师审核签名后,打电话通知及发送申请单至被邀请科室.（二）全院会诊全院会诊；病情疑难复杂U需要彩科共同1办作者、突发公共R生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。1、主管医师提出申请，经科主

30、任或医疗副主任审核同意后将会诊单送至被邀请科室或专家;需医务科协调的，报医务科协调安排。2,多科会诊由申请科室的科主任或专家主持，必要时由医务科主持。3、申请科室指定专人记录，具体包括会诊口期、目的、参加会诊人员的姓名、专业技术职务、记录者签名、详细会珍意见和主持人小结意见等内容；会诊意见记录载入病历归档。七、院外会诊制度为规范我院与外院的医师会诊行为，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据执业医师法、医疗机构管理条例、医师外出会诊管理暂行规定的规定，制定本制度。本制度所称医师会诊是指经我院批准，为在我院住院或在其他医疗机构诊疗的患者开展职业范围内的诊疗活动。医师未经我

31、院批准，不得擅自外出会诊或邀请外院医师到我院会珍。(一)邀请外院医师会诊1、在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者耍求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，报医务科批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征的其近亲属或者监护人同意2、拟请其他医疗机构医师会诊，需到医务科领取并填写会诊邀请函.内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖我院公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。3、有下列情形之一的，不得提出会诊邀请：会诊邀请超出

32、我院诊疗科目或者我院不具相应资质的；我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；省级卫生行政部门规定的其他情形。(一)本院医师外出会诊1、我院在接到其他医疗机构会诊邀请后，在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提卜、医务科应当及时安排医师外出会诊，会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，需经相关主管领导批准。2、有下列情形之一的，本院不得派出医师外出会诊：会诊邀请超出本院诊疗科目或者不具备相应资质的；会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；省级卫生行政部门规定的其他情形。3、本院不能派出会诊医师时，应当

33、及时告知邀请医疗机构。4、医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。5、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。6、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。另外，医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。7、会诊结束后，医师应当将会诊情况通报邀请医疗机构。医师应当在返回本单位2个工作口内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务科。8、医师在

34、外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定进行处理。必要时，我院协助处理。9、会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额结算，不得重复收费。属医疗机构根据诊疗需要邀请的，差旅费由医疗机构承担；属患者主动耍求邀请的，差旅费由患者承担，本院会向患者提供正式收费票据。会诊中涉及的治疗、手术等收费标准可在当地规定的基础上酌情加收，加收幅度由省级价格主管部门会同同级卫生行政部门确定。10、邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给我院，不得支付给会诊医师本人，我院收到会珍费后将收费票据寄回给邀清医疗机构。11、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀

35、请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。危急值报告制度I、定义“危急值”(CritiCaIVaIUeS)通常指某种检验、检查结果出现异常时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态。临床医师能及时得到检验、检查信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果,危及患者安全,这种有可能危及患者安全的检查结果数值称为危急值。二、报告目的1.危急值信息报告，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人发生意外，出现严重后果。2、危急值报告制度，明确了危急值的管理细则，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，

36、提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。3、医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。三、报告范围(一)心电检查危急值”报告范围：心电图危急值”1、心脏停搏:2、急性心肌梗死：心电图示急性心肌梗死及疑似病例3、致命性心律失常：心室扑动、颤动；室性心动过速；多源性、RonT型室性早搏；频发室性早搏并Q-T间期延长；预激综合征伴快速心室率心房颤动；心室率大于180次/分的心动过速；二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；心室率小于40次/分的心动过缓；大于

37、2秒的心室停搏；低钾U波增高。（二）放射科检查危急值报告范围：1、中枢神经系统：首诊、临床未预料的颅内出血（严重脑出血、硬膜外/血肿、蛛网膜下腔出血）。首诊脑动脉瘤伴有蛛网膜下腔出血。首诊颅脑CT或MRI提示急性大面积脑梗塞（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）CT或MRl复查，出血或脑梗塞明显程度加重。颅内占位性病变（脑肿瘤、血肿等）出现重度脑疝、脑干明显受压。临床未预料到的静脉窦栓塞（CT、MRI）。2、脊柱及脊髓：首诊颈椎（高位颈椎）爆裂骨折或脱位。3、呼吸系统大气道异物（喉腔、气管、支气管）伴阻塞性肺气肿或肺不张。首诊张力性气胸/液气胸/大量纵膈气肿。肺动脉主干、主分支栓塞。胸部外伤致

38、胸廓塌陷压迫肺部、心脏。首诊双肺弥漫性渗出/实变（白肺）4、循环系统：首诊夹层主动脉瘤、真性主动脉瘤破裂、假性主动脉瘤。大量心包积液、心包填塞。5、消化系统：食道异物损伤/可疑损伤主动脉或心脏。首诊肠系膜动/静脉栓塞，伴有肠管坏死征象。各种肠梗阻出现绞榨性征象（肠缺血、坏死）。6、其他：脏器肿瘤、外伤发生大出血。首诊致命性部位病变：脑干损伤、血管内多量气体密度、大动脉破裂等等危急情况。（三）超声科危急值”报告范围1、急诊外伤或行超声介入治疗后见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；2、怀疑宫外孕破裂并腹腔内大量出血；3、发现胎盘早剥：4,发现胎儿脐血流频谱异常，考虑胎儿宫

39、内窘迫；5、晚期妊娠出现羊水过少5CM,并胎儿心率过快（18ObPn1）、过慢（Vllobpm）；6、大面积心肌坏死；7、大量心包积液合并心包填塞；8、纵隔摆动:9、心脏增大并合并急性心衰；10、动脉瘤，尤其是急性主动脉夹层动脉瘤；11、不明原因的重度肺动脉高压：12、急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；13、肝脾胰肾等腹腔实性脏器破裂出血；（四）检验危急值”报告项目和警戒值A、按全院共性“危急值”报告项目和警戒值科室如下：全院共性检验项目和危急值报告范围（警戒值）如下表:项目单位参考区间危急值报告范围下限值上限值血清钾（K）mmol/L3.5-5.33.06.0血清钠（Na）mmol/L

40、137-147130152血清钙（Ca）mmol/L2.0-3.71.53.0成人空腹血糖（GlU）mmol/L3,9-6.12.216.7血淀粉酶（AMYL）U/L40-115345PH7.35-7,457.257.5二氧化碳分压（PCo2）mmHg35-453060氧分压（Po2）mmHg85-105601000肌钙蛋白（CTn-I）ng/ml0.0-0.0280.4凝血酶原时间（PT）SCC11-15818活化部分凝血活酶时间（APTT）SCC28441854白细胞计数（WBC）XlO9ZL3.5-9.5IQ50.0血红蛋白（Hb）H男130-175女115-15060180血小板计数（

41、PLT）109L125-350201000B、根据各专科特点设置相应“检验项目和危急值报告范围”根据各专科特点设置“检验项目和危急值报告范围，经医务科审核，报质控科、检验科备案，检验科根据各专科上报相应“检验项目和危急值报告范围”进行设置。四、危急值的管理（一）危急值的检查确认医技科室工作人员对于临床上危急症”患者应及时登记并进行检查，检查人员发现或怀疑检查结果为危急值时，首先要确认患者信息是否正确，或确认标本采集、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检；仪器、设备和检查过程是否正常；在确认各环节无异常的情况下，及时请当班或值班医生进行复核，确认该检查结果是否符合危急值；如出现疑难或复杂病例

42、，要及时请上级医师或科主任会诊；确认符合“危急值”后，及时按照“危急值”报告流程通知临床科室，然后详细做好危急值”记录。（二）危急值的报告流程1、门急诊病人危急值报告程序医技科室工作人员在分诊登记门急诊患者时，应准确记录患者的电话联系方式；在检查人员发现、医技当班或值班医生确认门急诊患者检查出现危急值情况时，应由该医技当班或值班医生按危急值报告程序及时处理。如患者检查时有临床医生陪同，应当面向其告知患者检查情况；没有临床医生陪同时，如患者没有离开检查科室，应当面向患者或家属交代病情，告知其应当及时就诊处理，并通过电话通知门、急诊医生；如患者已离开检查科室，应首先电话通知门、急诊医生，并及时电话

43、通知患者或家属取报告并及时就诊；如无法联系上患者或家属，应及时向科主任汇报情况，必要时向门诊部、医务科报告，非正常上班时间及节假日应向总值班报告。无论何种情况检查人员均要及时将图像传送至PACS,以便临床医生及时阅片。首诊医生应当详细做好危急值记录。2、住院病人危急值报告程序医技科室工作人员发现、确认住院患者检查结果出现“危急值”情况时，应及时将图像传送至PACS,在有临床医生陪同检查时，应当面向其告知患者检查情况；没有临床医生陪同时，应及时通过电话通知送检病区医护人员，必要时报告科主任（负责人）或科室管理人员，并详细做好危急值记录。如发现患者情况危急，不适宜搬动，即立刻联系科室人员或急诊科并

44、进行处理。（=）危急值的登记管理危急值报告应遵循首诊负责制”和“谁报告（接报），谁记录”原则。医技科室及临床科室应建立危急值结果登记本，对危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。医技科室工作人员发现检查结果为“危急值时，经核查确认无误后，应及时通知临床科室人员，并在危急值登记本（医技科室、临床科室）中做好报告记录。记录内容应当包括患者姓名、性别、年龄、门诊号（或住院号.科室.床号）、申请医生、检查项目、检查时间、向临床口头报告时间、接收报告临床医生（护士）的姓名及/或工号、报告时间、检查结果、报告医师姓名及/或工号等项目。（四）危急值处理医师接获危急值报告后，应根据该患者的病情，结合危急值的报

45、告结果，对该患者的病情做进一步评估，对“危急值报告进行分析和评估，对进一步的抢救的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定，结合患者的病情给予相应处理，并在病程中记录。（危重病人必须在6小时内记录，普通病人必须在24小时内记录）危急值记录的格式：时间00:00:00+接收危急值危急值内容+结合患者情况分析+处理措施及跟踪复查情况。（五）危急值的维护1、临床、医技科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交医务科组织讨论确定。2、医务科组织相关临床、医技科室讨论是否接纳，如获通过予以执行。3、医务科、质控科定期组织临床专家对危急值标准进行修订及

46、审核。（六）质控与考核1、医技科室及临床科室工作人员要认真组织学习危急值报告制度，人人掌握“危急值报告项目与“危急值范围和报告程序。科室要有专人负责本科室危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。2、危急值管理制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容，提出危急值管理制度持续改进的具体措施。危重患者抢救制度一、患者处于危险或非常痛苦状态或病情危重、短期内有生命危险时，各级医护人员必须及时采取积极、有效的措施进行抢救，并认真填写病重或病危通知单。二、在抢救中，各级医护人员应本着高度的责任心和认真负责的态度，严格观察病情，认真、及时诊治和处理。抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行五定，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。三、抢救工作必须由本院主治以上医师主持，重大抢救由科主任或本院副高以上的医师主持，参加抢救人员必须听从指挥，严肃认真，积极配合。四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。各种急救药物的空瓶和外包装必须集中放置，以便查对。在抢救过程