超声质控中心质量控制标准和评价办法.docx

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1、超声质控中心质量控制标准和评价办法1.超声质控中心质量控制标准根据浙江省等级院检查标准及参考湖南、上海等省市超声质控规范制定。2.评价标准根据不同级别医院，参照浙江省等级院检查标准的检查要求进行评价。3.检查的重点侧重于超声质量管理核心内容的贯彻执行情况，比如合法执业、持证上岗、规范操作、规范报告等情况。4.一些常见检查标准和要求：附后超声质量管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分153服务项目满足临床诊疗需要(1)提供的超声医学影像服务项目，均符合国家法律、法规及规章的要求查资料(2)提供与医院功能与任务相适应的超声影像检直服务项目，包括心血管、腹部、浅表及小器官、妇

2、产科、超声介入等，能提供床边检查和24小时急诊服务查资料，现场查看，不同等级医院应配备相应数量的设备(彩超等)及开展相应的检查项目(3)独立开展超声介入项目：三甲医院要求能开展肝癌微波、射频等治疗及胰腺、肺部占位的穿刺活检；三乙医院要求能开展常规的肝肾囊肿、脓肿等穿刺引流，实质器官的活检等查资料、现场查看编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分154执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。(1)从事超声诊断及介入人员应经上岗培训超声医师应持有上岗证(全国或省内)(2)制定各项规章制度、操作规范、质量控制指标，并严格执行直操作规程，超声科各级人员岗位职责，超声科各检查室管理

3、制度(3)制定超声介入诊疗规范，介入适应症和禁忌症以及抢救措施等。查资料155加强超声医疗安全管理(1)建立科室危重病抢救应急预案查资料*(2)配备必要的紧急意外抢救药品和器材(经食道超声检查及超声介入室，造影剂过敏反应)，相关人员能够熟练使用，并具有应急抢救的能力现场查看，现场考核医师、护士各1名(3)经食道超声检查及超声介入诊疗前要签署知情同意书查相关资料(4)针对眼睛及胎儿检查时检查程序要有专门设置，胎儿一个器官检查不能超过5分钟查相关资料(5)禁止非医学需要鉴定胎儿性别，并有明确告示现场查看156度，按规定可展里控制并有记录。(1)杜绝超声检查的随意性，保证对病人充分有效的检查，要求每

4、个病人至少检查5分钟，每位医师每台机器最多检查50人次。根据仪器数量和人员排班情况，结合当天工作量进行检查(2)有科内业务学习制度和疑难病例分析讨论制度，科内会诊制度，并有记录。查相关记录(3)医院对超声检查有明确的质量与安全指标，超声检查阳性率50%；超声诊断与手术符合率80%查资料和记录超声诊断质量控制基本要求一、医院要求开展临床超声诊断的医疗机构应当向省级卫生行政部门提出专业技术项目准入申请，并提交下列材料：1、拟开展超声诊断项目的申请报告；2、医疗机构执业许可证；3、开展该项技术项目的人员资质和技术条件；4、开展该项技术相应的设备、设施配备情况。二、专业技术人员要求(一)独立从事临床超

5、声诊断的医师应具备以下条件：1、取得医师资格证书和医师执业证书；2、具有超声物理基础，超声解剖基础，熟悉超声设备并经过二甲以上医院正规培训，并考试、考核合格，获得超声医学继续教育学分和超声诊断上岗证。3、从事介入超声医师应符合以下条件：具有主治或主治医师以上专业技术职务任职资格。有3年以上临床诊疗工作经验；经2名具有临床介入超声技术资质、具有主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐:4,承担中、晚期妊娠系统常规胎儿超声诊断的医师应符合下列条件之一：具有医师以上超声医学专业技术职称，接受过产前诊断的系统培训；在本岗位从事妇产科超声检查工作5年以上，接受过产前超声诊断的系统培训。5、承担心血管超声诊

6、断检查的医师应具有至少两年心血管超声工作经验。三、仪器设备要求1.实时超声诊断仪，并配有与检查项目有关的探头及软件。主机具有深度增益补偿(DGC)、放大器动态范围、前处理、后处理、总增益、帧平均、机内设置的不同脏器专用软件等，彩色超声诊断仪应具有彩色多普勒、能量图、脉冲及连续多普勒、彩色增益、彩标量程、彩色灵敏度、滤波等技术与参数.承担中、晚期妊娠系统胎儿超声检查的单位，应具有一台以上彩色多普勒超声诊断仪，并配有较完整的产科软件。承担心血管超声检查的单位配有较完整的心血管科软件。介入超声配有穿刺引导相关装置。2、超声探头原有性能指标75%以上，无电缆断线或图形黑条、探头表面无开裂或磨损。仿体（

7、标准模块）测试合格。3、配备图像打印、记录设备对诊断有关的阳性或阴性切面，应作图像打印或其他图形记录提供临床资料并存档。四、超声检查报告单的书写要求超声检查报告单（以下简称“报告单”）为一次检查的结论。临床上作为诊断的客观依据；是将实际情况用文字（或图像）告诉受检者的凭据。（1）一般项目。填写病人姓名、性别、年龄等。必要时一，需加填仪器型号、探头类型与频率，检查方法与途径（如：经直肠法），记录媒体的编号。（2）超声声像描述，包括外形、轮廓、支持结构、管道及脏器实质回声，以及必要的测量数据。（3）诊断意见，有无病变以及病变部位或性质。能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断（或可能诊断）。

8、如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。多种疾病者，按可能性大小依次提示。必要的建议如：随访和建议其他检查。签名与日期。超声检查报告应注意字迹工整、不应潦草、涂改，避免错别字。条件允许者,最好用计算机打印方式生成。在任何情况下不得出具假报告。六、超声科工作流程要求1.每日交接班。认真交接所有仪器及配套设备。2.开机前先启动稳压器电源，电压稳定后再开机，关机时先关仪器开关，待停机后再切断稳压器电源.3.病人排队预约.向病人说明超声检查的注意事项。4.开通绿色通道，危重病人优先.5.病人检查时，轻拿轻放探头，减少病人痛苦。检查时仔细，规范化操作,保护病人隐私。6.每次检查完病人后，应用

9、柔软纸巾擦去探头上的耦合剂，以保持探头的清洁。易感染部位应用无菌手套包扎探头。7.结束检查时，及时按冻结键，避免不必要的损耗。8.结束一日的工作后，检查仪器及探头是否完好，并做好交接班。9.每周彻底清洁仪器及除尘网-次，做定期保养并登记。规章制度超声科工作制度一、实行院长领导下的科主任负责制，健全科室管理，加强医德医风教育，树立全心全意为人民服务的思想，努力提高诊断质量。二、坚守工作岗位，不迟到，不早退，按时接诊，维护好秩序，不与病人发生争执，廉洁行医，接受监督。三、严格遵守操作规程，严肃认真，成立质控小组，保证检查质量，发现疑难病例应请上级医师复查或由全科会诊并及时与临床医师联系。四、超声检

10、查须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。对不宜搬动的病人应到床旁检查。各种特殊检查，应事先预约。五、检查完毕，应及时准确书写、签发诊断报告。急诊病例检查时将结果口头告之主管医师，检查结束后立即书写或打印报告。常规检查报告24小时内完成，疑难病人诊断报告延发时间不应超过两天。六、超声诊断要密切结合临床。进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。七、所有检查病人均需登记，重点病人应按规定进行详细的记载，编号归档，以便复查、追踪随访。八、经常研究诊断和操作技术，解决疑难问题；定期向临床科室征求意见，不断提高工作质量。与临床合作积极开展新业务。开展新业务、新技术时，科室首先明确其目的、意

11、义及方法，向院医务处申报，经过审批后方可进行。九、创造良好的环境，保持富内清洁、整洁与安静，严禁在室内吸烟、谈笑、会客，各级人员在工作时间应穿着整洁的工作衣。十、爱护仪器设备，严格遵守操作规程，保证工作正常运转。检查结束后，关机断电，全面整理室内环境卫生，下班时，关好门窗。注意安全用电，爱护操作仪器并指定专人保养，定期进行检修。H-、全科工作人员应积极参加医疗、科研、教学等工作，互相配合，努力完成各项工作任务。超声介入诊断治疗工作制度1.进行超声介入诊断治疗工作人员应具备高度的责任心，掌握丰富的专业知识，作风严谨，思维敏捷，反应灵活，有较强的应急能力。2.进入超声介入室的工作人员必须穿戴好工作

12、服，带好帽子，口罩，治疗前必须清洗双手。3.严格控制超声介入室内人口密度与流量，凡进入介入超声室的见习参观人员，必须严格遵守介入超声室的参观规定和接受治疗人的指导，不得到处走动,非值班人员不得擅自进入超声介入室，一切私物不得带入工作区。4.超声介入室内一切物品，仪器，药品等应分类，定位放置，专人保管，定时检查，检修，以保证实用，用后即时补充归还。5.超声介入室随时保持室内整洁，每日湿式清扫2次，操作前紫外线照射1次，每周彻底清扫一切，每月细菌培养1次。6.无菌物与有菌物严格分开，一切无菌物品用专用柜存放，标签清晰，放入有灭菌效果指示卡，物品灭菌后一周末用者，必须重新消毒，操作前更换持物筒，碘伏

13、棉球缸。7.超声介入室人员操作室严格遵守无菌操作规程，对于一切违反无菌消毒原则得现象立即纠正，即时采取补救措施，不得将就马虎。8.治疗时严格认真，不得闲谈，治疗过程中严格执行查对制度。9.操作程序，应先做无菌介入诊断治疗，再做有菌介入诊断治疗。10.介入超声是一项高风险工作，介入室必备常规抢救器械，及常规急救药品以便必要时使用，并有专人负责检查，保证这些急救药品齐全，操作过程中，有心电监护等,器械状况良好。11.介入操作前要认真做好准备，包括病人，家属签字，出凝血时间检查和术前用药等，充分考虑介入操作的风险，防患于未然。坚持有创检查签字制度；12.认真做好介入手术后处理工作，做到记录清楚。13

14、.资格认定，我科必须主治医师以上人员方能从事引导操作。按介入难易程度，由不同级别医师操作。把握适应症，禁忌症，并请上级医师会诊。临床病例讨论制度1.科室应选择适当的在院或己出院的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。2.病例讨论会可以本科举行，也可以几科联合举行。3.每次医院临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，实现发给参加讨论的人员，预作发言准备.4.开会时由主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。5.临床病例讨论会应有纪录，可以全部或摘要归入病例内。超声科报告审核制度1

15、.超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号及临床诊断等。2.检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。3.超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做出物理诊断，在提示可能的病理诊断。4.通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议：由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；需进一步明确诊断者，如发现肾积水

16、，为明确肾积水原因，建议作进一步检查:其他一些原因。5.进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。6.要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。超声诊断科差错事故登记报告管理制度1.科室建立差错事故登记本，由本人及时登记发现差错事故原因、经过、后果,科主任及时组织讨论总结。2.发生差错应及时报告科主任，一旦发生现事故，应及时由科主任报告医务科,并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。3.发生严重差错或事故后，由专人对各种有关记录做妥善包管，不得擅自篡改销毁。4.差错事故发生后，按其性质与情节，组织全科人员进行

17、讨论，必要时提交事故鉴定小组进行讨论，吸取教训，改进工作，并将有关情况答夏病者家属。5.发生差错事故的个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻度重给予处分。6.为了弄清事实真相，应注意听取当事人的意见，讨论时可邀请当事人到行会议。7.科主任定期组织医务人员，分析差错事故发生的原因，并提出防范措施。超声科医疗事故防范预案（一）成立医疗纠纷及事故防范组织。（二）完善科室规章制度及各类技术操作规程。（三）加强医务人员医疗技术培训。（四）制订预防医疗纠纷、事故措施与办法。（五）制订解决、处理医疗纠纷、事故的程序和办法。（六）加强职工的医德医风教育。（七）制订医疗纠纷、事故处理

18、的奖罚规定。超声科医疗事故处理预案（一）科室报告制度。发生超声诊断及治疗医疗事故或出现可能引发医疗事故的医疗过失行为后，有关医务人员要立即向科室负责人报告，科室负责人向医院内负责处理医疗事故的有关部门报告。（二）防止医疗损害扩大制度。发生或者发现超声诊断及治疗过失行为，科室及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。争取患者对进一步医疗的配合，安抚其心灵，使之建立信心与医务人员共同战胜病魔。（三）证据的调取与固定制度。当患者希望得到其超声诊断及介入治疗报告或者对报告的真实性产生怀疑时，在医患双方共同在场的情况下，可以对报告进行复印或复制，以保证报告的真实性

19、，复印或夏制报告完成后，经核对无误，加盖科室印章或经科室负责人签字；对那些通过医务人员分析、讨论、思辨过程升华为对患者病情的认识，即主观病历资料，以及存有疑点的输药液、输血液、注射、药物等医疗实物，则应当在医患双方共同在场的情况下，进行封存和启封0超声科三基知识培训计划根据医院管理年活动要求，三基知识必须人人过关，我们将根据本科室的实际情况，有组织、有目的进行三基知识培训，其计划如下。1、每周集中安排一次学习，根据基础理论知识、超声基本知识与实际上机操作两课时依次进行学习，并要求做好学习记录，除当天值班人员外的全体科室人员必须参加。2、根据每人的实际情况，要做出相应的学习计划，复习学习内容，巩

20、固加强三基知识:3、为检查学习效果，每月安排两次考试，根据基础理论知识、超声基本知识与实际上机操两部分进行考核，其各占50%,要求人人过关。4、将每次学习时间，学习内容，参加人员以及科室人员每次考试成绩都详细登记备查，并对无故缺席学习者进行必要的处分。超声工作流程一、超声诊断前质量控制和管理制度及措施：1、查对制度：2、询问病史；3、预约制度：4、按专科分类就诊；5、危重急诊病人绿色通道：6、超声岗位职责等级制度；初级医师工作1年后才能发报告;7、超声操作人员具有持证上岗，严禁非法胎儿鉴定。二、超声检查中质量控制和管理制度及措施：1、超声操作检查规范；2、会诊制度；及时会诊与预约会诊结合；3、疑难病例讨论制度；4、良好就医环境，配备空调等，保护病人隐私；三、超声检查后质量控制和管理制度及措施：1、报告书写规范化，我科电脑制作统一模板；2、报告单复审制度；报告检查后上级医生签字或盖章复审；3、追踪制度；专人定期追踪，病房与病案室追踪相结合，及时发现问题，及时解决:4、疑难病例与误诊病例讨论，每月一次；5、及时发报告，控制急诊10分钟，一般病人30分钟内出报告。6、质量管理督办制度；每月一次的医疗质量安全总结会；7、奖罚制度；误诊漏诊处罚50-100元；8、年终考核制度；9、机器维护及使用登记制度。