手术室十大安全目标及工作指引汇编.docx

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1、手术室十大安全目标及工作指引目标一：严格防止手术患者、手术部位及术式错误1、预防措施1.l建立使用腕带作为手术病人身份识别标示的制度。1.2按照制度与规范，术前由手术医生在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术.1.3手术病人接送程序严格遵守广东省卫生厅编写的护理工作管理规范的手术病人查对制度,交接班制度,提高对手术病人基本信息掌握的准确性。1.4建立与实施手术前确认制度，设立广东省护理文书规范中的手术专科护理单。1.5按照术前准备单内容，病区与手术室护士对患者身份与手术名称核对，术前准备及带入手术室物品清点等三个部分进行交接核查。1.6按照手术安全

2、核对单内容，在麻醉，手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者，麻醉师，手术/巡回护士执行最后确定程序后，方可开始实施麻醉，手术。2.工作指引：2.1手术前确认2.1.1核对时间：2.1.1.1病人离开病房前2.1.1.2进入手术室等区前2.1.L3送入手术间前2.1.1.4手术开始前2.1.2核对根据：病人手腕识别带、影像资料、部位标示、病人自述（或病人家属代病历述）、手术通知单2.1.3核对内容：患者姓名、年龄、姓别、住院号、手术名称、诊断、部位、体位2.1.4核对内容：2.1.4.1病人离开病房前，病房护士要认真核对病人资料；2.1.4.2进入手术室等候区前，病房护士和手术室护士交接、核对；

3、遵守护理工作管理规范的手术病人查对制度2.1.4.3送入手术间前，巡回护士或洗手护士核对;2.1.2意识意识障碍、记忆失、无定向力2.1.3诊断为体位性低血压2.1.4近三个月有3次或以上坠床史2.1.5近期有痛症、癫痫、产前子痛发作史2.1.6使用毒性、麻醉、精神类、抗高血压及降血糖等药物2.1.7活动受限、肢体偏瘫、感觉障碍或退化、体能虚弱2.1.8侧卧体位（30、45、90）2.1.9依从性差（吸毒、酗酒）2.1.10沟通障碍（语言障碍、文化程度低）2.2手术病人坠床风险期包括：麻醉准备期、诱导期、苏醒期、安置手术体位及拆除体位固定物时。2.3防止手术病人坠床的护理措魄2.3.1切实做好

4、术前评估工作，评估手术患者潜在坠床的风险因素，根据评估结果，及时采取防范措施。如小儿患者可由家属陪同在手术室儿童等候区等候。2.3.2合理运用人力资历源，排班时注意综合考虑年龄、职称、业务水平、健康状态等因素，做到新老、强弱适当，合理搭配，2.3.3巡回护士要坚守岗位，特别是患者卧于手术台上等待手术时和麻醉诱导期及拔除气管内导管时，护士不得擅自离岗或串岗。2.3.4安置手术体位要与手术医生，麻醉师协作完成，拆除体位固定物时，一定要有人在旁保护病人，并及时复位，重新约束。2.3.5搬动患者时，平车必须紧贴手术床或病床，锁定刹车并有人扶稳车身，防止移动，搬运人员动作要轻巧平稳；推送婴幼儿、昏迷、躁

5、动者应拉上护栏并适当约束：明确规定护送人员位置，护士应站在病人的头侧，便于观察病情，护工站在对侧，双手扶床，防止过快过猛。2.3.6优化术后病整理流程：手术床各部位复位一保持手术台平整平衡一撤除手术铺巾一体位复位一重新约束固定，宜至患者离室。2.3.7规范约束护理。躁动者及进行腰麻、硬膜外麻醉患者，安置手术强迫体位的患者，应适当对其进行约束或专人看护，注意约束部位适当、约束力度适宜。2.3.8完善搬运程序。相对固定社会聘用的担架员，与护士共同组成手术专业接送队，神志不清、儿童、病情危重的病人应有主管医生或麻醉医生共同护送。2.3.9通过教育干预增强患者对坠床凤险的认识。巡回护士在术前评估病人时

6、，可利用有限时间，结合患2.4.4.10严格做好床旁交接班，重点内容突出。目标四：严防手术患者低体温1.预防措施1.1术前、术后转运患者过程中做好保温工作1.2患者进入手术间前1小时室温应适当调高（以2628T为宜），如非手术特殊需要，整个手术过程室应恒定在2224.C之间，湿度以5060%为宜，新生儿及早产儿室温宜保持在于2729C。1.3安全、有效使用各种保温用具，但应避免造成烫伤。1.5输入液体应加温至3738摄氏度左右方可输入。新鲜全血和成分血应严格掌握温度，以37摄氏度左右为宜。1.6术中有体腔大面积暴露的患者（如胸腔、腹腔手术等），如非手术特殊需要，冲洗液加温至3637后才供应手术

7、台上使用。1.7对护士进行术中保暖知识及工具使用的相关培训。2.工作指引：2.1术中低体温低发生的原因2.1.1手术室环境温度的影响2.1.1.1室温：手术室环境的温度通常控制在2224C,室温26C以上低体温的发生率则达10%左右；室温32C,全麻手术时间达3小时75-85%手术患者体温可38C.温差越大，热量掉失就越多，小儿更为明显。2.1.1.2手术床、棉被：手术病人躺在太凉的手术床或盖太凉的棉被可通过传导作用丧失体内热量。2.1.1.3通风设备气流的交换：室内通风设备通过对流散热的比例高达6战，蒸发散热为19%。2.1.2输液和输血：术中病人输入大量低温的液体或快速输注大量冷藏库血，则

8、对病人机体中液体造成“冷稀释”作用，从而导致病人体温下降.2.1.3皮肤的暴露：皮肤具有调节体温的功能，完整的皮肤具有天然的屏障作用。皮肤是体内热量散失的主动脉部位，手术过程皮肤消毒时裸露皮肤面积较大、碘酒酒精涂涂擦病人皮肤上的挥发作用，使用冷液体冲洗体腔、大手术胸腹腔长时间暴露等，使外周血管出现收缩反应，热量丢失，体核温度可下降至3335。C之间。这是手术导致体内热量散失的重要原因。2.2防止术中病人低体温的护理措施2.2.1术前预保温：术前预保温2h或Ih均能有效减少麻醉后第Ih中心温度的快速降低，因此，围手术期病人的保温应包括术前的保温。患者入手术室前的体温需保持在正常的体温范围内，冬天

9、季节宜对使用的接送车床、盖被和手术床做好预先加温的工作。2.2.2做好体温的监测：术中密切观察手术患者的体温变化，确保体温保持在36C以上。2.2.3调节合适的室温：随时注意调节室温，病人入室时的温度宜为24C,术中保持2224C,不能过低。2.2.4覆盖体表防止暴露皮肤：体表覆盖一层可以养活热量散失的50%,因此，应及时给患者盖被和穿衣,术中保持手、脚、颈等非手术部位的覆盖。保持体表覆盖物的干燥，包括手术切口铺巾、病人衣服等。2.2.5输注液和冲洗液加温：输入液体宜加温至3637。C方可使用。如非手术特殊需要，冲洗液宜加温至3637C后，方可在手术台上使用。液体加温的仪器有干热恒温箱、干热恒

10、温柜和电热恒温浴锅等。目标五：手术体位安全舒适1.措施1.l建立各种手术体位摆放的操作规程指引及评价标准。1.2能正确使用压疮风险评估表，根据病人的病情，年龄，营养状况，手术时间，术中可能出现的各种风险情况等对受压部位的皮肤进行评估并采取相应的保护错施。1.3建立压疮报告制度和程序。术后发生不可避免压疮时有记录及相应的措施，并上报护理部。1.4建立围手术期的健康教育与评估，通过术前访视，了解并评估患者的病情、需求，针对性选用合适的体位及其保护用具，通过术后随访评价体位摆放的安全、舒适及并发症，达到持续质量的改进。1.5摆置体位时使用合适的手术床配件及足够的抗压软垫。对糖尿病，婴幼儿，老人，消瘦

11、，水肿，手术时间较长等压疮高危病人，应采取抗压软垫保护受压部位。1.6在不影响麻醉医生操作和麻醉效果的情况卜，鼓励清醒病人参与体位摆放过程。1.7截石位，侧卧位，俯卧位，牵引体位等特殊手术体位的病人恢复平卧位时，应有2人以上协助；操作上述体位的护士必须接受过体位摆放的训练2.工作指引：2.1体位安置原则：首先要符合手术要求，但又不能过分妨碍病人的生理功能。安置体位应着重注意各种衬垫物和支撑物的放置和支撑点，着力和固定点要满足手术病人的要求，在此前提下，保证着力点不妨碍病人的呼吸，不能影响静脉回流，不能导致软组织受异常压迫和牵拉。2.2预防体位损伤的护理措施2.2.1建立各种手术体位安置的原则，

12、摆放体位的注意事项及评价标准。2.2.2加强手术体位安置理论与操作的相关培训，实施标准手术体位，各级护士必须经过系统培训后方可为病人安置体位。2.2.3手术前认真评估病人全身皮肤情况，高危病人使用压疮危险评估表，手术中仔细观察，及时处理、及时汇报、及时记录。2.2.4病人骨隆突处衬软垫，以防压伤，在磨擦较大部位，衬以棉垫、油纱，以减少剪切刀，特别注意年老体弱病人，压疮高危人群选用抗压软垫。2.2.5体位安置前及完成后都应保持床单平整、清洁、干燥，避免病人身体与床面呈点状接解，防止病人局部受压导致压疮的发生。2.2.6手术中注意病人皮肤干燥，防止消毒液、渗液、冲洗液、汗液等浸湿床单，导致压疮发生

13、。2.2.7手术中更换各种手术体位时，应有防止身体下滑的措施，以避免剪切力的发生。2.2.8在手术允许的情况下，每2小时适当高速体位，如左右倾斜手术床5。-10,微抬高或降低手术床背板，病人的头偏向另一侧等，以缩短局部组织的受压时间。2.2.9粘贴及揭除电极片、负极板、搬动病人时动作应轻柔，勿拖动病人，防止人为意外伤害。2.2.10手术结束应认真检查评估病人皮肤情况，与病房护士仔细床旁交接，使对病的护理得到延续。2.3标准手术体位安置方法2.3.1标准仰卧位：由传统直线型改为曲线型，关部抬高3-5cm,肩部适当抬高，使颈椎处于水平位置。不同术式双臂有不同安置方法，远端关节高于近端关节，膝关节下

14、垫半圆型软垫，如手术时间长，足跟部应垫软垫.2.3.2标准侧卧位：头、颈、胸F方放置整体侧卧位垫支持，双上肢置于垫有软垫的可调节托手架上，外展不超过90C,双手臂呈抱球状，骨盆处用前后挡板固定，双下肢屈能屈膝45C,呈跑步状。2.3.3标准俯卧位；头部置于有槽软头垫上，双手臂置于垫的可调节托手架上，肩肘呈90,远端关节低于近端关节，胸腹部用模块式俯卧位垫支撑，双髓双膝关节屈曲2（/C,膝关节及小腿F垫软垫踝部背曲，足趾悬空。2.3.4常用手术体位摆放流程及评价标准23.4.1垂头仰卧位摆放流程及评价标准垂头仰卧位摆放流程操作者：着手术衣、戴口罩、帽子、修剪指甲准备用物：肩垫1个、圆枕I个、小沙

15、袋2个、中包布1个、约束带1根、头圈1个-环境：清洁、安静患者仰卧头一下铺1块三如一右手抬起患者，左手置肩垫于双肩下（平肩峰）一体位摆放_J圆枕置于患者颈下一头两侧小沙袋置于三角巾内固定，保持头后仰且不悬空f三角托盘固定于头部，内缘平患者下颌部一双下肢自然防御身体两侧用中包布固定-约束带固定双F肢膝部f防止腿部托盘整理厂检查患者体位是否舒适、摆放是否合理-整理用物，归位垂头仰卧位摆放评价项目质量标准分值扣分细则扣分牲操作者着装整齐，发不外露8项不合格各-2备物品准备齐全6用物不齐各-1物品放置合理2放置不合理-2三角巾放置平整6放置不平整或未放置-6体肩垫放置正确且大小适宜8放置不当且大小不适

16、各T位圆枕大小合适8大小不合适-8摆沙袋放置正确、固定稳且头不悬空9放置不当，固定不稳，头部悬空各-3放两侧沙袋放置位置正确、固定妥当8沙袋放置不当，固定不稳各-4体位垫放置手法正确6手法不正确-6托盘放置正确，固定妥当8放置不当，未固定各T手术区域暴露清楚6暴露不充分-6约束带固定妥当，松紧适宜5约束带固定不当-5沼Fl!妥善整理用物6用物不归位-6整体精神饱满，爱心观念强4精神不振，怠慢，动作粗鲁各-2E口象操作熟练，摆放有序5动作生疏，不符合规范-5注意保暖5忽略保暖-5注：操作全过程3min,超是1min扣1分2.3.4.2侧卧位摆放流程及评价标准侧卧位摆放流程操作者：着手术衣、戴口罩

17、、帽子、修剪指甲用物：腋垫、腿垫各1,双侧托手架，沙袋2各，约束带1根，四头带2根，麻醉头架I个。挡板2个，头圈1个环境：清洁、安静置双层托手架于床垫下一患者去侧卧90（术者协助），将双手放在托手架上，置头圈f腋F垫，距腋窝约IoCmf四头带固定双上肢胸背部两侧各垫一个沙袋置腋垫下固体位摆放定一两腿之间放一个大软垫（泌尿外：上腿伸宜，下腿屈曲；胸外：上腿屈曲，下腿伸直）一约束下肢（泌尿外:大腿1/3；胸外：髅部）一如肢体不稳，需在两侧加挡板固定一上麻醉头架整理检查患者体位是否舒适、摆放是否合理整理用物，归位侧卧摆放评价标准项目质量标准分值扣分细则扣分推操作者着装整齐，发不外露8项不合格各一2备

18、物品准备齐全8用物不齐物品放置合理2放置不合理-2正确摆放双层托手架6放置不正确-6体健侧卧90（术侧在上）6方向不对-6位正确放置腋垫8位置放置不妥-8摆双手臂放于托手架，并妥善固定6手臂伸展不到位，固定不妥当各-3放放置两侧沙袋位置正确，妥善固定10沙袋放置不到位，固定不稳各-5挡板固定6固定不正确-6腿垫放舒适，两腿伸屈摆放正确10放置不当，两腿摆放错误各-5约束带固定妥当，松紧适宜6约束带固定不当-6上麻醉头架4未上头架-4整妥善整理用物6用物不归位-6理整体精神饱满，爱心观念强4精神不振，怠慢，动作粗鲁各一2E储操作熟练，摆放有序5动作生疏，不符合规范-5注意保暖5忽略保暖-5注：操

19、作全过程5min,超是1min扣1分2.343俯卧位摆放流程及评价标准俯卧位摆放流程操作者：着手术衣、戴口罩、帽子、修剪指甲用物：头板托1个、胸垫1个、脚垫1个、方垫2个、麻醉头架1个环境：清洁、安静头板托至于枕头下一患者翻身俯卧（术者协助），双上肢自然放于头板托上（头两侧）f胸部垫一胸垫骼靖两侧各垫一个方垫，使胸腹部悬空一双足部垫一软垫，使踝关节自然下垂（如足上有静脉液体，先放脚垫）约束带固定下肢小腿部一上麻醉头架-上臂两侧铺盖中包布，使上肢与金属头架隔开，避免使用电刀时灼伤整理一检查患者体位是否舒适、摆放是否合理-整理用物，归位俯卧位（非全麻）摆放评价标准项目质量标淮分值扣分细则扣分准操作

20、者着装整齐，发不外露8一项不合格各-2备物品准备齐全4用物不齐汴1物品放置合理2放置不合理-2正确放置头板托8放置不正确-8体胸垫放置适当，腹部悬空10位置放置不妥或腹部未悬空各-5位骼靖垫固定妥当，位置正确10酷靖垫固定不妥，位置不正确各一5摆腿垫放置妥当，踝关节自然下垂10放置不当或踝关节未自然下垂各-5放体位垫放置手法正确6手法不正确-6约束带固定位置妥当，松紧宜8固定位置不妥当，松紧不宜备-4手术区域暴露清楚10手术区域暴露不充分IO上麻醉头架4未上头架-4整理妥善整理用物6用物不归位-6整精神饱满，爱心观念强4精神不振，怠慢，动作粗鲁各一2体操作熟练，摆放有序5动作生疏，不符合规范-

21、5印象注意保暖8忽略保暖-5注：操作全过程3min,超是1min扣1分234.4截石位摆放流程及评价标准截石位摆放流程操作者：着手术衣、戴口罩、帽子、修剪指甲准备f-用物：腿架2个、布垫2块、一次性中单1块、绷带2卷、小软垫1个、麻醉头架1个F环境：清洁、安静将双手固定单下移放置床旁崛固定T将腿架固定床缘，并在其上平铺软布或海绵，备好束缚带患者仰卧于手术床上，脱去病服裤将患者向下平移，臀部移至手术床体位摆放缘f两腿屈解、屈膝置于腿架上f调节腿架的角度和高度，保持胴窝舒适，不受压f绷带固定双腿取下或摇下手术床尾一臀下放一个小软垫一软垫上铺一块一次性中单f固定双手T上麻醉头架整理检查患者体位是否舒

22、适、摆放是否合理乘理用物，归位截石位摆放评价标准项目质量标准分值扣分细则扣分准操作者着装整齐，发不外露8一项不合格各-2备物品准备齐全6用物不齐各T物品放置合理2放置不合理-2正确摆放双手固定单2放置不正确-8体正确安置两侧腿架16腿架安置不当各-2位（高度、角度、布垫、绷带）（高度、角度、布垫、绷带）摆患者下移位置准确（臀至床缘）4下移位置不当-4放两腿自然弯曲，贴合于腿架，妥善固定18两腿位置不适，贴合不好，固定不稳各-3双腿髓关节外展45606脆关节外展角度过大或过小-6正确放置小软垫4放置不正确-4一次性中单平整4-次性中单不平整-4双上肢固定妥当6双上肢固定不妥当-6上麻醉头架4未上

23、头架-4整妥善整理用物6用物不归位-6理整精神泡满，爱心观念强4精神不振，怠慢，动作粗鲁各-2体操作熟练，摆放有序5动作生疏，不符合规范-5印注意保暖5忽略保暖-5象注：操作全过程5min,超是1min扣1分目标六：提高用药安全1.措施1.l建立、健全药品管理制度、安全用药管理制度。1.2注射药、静脉输液、消毒液必须严格分开放置，标识清晰，看起来或听起来类似的药物分开放置:手术室不得存放不能直接使用的高浓度的外用药物，包括消毒剂。1.3有误用风险的药物要严格管理。1.4手术台上所有的药物，盛药物的容器（如注射器，杯子，碗）必须有明确的标签，标签上注明药物名称，浓度，剂量。在第一种药物未做好标示

24、前，不可加第二种药物上台。1.5所有的麻醉药物，台下用药必须粘贴标签，标签上注明药物名称，浓度，剂量（如24小时内不使用，注明有效期，如在24小时内失效的药物，注明失效时间），并有准备/抽取药物者与核对者签名.1.6建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法各项紧处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查2.工作指引：2.1药品管理制度2.1.1手术室应设立药物室、药品柜及抢救药车，并设立一名护士专门负责药品管理。2.1.2肌注，静脉用药与外用药须分开放置，统一贴上标签。标签纸颜色有所区别：肌注、静脉为蓝色，外用药为红色，并注明药品名称、浓度和剂量。易燃药

25、品对人体有损害的药品应妥善保管，远离火源及人群，并写有明显警句提示他人。2.1.3麻醉药、剧毒药和贵重药必须上锁，建立严格的领取制度，由护士长和管药护士共同管理。每天清理毒、麻药处方和基数，发现不符及时查明原因。2.1.4生物制品、血制品及需要低温储存的药品应置于冰箱内保存，每周定期派人清理1次，保持冰箱整洁。2.1.5药品基数不宜太多，以免过期。一般常用药品每周领取1次，不常用药品每月1次，麻醉药、贵重药则根据每日使用情况领取。2.1.6定期检查药品柜的存药，发现过期、变色、浑浊或标签模糊不清的药品坚决不得使用。2.2用药安全管理制度2.2.1药物严格分类放置、标识清楚：贵重药物、毒麻药、抢

26、救药物、常用药物、消毒液等要分类固定位置放置、标识清楚。2.2.2看起来或听起来类似的药物要分开放置。2.2.3手术室不得存放不能克接使用的高浓度外用药物，包括消毒剂。2.2.4根据医嘱用药，药物使用后要准确签署医嘱；术中口头医嘱：用药时要当场复述并确认药品名称、剂量、用药时间、用药途径并做好记录。术后及时通知医生补开医嘱。2.2.5过敏的药物要查对药物过敏试验结果并注意观察病人用药后的反应。2.2.6查对：用药前应核对药品名称、浓度、用法、剂量和有效期，并检查药品质量：如澄明度、沉淀、变色及包装有无裂隙等。2.2.7手术台上所有的药品必须有明确的标签。标签上注明药物名称，浓度，剂量。2.2.

27、8麻醉药不离开麻醉操作台和麻醉药物台，手术室护士不执行麻醉用药。2.2.9术中使用的药瓶安甑保留到病人离开手术间。2.2.10所有药物，一旦吸出，注射器上必须贴有清晰的标签。2.2.11使用局麻药物时，要注意观察药物的中毒反应并及时处理。一旦出现中毒反应时抢救处理。2.2.12所有的药物在使用中和使用后要观察药物的不良反应，及时进行处理.2.3手术病人的输液安全管理2.3.1评估病人，全面掌握手术病人的病情。检查、评估病房建立的静脉通路是否有效，输液部位是否出现渗漏或脉炎，必要时更换输液部位。232对静脉穿刺困难的病人，实施分步法静脉输液，首先建立有效的输液通路，待血容量充足血管条件改善后或需

28、要开放更大的血管通路。2.3.3根据手术部位和手术需要，正确选择静脉留置针的种类和留置针型号.2.3.4为了便于观察、不影响医生的手术操作、达到有效输液和并发症的预防，选择合适的部位开放静脉（首选上肢开放静脉通路），必耍时进行深静脉穿刺置管。2.3.5输液部位进行肉眼观察，并随时观察输液部位是否出现渗漏。2.3.6正确用药注意药物的配伍禁忌237保持有效的静脉输液通路过：使用带螺旋接口的输液器或延长管；肢体和管道妥善固定；保证特殊病人的输液（血）安全有效：如盆腔手术、腹腔巨大肿物、脊柱手术等病人，尽量在上肢开放静脉通路。2.3.8婴幼儿手术病人的输液安全措施：尽量减少夹板的使用，如需固定只作单

29、关节固定；注意观察及调整输液速度，输液不畅时及时寻找原因。2.3.9以下情况需重新建立输液通路：外周静脉输液部位在手术中无法进行肉眼观察；确认或可疑渗漏或堵寒的静脉输液通路。2.4手术病人输注成分血的安全管理2.4.1手术开始前检查病人是否签署输血同意书。2.4.2查对：取血者要认真核对取血单上病人的姓名、住院号、血型与病历是否相符.2.4.3输血前麻醉医生和巡回护士共同核对病人姓名、住院号、血型和供血者的血型、血袋号、RH因子、交叉配血试验结果是否相符，并检查采血日期、血液质量，若发现血液颜色改变、沉淀、溶血等质量问题时不得使用。2.4.4输库血速率大于50毫升/公斤/小时，应对血液进行加温

30、，预防手术病人体温降低，血的水浴加温：水温37它一38C.2.4.5输血过程中密切观察病人反应，发现异常立即停止输血，及时处理。2.4.6血袋在手术间保留至病人离开，在用后的血袋上注明病人的科室、姓名及时间并送血库存放24小时。24.7FFP（新鲜冰冻血浆）的使用：融解后I（TC以下保存2h；4寸以下保存24h。2.4.8浓缩血小板：22t2.C震荡保存，制备后勤部1.5小时内输完，禁剧烈震动，从血库取回后尽快输注。2.4.9冷沉淀：从血库取回后尽快输注。2.4.10血制品均需用带滤网的输血器输注，FFP、浓缩血小板、冷沉淀等尽快输注，不得在血液制品中添加任何药品。及时更换输血器（INS标准一

31、每单位更换）。目标七：手术植入物安全1.措施1.1所有植入物使用必须符合医疗器械和药品准入制度及相关规定。建立外来器械及手术植入物的管理制度，所有植入物必须是国家批准的人工假体，同时必须具备法人营业执照，医疗器械生产企业生产的许可证或经营许可证，产品注册证，税务登记证。1.2外来器械（包括厂商提供骨科植入物专用手术器械）必须在手术开始前的24小时前送到手术室，手术室接到器械后必须重新清洗，包装，灭菌。1.3植入物的每一灭菌循环，应在生物监测结果出来，且为阴性时方可使用。1.4一般情况下快速灭菌，等离子灭菌均不能用于植入物灭菌。当出现紧急情况（如突发性创伤性病人需耍骨钉，钢板等）时应记录备案后，

32、才能在生物监测结果出来前使用植入物，待监测结果出来后也需追踪记录在案，记录保证完全的追溯性在生物监测结果出来前使用植入物应视为特例，而不是操作常规。对紧急情况必须分析提前使用原因和填写改进措施，以便日后改善。1.5植入物使用记录应可追溯到产品名称，型号，数最，生产厂商，供应商。以上资料一式两份，一份留病历（粘贴在（手术护理记录单或其它指定位置），另一份保存于设备科或药械科.1.6可吸收植入物，每包装只可一次使用，开包后未用或用后剩余部分，不可再包装使用。例如：可吸收吻合器，可吸收闭合夹。2.工作指引：2.1外来器械、植入物消毒管理制度2.1.1术前一天，由术科主任根据手术病人的需要，按医院医疗

33、器械准入制度规定，向医院设备科提出器械使用申请同时将手术通知单和所需器械清单送到手术室。2.1.2设备科接到通知后，通知相应的器械供应商。所有植入物使用必须符合医疗器械和药品准入制度及相关规定。2.1.3植入型器械应每批次进行生物监测，生物监测合格后，方可放行。2.1.4植入物使用记录应可追溯到产品名称、型号、数量、生产厂商、供应商。以上资料一式两份，一份留病历（粘贴在手术护理记录单或其它指定位置），另一份保存于药械科。2.1.5手术室护士接到器械后，根据手术通知单核对病人姓名、手术名称、手术器械，并对器械进行确认，清点器械数目、检查器械的完好性，填写器械清点单，由专人将清点单和器械送供应室重

34、新清洗、包装、灭菌后方可使用.2.1.6紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加入5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测结果及时通报使用部门。2.1.7手术完毕，外来器械由供应商立即带走，手术室不作保管.非感染性的器械按常规清洁处理，感染性手术先消毒后清洁处理。2.2植入物手术环境人工关节、人工椎体、钢板、螺针、髓内旬人工血管、人工晶体等手术，手术室洁净度应达到万级以上的标准，人工关节转换，手术间净面积不小于40r1122.3设备要求人工关节、人工椎体、钢板、螺针、髓内钉等骨科手术的，须有C臂X线机，手术室须配中心供气系统，室内不允许使用电动吸引机。四肢手术使用的

35、止血仪，必须有自动充气、压力恒定、自动计时和报警装置功能.2.4清洗与灭菌用于相干入物手术的器材和手术器械必须是无菌水平。有灭菌跟追溯系统，可追溯到如F住处器械清洗人员、包装人员、灭菌方法、炉号炉次，灭菌效果。2.5使用记录植入物使用可追溯到产品名称、型号、数量、生产厂商、供应商。以上资料一式两份，一份粘贴在病历内“患者知情同意书”背面或指定的地方，另一份粘贴在器材出库单背面，保存于设备科或药械科.2.6外来器械管理由厂商提供骨科植入物专用手术器械，必须在手术前一天送到手术室或消毒供应中心处理。手术室接到器械后必须重新清洗、包装、灭菌。植入物的灭菌效果监察院测，除了常规的包内、包外化学指示卡或

36、条外，还必须做相应的生物监测，生物监测结果阴性才可使用。2.7使用中注意的问题：2.7.1植入物应量接近使用时开启，开启后尽可能减少不必要的接触，取用安装植入物前，用无菌水洗净手套上血迹，手术野加无菌布巾。厂家提供的无菌包装物品，开包后未用，应征厂商的意见，采用恰当的灭菌方法重新包装灭菌。2.7.2金属植入物包装时，应使用器械盒或独立包装，避免与器械之间碰撞，造成金属表面的磨损。2.7.3人工髓关节或股骨头如配有高分子解臼（非金属），应征询厂商的意见，采用EO或其它合适的低温灭菌方法，不可采用浸泡消毒。眼科人工晶体、心脏起博器等，开启后未使用，应交回厂家重新检测、包装和灭菌。2.7.4可吸收植

37、入物，每个包装只可一次使用，开包后未用或用后剩余部分，不可再包装使用。2.7.5眼科晶体开包上台前，要核对病人术前验眼资料，提供准确参数的晶体；并确定是左眼还是右眼。目标八：安全、正确留置手术标本1.措施M标本储存间应具有独立功能，有专人负责标本留置液的检测和保管。1.2设立手术标本存放专柜，建立标本留置，送检的制度及操作流程。1.3器械护士妥善保管手术中切下的任何组织，严防丢失或弄错标本。对不用送检的标本，按病理性废弃物处理。1.4标本袋外粘贴标签，标签上应注明病人姓名，科别，住院号，标本名称及留置日期。1.5冰冻切片或需要新鲜活体组织时，巡回护士应立即将标本放入密实袋或干净容器中，贴上标签

38、，标签上注明病人姓名，科别，住院号，标本的名称，数量，连同病理单及时送病理科，并与病理科做好签收手续，立即送检。1.6建立标本送检登记本，留置标本及送病理检杳应有双人核对并签名，专人定时送检。2.工作指引：2.1正确留置手术标本2.1.1手术中切下的任何组织，都需询问主刀医生是否送病理检查，若需送检，则必须及时做好标识，妥善保管，严防丢失及弄错标本。对不用送检的标本，按病理性废弃物处理。2.1.2洗手护士或手术医生负责将需要送检的标本放置在合适的密实袋内，袋外贴上标签，标签上应注明病人姓名、科别、住院号、标本名称或切取部位，石蜻切片标本，要尽早加入标本固定液，固定液要没过标本。放在指定的标本存

39、放柜内。2.1.3若手术中标本需做冰冻切片或需要新鲜活体组织时，巡回护士应立即将标本放入密实袋或干净容光焕发器中，贴上标签，标签上注明病人姓名、科别、住院号、标本的名称、数量和时间，连同病理单及时送病理科，并与病理科做好签收手续，2.1.4手术中切除的任何组织标本，任何人未经手术室护士长允许不得擅自取走。2.1.5术中留取的胸水、腹水或其它组织液，需做细胞学检查和细菌学检查的，要及时装入试管中，贴好标答，尽早送检。2.2手术标本送检制度2.2.1手术中取下的标本（不论组织大小），都应该送做病理检查，未经手术医生同意不得随意丢弃。2.2.2凡手术病人需送检病理标本的，由手术医生术前填写“病理申请

40、单”，于手术当天与病历一起送入手术室。2.2.3手术中切下的标本由器械护士妥善保管，手术结束后交手术医生，由手术医生放入容器内，按规定标本完全浸入10%中性福尔马林溶液内，并贴好标码（医院名称、科别、床号、姓名），填写病理标本签收簿”交手术室送检专职人员。2.2.4送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到检验科，负责送检标本人员必须带上病理标本签收簿，由检验科工作人员核对无误签收后，方能留下标本。2.2.5门诊病人手术取下的标本，巡回护士应妥善保管，手术结束后交手术医生处理，并由医生放入容器内，按规定标本完全浸入10%中性福尔马林溶液内，贴好标码（医院名称、科别、姓名），填写好病理申请

41、单”，交病人自己交费后再送门诊验检科2.3防止病理标本遗失及错误手术中切除的任何组织未经主刀医生许可不得丢弃或私自取走。2.3.1妥善保管术中切下的标本2.3.2较小的标本应单独放在盐水纱布上，并用钳夹住防止丢失和干燥。2.3.3有左右侧的组织或多个标本，要及时做好标记。可根据标本的大小选择合适的密实或容器放置标本并准确贴好标签，装好标本放在固定的位置，手术结束后一起放入标本储存柜存放.2.3.4术中保持标本湿润，防止干燥脱水，影响检验结果。235术中冰冻切片标本或活体检验标本，切下后要立即送椅，忌用甲醛浸泡。2.3.6冰冻结果如电话通知时，必须由手术医生接听。目标九：安全、正确使用电外科设备

42、1.措施1.l建立电外科设备管理制度，专人保管，维修。建立操作规程，使用登记和维修登记。定期做好仪器设备的维修，保养。1.2手术需要同时使用两支电刀笔时，必须使用两台电刀机；手术台上应备有绝缘胶套筒，以备电刀笔不用时存放。1.3避免在有挥发性、易燃、易爆气体的环境中使用电外科设备，：例如：肠道手术、气管内、头颈面部手术开放给氧时。1.4对体内存放有心脏起搏器，金属植入物（钢板等），人工电子耳蜗，脑部深层刺激器，脊椎刺激器等植入物的病人，应使用双极电凝器。1.5使用电外科设备后应在手术护理记录单上做好记录。1.6对护士进行电外科原理，安全正确使用电外科设备等相关的理论及操作培训。2.工作指引：2

43、.1高频电刀安全使用制度2.1.1高频电刀必须由专业人员经过详细阅读使用说明及培训后才能操作使用。2.1.2使用前必须检查机械性能。2.1.3使用高质量的负极板；一次性使用，边缘完整，具有柔软度和较强的粘附力。2.1.4粘帖负极板：选择肌肉血管丰富的部位，避免在骨隆突、瘢、皮肤缺损或受伤、脂肪较多的位置粘铁,并保证粘帖部位皮肤清洁、干燥、局部无毛发，确保与粘帖部位皮肤完整而紧密接触。负极板应尽量靠近手术区，避免越过身体的交叉线路，以便使电流通过的路径最短。2.1.5婴幼儿皮肤面积较小，应选用小儿专用负极板，注意负极板粘帖的位置，确保粘帖的效果。2.1.6安装心脏起搏器病人，禁用高频电刀，以防心

44、律失常的发生。2.1.7术前仔细检查电刀头、手柄及线的完整性，确保刀头无缺损、弯曲，避免刀头段落体内。检查刀头、电线的橡胶外鞘是否缺损，以免漏电伤人。2.1.8不可直接用水刷电刀线，可用湿纱布擦洗电刀头及导线，擦洗过程中不得用力拽拉导线。2.1.9术中使用易燃性的麻醉剂、酒精类皮肤消毒剂或病人胃肠道存在内生气体如使用电刀要慎重。避免病人皮肤接触金属物品（皮肤暴露处用布巾包裹）及自身皮肤之间接触。2.2高频电刀使用流程接电源一打开机器电源开关一检测机器性能一打开主机开关一贴负极板：选择肌肉血管丰富的部位粘帖负极板，避免在骨隆突、瘢、皮肤缺损或受伤、脂肪较多的位置粘贴，并保证粘帖部位皮肤清洁、干燥

45、、局部无毛发一调节功率、模式一电刀连接主机一结束使用后关闭主机开关一关闭机器电源一拨开电源一拨去电刀笔2.3安全指引2.3.1明确患者本身存在的危险因素2.3.1.1评估患者体形：肥胖、消瘦、婴儿2.3.1.2评估患者皮肤情况：油性/干性、皮炎/皮疹、疤痕组织、毛发过多2.3.1.3评估患者阻抗情况：评估电流经过的部位是否存在血供不丰富的情况2.3.1.4评估患者体温情况：体温过高、体温过低、病人出汗情况2.3.1.5评估患者体内外的各类医疗设备及植入物情况2.3.1.6评估火灾危险因素：2.3.1.6.1部位是否处于潜在富氧环境中（头颈部、口腔、胸腔、腹腔）；2.3.1.6.2位是否用过含易燃物质的准备液（酒精、含的准务液、术中或术后是否使用柯烯物品）2.3.2负极板安全使用2.3.2.1选择适当的负极板粘贴部位2.