手术室充填式无张力腹股沟疝修补术护理教学查房.docx

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1、充填式无张力腹股沟疝修补术护理教学查房查房目的：1.掌握腹股沟区的局部解剖。2.掌握“充填式无张力疝修补术的手术配合一一洗手护士配合要点。3.掌握充填式无张力疝修补术”的手术配合一一巡回护士配合要点。4.掌握“充填式无张力疝修补术术中护理问题及护理措施。查房重点：1与手术患者沟通的方式和技巧。2.腹股沟区解剖。3.充填式无张力疝修补术的手术配合一一洗手护士配合。4.充填式无张力疝修补术的手术配合一一巡回护士配合。5.充填式无张力疝修补术”术中护理问题及护理措施。思考题:1腹股沟区的解剖要点是什么？2.腹股沟疝的分型有哪些？3.腹股沟疝的组成结构有哪些？4.腹股沟疝修补的手术方法有哪些？5.手术

2、切口感染的预防措施有哪些？护士长：各位同事，下午好！腹股沟疝是临床上最为常见的腹外疝，占腹外疝总数的90%95%,传统腹股沟疝手术治疗的方法主要有疝囊高位结扎术、疝修补术、疝成形术等，虽然治疗效果尚属满意，但仍存在着一定的不足。1989年Lichtenstein等首先提出无张力疝修补手术的概念，从而使手术治疗腹股沟疝的方法有了较大的变化。由于修补材料的新发展和对腹股沟局部解剖的新认识，有张力的传统疝修补技术已逐渐被无张力修补技术所替代。今天，我们进行一例“充填式无张力疝修补术”手术配合进行护理查房，希望通过今天的学习和讨论，可以提高大家的理论知识和业务水平，更好地为患者服务。下面请巡回护士汇报

3、病历。巡回护士：汇报病史资料。患者刘某，男性，65岁。诊断：右侧腹股沟斜疝，高血压病。患者在1年前发现右腹股沟部有一可复性小包块，约2cmX2cm大小，逐渐增大，可延及到阴囊部，出现频繁，在站立或行走时出现，平卧或压之可消失，无呕吐及不可还纳等症状出现。现求进一步诊治，于20XX年3月19日收入院。入院查体：T36.4C,P84次/分，R20次1分，BP15090mmHg,面色正常,营养一般，体型偏瘦，检查配合；双肺呼吸音清，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。外科检查：肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿；肠鸣音正常；右下腹有一椭圆形肿块，压痛明显，活动度好。辅助检查：白细胞8

4、.4X101,血红蛋白146g/L,血小板122X10L血型B型Rh阳性。施行手术：于20XX年3月21日在腰硬联合麻醉下行“右侧腹股沟充填式无张力疝修补术”。护士长：腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域腹壁存在缺损，有突向体表的疝囊结构，腹腔内的器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。下面我们先来复习一下腹股沟疝发生的病因及临床表现。护士A：引起老年人腹股沟疝的主要原因是腹壁肌肉强度降低和腹内压力增高。老年人肌肉萎缩，腹壁薄弱，而腹股沟区更加薄弱，内有血管、精索或者子宫圆韧带穿过，给疝的形成提供了通道。此外，老年人因咳喘、便秘、前列腺增生导致的排尿困难等因素影响，

5、致使腹压升高，成为疝形成的动力因素。护士长：好的，我们刚才一起学习了腹股沟疝的概念和病因。那么腹股沟疝的种类及主要的临床表现有哪些呢？护士B：腹股沟疝的基本表现是在患处出现一肿块，开始时肿块可能不明显,仅疝环处有坠胀感，随着病情的发展，肿块会逐步明显。临床上根据疝发生的解剖部位以及疝内容物进入疝囊的状况的不同，可以将腹股沟疝分为不同的类型。1按疝发生的解剖部位可分为：斜疝、直疝、股疝、复合疝等。(1)斜疝：自内环进入腹股沟管的疝。(2)直疝：自直疝三角突起的疝。股疝：经股环进入股管的疝。(4)复合疝：同时存在以上两种或两种以上类型的疝。(5)股血管周围疝：位于股血管前或外侧的疝，临床上较为罕见

6、。2.按疝内容物进入疝囊的状况可作如下分类。易复性疝：疝常在站立或活动时出现，平卧休息后或用手推送后可回纳腹腔。难复性疝：疝不能完全回纳，但疝内容物未发生器质性病理改变，滑动性疝属难复性疝的一种类型，因其有部分疝囊是由腹腔内脏(如盲肠)所构成。(3)嵌顿性疝：疝内容物在疝环处受压，不能还纳，可有某些临床症状(如腹痛和消化道梗阻的表现)但尚未发生血运障碍。(4)绞窄性疝：嵌顿疝病程的延续，疝内容物出现了血运障碍，若不及时处理可发生严重的并发症，甚至因肠穿孔、腹膜炎而危及生命。发生嵌顿性及绞窄性疝时，应行急诊手术。此外，还有一些特殊类型的疝。由于进入疝囊的内容物相对特殊，对疾病的发展和治疗有一定的

7、影响，包括：RiChter疝：嵌顿的内容物仅为部分肠壁，即使出现嵌顿或发生了绞窄，但临床上可无肠梗阻的表现；Littre疝：嵌顿的疝内容物是小肠憩室(通常为Meckel憩室)。此类疝亦易发生绞窄；Maydl疝:一种逆行性嵌顿疝，两个或更多的肠祥进入疝囊，其间的肠祥仍位于腹腔，形如“W”状，位于疝囊内的肠祥血运可以正常，但腹腔内的肠祥可能有坏死，需要全面的检查；Amyand疝：疝内容物为阑尾，因阑尾常可并发炎症、坏死和化脓而影响修补。护士长：很好，那么疝又由哪些部分组成呢？护士C：典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。疝环：是疝囊从腹腔突出的“口”，多呈环形；疝囊：是腹膜壁层经疝

8、门而突出的囊袋结构，可分为囊颈、囊体、囊底三部；疝内容物：指从腹腔突出而进入疝囊的脏器和组织；疝被盖：指疝囊以外的腹壁各层组织，通常由筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤组成，可因疝的部位尚有所增减。护士长：很好，我们大家了解了疝的组成后，需熟悉腹股沟区的局部解剖,才能更好地配合手术，谁来简述一下腹股沟区的解剖要点？护士D：腹股沟区位于骼部，呈三角形，左右各一。上界是骼前上棘到腹直肌外缘，下界为腹股沟韧带。由浅及深分为7层：皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）。它的层次虽与其他部位腹壁相同，但远为薄弱。腹股沟韧带：腹外斜肌腱膜下缘在

9、骼前上棘到耻骨结节之间向上向后返折增厚成为腹股沟韧带。该韧带的部分内侧纤维于耻骨结节处继续向上向后转折形成陷窝韧带（Gimbernat韧带）。后者再向外侧延伸附着于耻骨梳上衍变成耻骨梳韧带（COOPer韧带）。于疝修补时正确识别这些韧带之间的解剖关系殊为重要。止匕外,腹股沟韧带的中点深面有股动、静脉。骼腹下神经在骼前上棘内侧约2.5cm处穿过腹内斜肌向内下方行走于腹外斜肌腱膜的深面，于皮下环上方2.5Cm处穿过该腱膜分布到耻骨上方的皮肤，在此神经下方约一横指处有骼腹股沟神经伴行，后者出皮下环分布于阴囊（女性为大阴唇）皮肤，这些神经和血管在手术时必须妥为保护，不可误伤。腹内斜肌和腹横肌：腹内斜肌

10、在此区起自腹股沟韧带的外侧1/2,肌纤维向内上走行，其下缘呈弓状越过精索前方、上方，在精索内后侧止于耻骨结节。腹横肌在此区起自腹股沟韧带外侧1/3,其下缘也呈弓状越过精索上方，在精索内后侧与腹内斜肌融合而形成腹股沟镰（或称联合腱），也止于耻骨结节。该两肌的弓状游离缘部分为肌纤维，在深面的腹横肌下缘为腱膜结构，并与该处增厚的腹横筋膜共同构成腹横腱膜弓。于疝修补时，后者有重要作用。腹横筋膜：位于腹横肌深面。其下面部分的外侧1/2附着于腹股沟韧带，内侧1/2附着于耻骨梳韧带。腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚形成骼耻束。在腹股沟中点上方2cm、腹壁下动脉外侧处，男性精索或女性子宫圆韧带穿过腹横筋

11、膜而造成一个卵圆形裂隙，即为腹股沟管深环（内环或腹环）。在男性，腹横筋膜由此向下包绕精索，称为精索内筋膜。深环内侧的横筋膜组织较增厚,称凹间韧带。在腹股沟内侧1/2,腹横筋膜还覆盖着股动、静脉，并在腹股沟韧带后方伴随这些血管下行至股部。腹股沟管：位于腹股沟韧带内侧半的上方。成人长45cm,它实际是胚胎期男性睾丸、精索（女性子宫圆韧带）穿过腹壁各层组织形成的一个斜行裂隙，并非管形结构。其方向是从外后上向内前下移行，有四个壁和内外两个口：内口即内环亦名腹环；外口即外环也名皮下环；前壁为腹外斜肌腱膜，外侧1/3尚有腹内斜肌；后壁为腹横筋膜；外侧有凹间韧带，内侧有联合腱；上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状缘

12、；下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带。腹股沟三角：是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半围成的三角形区域。它的三角边界并不在同一解剖平面。这一区域无腹壁肌层，后壁只有腹横筋膜，或仅于上方有部分腹横腱膜弓，前壁为腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤，是腹股沟区最薄弱的部位。腹壁下动脉是腹股沟深环与腹股沟三角的分界标志，也是区分腹股沟斜疝和直疝的鉴别标志之一。护士长：复习完了腹股沟区的解剖，让我们一起来学习一下腹股沟疝修补的手术方法有哪些？护士E：腹股沟疝手术治疗可分为常规手术和腹腔镜手术。1.常规手术可进一步分为组织对组织的张力缝合修补(也称之为经典手术)，如Bassini等术式和使用疝修补材料的无张力

13、疝修补手术。无张力疝修补术有加强腹股沟后壁的，如单纯平片修补术式和网塞平片修补(如Millikan等)术式，以及针对“肌耻骨孔”的腹膜前间隙的无张力疝修补，如KUgeI、Gilbert等修补术式。2.腹腔镜腹股沟疝修补依据手术路径和原理分为经腹膜外路径的修补(TEP)、经腹腔的腹膜前修补(TAPP),以及当两种方法实施有困难时采用的腹腔内的补片修补(IPoM)。护士长：我们刚才已经对腹股沟疝的局部解剖及手术方式有了深入的了解。下面针对该患者，分析一下手术中的护理问题及护理措施。巡回护士：术前1日我们对患者进行术前访视。先查阅病历，与其主管医生和护士进行沟通，掌握患者的基本病情信息；然后与患者面

14、谈，说明来意后，向患者介绍手术的大致时间和基本流程，详细交代术前应注意的问题，如告知患者术前68小时禁食水，清洁皮肤，不佩戴任何饰品，不要携带任何财物，有活动假牙要摘下；同时全面了解身心状态，对患者所关心的问题进行认真解答，对患者所表现出的紧张心情，我们给予了适当安慰，告诉其术中我们将会一直陪伴在他身边，守护他的安全，请其安心休养，切莫担心。通过整体评估，我们对患者的术中护理提出几点护理问题及护理措施:1紧张焦虑注意安慰患者，多与其交流，对患者提出的不适情况应及时进行分析处理，或给予适当的解释与引导，以取得患者的信任，缓解其紧张情绪；进行麻醉穿刺时，应注意保护患者，并给予必要的心理指导与支持；

15、术中应做到勤观察，并根据手术的进展情况，及时与患者进行沟通交流,指导患者进行深呼吸，以放松身体，减轻不适，顺利完成手术。2.有皮肤完整性受损的危险，有发生局部压伤和电灼伤可能患者较为瘦弱，摆放体位时应注意对舐尾及足跟等部位用软垫进行衬托减压，避免发生皮肤压伤;注意保持床单平整干燥，消毒时注意消毒液不宜过于饱和，以免浸湿床单位；注意对患者肢体进行适当的约束和保护，避免患者皮肤与手术床或麻醉头架等金属物品直接接触，以免发生电灼伤；应选择肌肉丰满、避开骨隆突的部位粘贴负极板；术中洗手护士注意管理好刀笔，防止造成患者皮肤损伤。3.感染的可能术前应认真检查患者皮肤准备情况，消毒前应彻底清除手术野和周围皮

16、肤的污垢，保证皮肤消毒的完全彻底；术中须严格执行无菌技术操作，手术器械和物品在使用前应严格检查物品的包装及灭菌是否合格，术中器械、物品或手套等如疑有污染须立即更换处理；术中有出血时尽量使用电凝止血，固定补片和网塞时尽量避免使用丝线缝合打结，以减少结扎线头引起的异物排斥反应;手术过程中尽量减少人员随意出入手术间，以保持室内空气洁净；同时注意为患者保暖，防止受凉。对于是否常规预防性应用抗生素目前尚有争论，但对具有高龄、糖尿病、肥胖、消瘦、多次复发疝、化疗或放疗后和其他免疫功能低下等状况的高危人群，宜于切开皮肤前3060min开始静脉应用抗生素。护士长:巡回老师提出的几点护理问题很重要，大家在工作中

17、一定要予以重视，并认真执行。接下来，我们请洗手护士与巡回护士详细介绍一下该手术的配合与护理。洗手护士：洗手护士配合。一、物品准备1.-般物品：剖腹器械包，剖腹布类包，手术衣，手套，显影纱布，一次性电刀笔，吸引器连接管，3-0可吸收线，2-0,O丝线，无菌切口敷贴。2.特殊物品：疝补片、2-0聚丙烯缝线。二、麻醉方法腰硬联合麻醉或局部麻醉。三、手术体位水平仰卧位。四、手术步骤1.洗手护士提前30分钟洗手，整理无菌器械台，与巡回护士严格清点器械、物品。2.常规消毒铺单。消毒范围：上至脐水平线，下至大腿上1/3,两侧至腋中线。3.切开皮肤前三方核查。由手术医生、麻醉医生及手术室护士按手术安全核查表内

18、容认真逐项核查，确认无误后方可开始手术。4.切开腹壁。递组织银酒精纱布擦拭消毒切口皮肤，递22号圆刀，自内环体表投影点到耻骨结节连线逐层切开皮肤及皮下组织34.5cm,切开腹外斜肌腱膜，向两侧分离，范围相当于网片大小。5.游离疝囊。钝性分离提睾肌，在精索的上内方找到疝囊，游离到疝囊颈部高位结扎，用2-0丝线严密缝合后，将疝囊经内环口翻入腹腔内；同时隔疝囊壁触摸腹壁下动脉，以确定疝的性质。6.内环口填充。根据内环大小裁剪网片，将平面补片剪下一片约6cm3cm做成锥状网塞，递无齿候将锥状网塞部充填入内环口压向腹腔，锥尖向里后，锥底在外前，底周边用3-0可吸收缝线与内环周围的腹横筋膜固定46针。7.

19、腹部加固。游离精索，将平片平整覆盖于精索后方腹横筋膜表面，四周与腹内斜肌、腹横肌腱弓、腹股沟韧带用3-0可吸收缝线等固定68针，外上方精索穿过平片处剪一匙孔以容精索通过并缝合固定。8.关前清点。与巡回护士一起认真清点手术用物无误，间断缝合腹外斜肌腱膜，关闭切口。9.术后整理。再次清点确认一遍器械用物，然后按规定将所有物品进行分类处理。巡回护士：巡回护士配合。1.手术间准备。提前30分钟开启净化空调，设定好温湿度；准备各种手术用物，备好各种软垫及约束带；检查和调试各种仪器设备、无影灯、中心吸引等待用。2.迎接患者入室。仔细核对患者各项信息，询问其禁食水情况，检查手术部位标记是否正确，详细清点携带

20、的物品和资料,嘱其摘下义齿、饰物及贵重物品，为其戴好帽子后，送入手术间。3.术前心理干预。与患者亲切问候交流，介绍其熟悉手术室内的环境和设备,询问其有无不适，以消除患者的陌生感，缓解其紧张心理；帮助患者脱去衣物,注意为患者遮盖保护其隐私，检查皮肤准备情况，为其盖好棉被保暖；向其说明将要进行的操作，请其不要紧张，取得配合协作。4.建立静脉液路，调节好滴速。5.麻醉前三方核查。按手术安全核查制度与手术医生、麻醉医生一起核查确认患者姓名、年龄、性别、手术部位、麻辞方式等。6.协助麻醉。向患者解释，并协助其向左侧卧，弯腰弓背移向床边；注意保护患者防止坠床，并注意遮盖减少裸露；随着操作的进行，告知患者可

21、能要出现的不适感觉，鼓励其说出自己的感受，对其进行安慰，指导其做深呼吸；同时密切观察患者的生命体征变化，帮助患者顺利完成穿刺置管，防止发生意外或损伤。注药后，须及时将患者恢复平卧位，严密观察患者反应及生命体征变化，仔细询问患者感觉，反复测量麻醉平面，确保患者安全。7.妥善安置手术体位。使患者平卧，枕部垫以头圈，肩胛、臀下及两侧足踝部分别用软垫衬托减压:固定好输液管路，将两上肢用中单包裹，用约束带固定于身体两侧；将电极板贴于患者大腿部，并妥善固定于床边；抻平床单，认真检查患者皮肤是否与金属物体接触，整理心电监护导线防止压迫局部皮肤；对术野之外部分进行遮盖保暖，减少裸露。8.与洗手护士认真清点手术

22、用物并记录；协助术者消毒铺单、穿手术衣；连接高频电刀及中心吸引，调节无影灯光，使准备工作就绪。9.手术开始前三方核查。再次与手术医生、麻醉医生一起共同核查确认患者手术信息。10.术中物品供应与管理。随时关注手术进展，根据手术需要及时调整灯光、电刀功率，保持负压吸引通畅，及时供应术中各种所需11术中观察。密切观察患者呼吸、心率、血压及血氧饱和度变化；发现异常应及时报告医生；管理好静脉液路，保障输液顺畅；定时检查患者受压部位,在能够允许的情况下适当变换一下位置，或给予适当按摩，以防发生局部压伤。12.术中心理支持。注意观察患者的反应，询问患者有无不适，并根据手术进展对患者进行必要的解释，指导患者进

23、行深呼吸，以减轻术中牵拉而产生的不适；对患者进行安慰，与其交谈，分散其注意力，也可起到减轻不适的作用。13.监督术中无菌操作。对手术人员的无菌技术操作进行监督，发现污染须严格按照规定进行处理；规范室内人员的行为，尽量减少不必要的出入和人员流动，保持室内空气洁净；及时清理室内垃圾，保持室内整齐清洁。14.认真执行物品清点程序。手术切口缝合前、后，与洗手护士共同清点所有手术器械和用物，确保准确无误。协助术者包扎伤口，清洁患者皮肤的血迹。15.出室前三方核查。与手术医生、麻醉医生共同核查确认患者的身份及手术，整理患者的物品，护送患者出室，并认真做好交接工作。16.术后整理。指导保洁员彻底清洁房间，将各种物品及设备归位，认真做好终末消毒。护士长：好的，谢谢几位老师的细致讲解。随着人们意识观念的不断更新和新技术的不断应用，腹股沟疝修补术也在不断进行着发展和改进。今天下午，我们对腹股沟疝的局部解剖、病因、分类以及手术方法、手术护理和配合等进行了深入细致的学习和讨论，从一定程度上更新了我们对此疾病的原有认识，进一步加深了我们对腹股沟疝的理解。希望大家认真学习，时刻跟随医学科技发展的步伐，为不断提高手术配合护理质量贡献我们的力量。今天的查房到此结束。谢谢大家！