学生健康档案-个人基本信息表.docx

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1、学生健康基本信息表姓名：班级:性别O未知的性别1男2女9未说明的性别出生日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1：T2非户籍民族1汉族2少数民族血型IA型2B型30型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详/文化程度I文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员婚姻状况I未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗

2、保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他一_药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他/既住史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月手术I无2有：名称时间/名称2时间外伤I无2有：名称时间/名称2时间输血无2有：原因1时间/原因2时间家族史父亲母亲兄弟姐妹子女1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病K）肝炎11先天畸形12其他遗传病史无2有：疾病名称

3、残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾/填表说明1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2.性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3.出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19870711。4.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5.联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6.民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7.血型：在前一个口内填写与AB

4、O血型对应编号的数字；在后一个“内填写是否为“RH阴性对应编号的数字。8.文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9.药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10.既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过

5、医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11.家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在上写明。可以多选。健康体检表编号姓名:体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳弓11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊119便秘20腹泻

6、21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀黄8咳痰9呼吸困难10多饮6手脚麻木17尿急18尿痛痛25其他/a般状况体温tC脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧mmHg右侧/uHg身高cm体重kg腰围cm体质指数臀围cm腰臀围比值老年人认知功能*1粗筛阴性口2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性口2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分_.生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮

7、酒频率1从不2偶尔3经常4每天日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他/职业暴露情况1无2有（具体职业从业时间年）毒物种类化学品防护措施1无2有一毒物防护措施1无2有一口射线防护措施1无2有一脏器功能腔口唇1红润2苍白3举干4皱裂y齿列1正常2缺齿T-3耦齿-咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生Z疹I4义齿（假牙）I视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作查体皮肤1正常2潮红3苍白4发给5黄染6色素沉着7其他口巩膜1正常2黄染3充血4其他

8、淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常2异常罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他口心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失肛门指诊港1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他/妇科外阴*未见异常2异常阴道*未见异常2异常宫颈*未见异常2异常宫体*未见异常2异常附件*未见异常2异常其他*W助检查空腹血糖*ttmolL或

9、mg/dL血常规*血红蛋白g/L白细胞/L血小板/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他尿微量白蛋白*mgdL大便潜血*1阴性2阳性肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素molL结合胆红素molL肾功能*血清肌Bfmo1/L血尿素氮mmo1/L血钾浓度mmo1/L血钠浓度mmo1/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇三olL糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性眼底*正常2异常心电图*正常2异常胸部X线片*正常2异常B超*正常2异常宫颈涂片*正常2异常其他*中医体质辨识*平和质1是2基本

10、是口气虚质1是2倾向是阳虚质1是2倾向是口阴虚质1是2倾向是痰湿质1是2倾向是口湿热质1是2倾向是血瘀质1是2倾向是气郁质1是2倾向是特秉质1是2倾向是口现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他/肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他口/心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他/血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他/眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他口口口神经系统疾病1未发现2有其他系统疾病未发现2有住院治疗情况住院史入/出院日

11、期原因医疗机构名称病案号/家庭病床史建/撒床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常2有异常异常异常2异常3异常41定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊/危险因素控制：/1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议疫苗接种7其他填表说明1.本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。2.一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m?）。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者我将要说三件物品的名称（如铅笔、

12、卡车、书），请您立刻重复。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗或你的情绪怎么样:如回答是”或我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行老年抑郁量表”检查。3.生活方式体育锻炼：指主动锹煤，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：从不吸烟者不必填写日吸烟量、开始吸烟年龄、“戒烟年龄等。饮酒情况：从不饮酒者不必填写其他有关饮酒情况项目。

13、“日饮酒量”应折合相当于白酒XX两二白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。4.脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语你叫什么姓名（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：两手触枕后部、捡起这支笔、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下J判断被检查者运动功能。5.查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描

14、述:肝脾肋下触诊大小等。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌、乳及包块。妇科：外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。6.捕助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，

15、有选择地开展。空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。尿常规中的尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填一,阳性根据检查结果填写+、+、+或+,也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在其他”一栏。7

16、.中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。8.现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。9.住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。10.主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂

17、，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，规律”为按医嘱服药,间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药即为医生开了处方，但患者未使用此药。11.非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称攘写应完整准确。高血压患者随访服务记录表姓名：编号-随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7具帆出血不止8四肢发麻9下肢水肿/其他；其他:其他；其他：体征

18、血压(mmHg)体重（kg）/体质指数心率/其他日吸烟量（支）/日饮酒量（两）/运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（克/天）/心理调整1良好2一般3差1良好2一殷3差1良好2-般3差口1良好2-般3差口遵医行为1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1.2有Ll1无2有1无2有1无2有此次殖访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并

19、发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症药物名称I用法每日次每次mg每日次每次rng每日次每次mg每日次每次Hlg药物名称2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法每日次每次rag每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名高血压患者随访服务记录表姓名：编号-随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话1门珍2家庭3电话1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花

20、耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻帆出立不止8四肢发麻9下肢水肿/a/a/a/其他：其他:其他：其他：体征血压（InnlHg）体重（kg）/体质指数心率/其他日吸烟量（支）/日饮酒量（两）/动次/周分钟/次次倜分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次欢/周分钟欣次倜分钟欲摄盐情况（克/天）/心理调整1良好2一般3差L良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差遵医行为I良好2一般3差I良好2一般3差L良好2一艘3差1良好2-般3差辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有1无2有1无2有1无2有

21、此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症I控制满意2控制不满意3不良反应4并发症I控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症药物名称I用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次鹤每日次每次mg.梏珍原因机构及科别下次随访日期随访医生签名1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。2.体征：体质

22、指数=体重（kg）/身高的平方（mb,如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填O,吸烟者写出每天的吸烟量“XX支，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量XX支。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填0,饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“XX两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒XX两。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“xx次

23、/周，XX分钟/次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“X克/天，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式.4.辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5.服药依从性：规律”为按医嘱服药，间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6.药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7.此次随访分类：根据此次随访时

24、的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在口中填上相应的数字。控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、控制不满意意为血压控制不满意，无其他异常、不良反应”意为存在药物不良反应、并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8.用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。9.转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如XX市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。2型糖尿病患者随访服务

25、记录表姓名：编号-随访日期随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿/a/a/a其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/体质指数足背动脉搏动1未触及2触及1未触及2触及1未触及2触及1未触及2触及其他日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运动次/周分/次次/周分钟/次次/周.分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/心理调整1良好2-般3差1良好2一般3差I良好2一般3差口1良好2一般3差遵医行为1良好2一般3差1良好2-般3差口I良

26、好2一股3差I良好2一般3差空腹血糖值mmo1/Lmmo1/LmmoI/Lmmo1/L其他检查*糖化血红蛋白%检查日期：一月日糖化血红蛋白%检查日期：一月日糖化血红蛋白%检查日期:一月日糖化血红蛋白%检查日期：一月日服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有口1无2有口1无2有1无2有口低血糖反应1无2偶尔3频繁E无2偶尔3频繁I无2偶尔3频繁口1无2偶尔3频繁此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不

27、良反应4并发症用药情况药物名称1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法每日次每次mg每日次每次叫？每日欢每次mg每日每次mg药物名称3用每日次每次mg每日次每次mg每日每次mg每日次每次mg胰岛素转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号-随访日期随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿/a/a/a其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/体质指数足背动脉搏动1未触及2触及1未触及2触及1未触及2触及1未触及

28、2触及其他日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运动次/周分/次次/周分钟/次次/周.分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/心理调整1良好2-般3差1良好2一般3差I良好2一般3差口1良好2一般3差遵医行为1良好2一般3差1良好2-般3差口I良好2一股3差I良好2一般3差空腹血糖值mmo1/Lmmo1/LmmoI/Lmmo1/L其他检查*糖化血红蛋白%检查日期：一月日糖化血红蛋白%检查日期：一月日糖化血红蛋白%检查日期:一月日糖化血红蛋白%检查日期：一月日服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断

29、3不服药口药物不良反应1无2有口1无2有口1无2有1无2有口低血糖反应1无2偶尔3频繁E无2偶尔3频繁I无2偶尔3频繁口1无2偶尔3频繁此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症用药情况药物名称1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法每日次每次mg每日次每次叫？每日欢每次mg每日每次mg药物名称3用每日次每次mg每日次每次mg每日每次mg每日次每次mg胰岛素转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名1.本表为2型糖尿病患者在接受

30、随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。2.体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3.生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填0，吸烟者写出每天的吸烟量“XX支，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量XX支二日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒XX两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒XX两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄

31、酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即XX次/周，XX分钟/次。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整:根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4.辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。5.服药依从性：规律为按医嘱服药，间断为未按医嘱服药，频次或数量不足，不服药即为医生开了处方，但患者未使用此药。6.药物不良反应：如果

32、患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7.低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。8.此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在口中填上相应的数字。控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、控制不满意意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应意为存在药物不良反应、并发症意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。9.用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰

33、岛素的种类、时间、剂量。10.转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如XX市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号口-监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话初次发病时间既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑H孤僻懒散12其他/a既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次最近诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化4加

34、重患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除填表日期年月日医生签字填表说明1.对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。2.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。3.监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。6.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专

35、科医院或综合医院精神科，填写0，住过院的填写次数。7.最近诊断情况：填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。8.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的.9.关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等

36、）限制患者的行动自由。重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号-随访日期年_月_0目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走K）自语自笑11孤脩懒散12其他自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失睡眠情况1良好2一般3较差饮食情况1良好2一般3较差社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差家务劳动1良好2一般3较差生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用学习能力1良好2一般3较差社会人际交往1良好2一般3较差患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无实验室检查服药依从性1规律2间断3不服药药物不良反应1无2有治

37、疗效果1痊愈2好转3无变化4加重此次随访分类1稳定2基本稳定3不稳定是否转诊1否2是原因：机构及科室：用药情况药物1：用法：莓日（月）次每次剂量mg药物2：用法：每日（月）次每次剂量mg药物3：用法：每日（月）次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他/下次随访日期年_月_日随访医生签名重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号-随访日期年_0目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失睡眠情况1良好2一般3较差饮食情况1良好2一般3较差社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差家务劳动1良好2一般3较差生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用学习能力