糖尿病的诊断与治疗.ppt

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1、内分泌科,糖 尿 病以胰岛素分泌、作用或二者均有缺陷所致的以高血糖为特征的一组代谢性疾病,糖尿病特点,多种病因引起胰岛素分泌或/和作用的缺陷以慢性高血糖为特征的代谢紊乱碳水化合物，脂肪，蛋白质代谢异常急性并发症：酮症酸中毒，高渗性昏迷慢性并发症：多系统损害,糖尿病分类,一、1型糖尿病(细胞破坏，胰岛素绝对不足）1、免疫介导 2、特发性二、2型糖尿病 1、胰岛素抵抗为主，伴相对胰岛素不足 2、胰岛素分泌不足为主，伴胰岛素抵抗三、特殊类型糖尿病四、妊娠糖尿病（GDM）（包括IGT）,糖尿病病因,病因不明遗传缺陷环境因素,糖尿病的病因,伴有糖尿病的遗传综合征 B细胞遗传缺陷 胰岛素作用遗传缺陷 2型

2、糖尿病 1型糖尿病 非常见免疫中介型糖尿病 妊娠糖尿病 内分泌腺病 胰外分泌病 药物遗传因素 感染 环境因素,环 境 因 素,摄食过多,缺乏活动,吸烟引起,引起糖尿病的药物,肥胖,遗传因素,遗传因素,未 知,未知,环境因素,妊娠,内分泌疾病,引起糖尿病的药物,宫内营养不良,胰岛素抵抗(肌肉和肝脏),B-细胞功能缺陷,葡萄糖毒性,高血糖,糖耐量减退,2-DM,B-细胞功能减退,淀粉样沉淀,宫内营养不良,2型糖尿病病因,脂质的毒性作用,脂质的毒性作用,1型糖尿病的自然病程,遗传学易感性启动自身免疫反应免疫学异常(细胞凋亡和坏死)进行性胰岛B细胞功能丧失临床糖尿病胰岛B细胞完全破坏,b-cell m

3、ass 100%,病程,1型糖尿病的自然病程,免疫学异常,启动自身免疫,遗传学易感性,进行性胰岛B细胞功能丧失,临床糖尿病,胰岛B细胞完全破坏,IGTIFG,环境因素,2型糖尿病的自然病程,遗传易感性胰岛素抵抗高胰岛素血症糖耐量减低（IGT）临床糖尿病,2型糖尿病的自然进程,胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗在2型糖尿病发病机制的作用,Cumulative incidence of diabetes among 262 Pima Indians with initial NGT who had measurements of AIR and M-low at baseline and who were

4、 followed an average of 7 years.Pratley RE&Weyer C.Diabetologia 2001 44:929-945,2型糖尿病的自然病程,遗传易感性胰岛素抵抗 B细胞功能受损B细胞代偿胰岛素分泌失代偿胰岛素分泌 胰岛素抵抗糖耐量减低临床糖尿病,1型、2型糖尿病发病机制的差别,1型糖尿病B细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病胰岛素抵抗，胰岛素分泌不能代偿升高，导致胰岛素相对缺乏,糖尿病的病理生理学改变,Pancreas,Liver,Muscle,肝糖产生过多,-细胞分泌缺陷,葡萄糖摄取减少,高血糖,糖尿病的临床表现,代谢紊乱症候群(“三多一少”）多尿

5、、多饮、多食和体重减轻并发症和（或）伴发病反应性低血糖无症状，围手术期、健康检查时发现,急性并发症,1.糖尿病酮症酸中毒2.高渗性非酮症糖尿病昏迷（简称高渗性昏迷）3.低血糖昏迷4.感染：细菌、真菌、病毒、结核,慢性并发症（大血管病变）,冠心病缺血性或出血性脑血管病肾动脉硬化肢体动脉硬化,慢性并发症（微血管病变）,糖尿病肾病糖尿病性视网膜病变糖尿病心肌病,其他并发症,神经病变眼部病变：黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变糖尿病足,实验室检查,尿糖血葡萄糖（血糖）测定葡萄糖耐量试验糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白血浆胰岛素和C-肽血脂,糖尿病诊断标准,正常血糖：空腹血浆葡萄糖（FPG

6、）5.6 mmolL OGTT中2小时血浆葡萄糖7.8 mmolL空腹血糖过高（IFG）：5.66.9 mmolL糖耐量减低（IGT）（OGTT 2h）：7.8 11.0 mmolL,糖尿病诊断标准,糖尿病(两次确定)：空腹血浆葡萄糖（FPG）7.0 mmolLOGTT中2小时血浆葡萄糖 11.1 mmolL随机血糖 11.1 mmolL,诊断标准,糖尿病症状：烦渴、多尿、不明体重下降，任何一次血糖达上述标准无糖尿病症状：任何两次血糖达上述标准,空腹血糖与OGTT 2 小时血糖,空腹血糖,3.5,4.5,5.5,6.5,7.5,8.5,3,4,6,8,10,12,14,OGTT 2小时血糖,糖

7、尿病,IFG+IGT,正常血糖,IGT,IFG,(mmol/L),(mM),11.1,7.8,1型、2型糖尿病的鉴别诊断,1型、2型糖尿病可发生在任何年龄，1型糖尿病好发于青少年。1型糖尿病患者有自发酮症倾向，2型患者在一定诱因作用下也可发生。1型糖尿病B细胞功能明显衰竭。1型糖尿病依赖外源性胰岛素生存免疫介导 1型糖尿病的标志是自身抗体阳性,糖尿病诊断线索,烦渴，多饮，多尿，多食，消瘦等症状从糖尿病可能出现的并发症发现糖尿病 原因不明的呕吐、失水、酸中毒、昏迷、休克；反复发作的皮肤疖痈、真菌性阴道炎、结核病；血脂异常、高血压、冠心病、脑血管意外、肾病、视网膜病变、周围神经炎、下肢坏疽等高危人

8、群：老年人、肥胖者、分娩过巨大胎儿史、糖尿病或肥胖家族史等40岁以上健康体检或住院应常规排除糖尿病,治疗目的,纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状防止或延缓井发症维持良好健康和劳动（学习）能力(保障儿童生长发育)改善生活质量延长寿命，降低病死率。,糖尿病治疗,糖尿病教育饮食治疗运动治疗药物治疗自我血糖监测,血糖控制目标（亚太地区 2002第三版）,血糖(mmol/L)HbA1c(%),空 腹：4.46.1 7.0 7.0 非空腹：4.48.0 10.0 10.0 7.5,理想 尚可 差,（ADA 2003年）,餐前：8.3睡前：10.0 8.0,血糖(mmol/L)HbA1c(%),正常 目标 调整治

9、疗方案,老年人治疗目标(亚太2002年),控制高血糖，避免低血糖空腹血糖7.8mM餐后2小时血糖11.1mM,糖尿病的饮食治疗目标,进平衡的饮食有规律的饮食达到和保持理想的体重为健康和成长提供充足的营养,饮食中的合理热量,休息者：25-30 千卡/公斤/日轻度体力劳动者：30-35 千卡/公斤/日中度体力劳动者：35-40 千卡/公斤/日重度体力劳动者：40千卡/公斤/日儿童、孕妇、消瘦者酌情增加；肥胖者酌情减少,WHO 推荐的饮食热量配置,碳水化合物：占热量的50%-60%，约250-300克/天脂肪：约为总热量的30%，饱和脂肪酸10%,不饱和脂肪酸10%,多不饱和脂肪酸10%，胆固醇30

10、0mg/天蛋白质：占总热量的10-20%（15%）盐：小于6克/天；又高血压和糖尿病患者则小于3克/天,餐次分配,定时定量：早 中晚1/31/31/31/52/52/5易出现低血糖者，应积极调整降糖药剂量，适当加餐每餐营养素要均匀搭配,糖尿病的运动治疗益处,减轻体重改善脂类代谢增强体质降低胰岛素抵抗改进心血管功能,体育运动的原则,1型糖尿病 促进葡萄糖的摄取和代谢2型糖尿病 减轻体重，改善胰岛素敏感性适量、循序渐进和长期坚持,降血糖药物分类 促胰岛素分泌 磺脲类、非磺脲类 促胰岛素外周作用 双胍类 噻唑烷二酮衍生物 延缓葡萄糖吸收-葡萄糖苷酶抑制剂 替代治疗 胰岛素、胰岛素类似物、,各类口服降

11、糖药的作用部位,磺脲类列奈类,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖吸收,葡萄糖苷酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉,二甲双胍胰岛素增敏剂,二甲双胍胰岛素增敏剂,研发中的新降糖药,GLP-1类似物，Exendin-4，DPP-抑制剂PPAR双靶点(、)制剂,研发中的口服降糖药的作用部位,PPAR/agonist,各种口服降糖药效果比较,药物 HbA1c 空腹血糖（%）（mmol/L）磺脲类、列奈类 1.52.0 3.3-3.9双胍类 1.52.0 3.3-3.9糖苷酶抑制剂 0.71.0 1.1-1.67胰岛素增敏剂 1.01.2 1.9-2.2,糖尿病药物治疗,1型糖尿病：胰岛素+

12、双胍类药物？2型糖尿病 口服降糖药 胰岛素,2型糖尿病治疗的4个阶段,2 型糖尿病治疗策略,Cannes Symposium 98.Insulin Resistance,Type 2 diabetes and Metformin,单药治疗可控制FPG120mg/dL,HbA1C7%继续,单药治疗不足以控制FPG140mg/dL,HbA1C8%开始OHA联合治疗或胰岛素补充治疗,联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制继续,联合药物治疗或胰岛素补充治疗不足以控制开始胰岛素替代治疗,对口服降糖药的要求（1）安全、有效（2）副作用小（3）依从性佳（4）降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖（5）降低HbA1C（

13、6）无严重低血糖使用口服降糖药的注意要点（1）个体化（2）随机性（3）选择病人的合理性（4）告之病人口服降糖药是非根治性,口服降糖药适应症,用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者2型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗：酮症酸中毒高渗性非酮症性酸中毒合并感染、创伤或大手术妊娠使用口服降糖药，血糖控制不满意者,磺脲类药物诱导胰岛素分泌,电压依赖的Ca2+通道开放,Ca2+,胰岛素释放,胰腺 b细胞膜去极化,k+,Kir 6.2,SUR1,磺脲类降糖药阻断KATP通道,SU,磺脲类降糖药直接阻断KATP通道,磺脲类受体,通道亚单位,SUR1,Kir6.2,促胰岛素分泌剂-列奈类,

14、类似磺酰脲类药物，如瑞格列奈 可能促进胰岛素第一时相的分泌单独或与双胍类、噻唑烷二酮类药物联合使用,进一步得到重视,瑞格列奈在细胞上的结合位点,二甲双胍,以抑制肝糖输出为主降低空腹及餐后作用皆效果显著不刺激胰岛素分泌，具有降体重作用肥胖患者首选，也可用于非肥胖患者对血脂谱具有利影响，心血管保护作用单用不引起低血糖,双胍类药物,二甲双胍,肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物,肾功能不全(血肌酐150mg/dl)应停药休克或大手术过程中禁用肝功能异常饭中或饭后服用以避免胃肠道不适,注意事项,噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）罗格列酮、匹格列酮,通过激活核转录因子PPAR调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录(

15、增强或抑制)，而提高胰岛素敏感性(主要肌、脂组织，次要肝脏)降低空腹及餐后血糖降低血胰岛素、C肽、胰岛素原改善血脂谱，明显降血游离脂酸作用明显改善心血管疾病危险因子,进一步得到重视,噻唑烷二酮类的作用机制,PPAR,RXR,TZD,增加胰岛素敏感基因的转录,GLUT4,GLUT4,FATP,FATP,GLU,aP2,ENZ,FATTY ACID,噻唑烷二酮类药物,注意事项:无胰岛素存在时,不具备降糖作用不增加胰岛素生成，单用不引起低血糖与其他降糖药合用可进一步改善血糖控制活动性肝病及转氨酶增高者禁用可能体重增加和体液潴留,TZD与二甲双胍的 区别,二甲双胍：主要抑制肝糖异生及肝糖输出噻唑烷二酮

16、类：主要提高胰岛素对肌、脂肪组织 的敏感性,此二类药联合应用明显强于单用其中一类,抑制小肠-糖苷酶活性延缓葡萄糖吸收降低餐后高血糖不促进胰岛素分泌,a-糖苷酶抑制剂,a-糖苷酶抑制剂,种类:阿卡波糖(拜唐苹)米格列醇 伏格列波糖(倍欣),注意事项:进食服药，不进食不服药从小剂量开始，逐步增加，以减少胃肠道反应单用或与其他降糖药合用单用不引起低血糖,口服药物治疗的一般原则,小剂量开始，逐渐加量根据血糖情况调整剂量(4-8W)不同类药物联合可提高疗效避免同一类药物合用尽量避免低血糖 FBG 13.9，或随机血糖22.2mmol/L时，效果欠佳,使用方法,促胰岛素分泌剂治疗保留一定B细胞功能的糖尿病

17、患者，降低空腹和餐后血糖，餐前服用。促胰岛素外周作用的药物适合治疗胰岛素抵抗为主的肥胖的糖尿病患者，降低空腹和餐后血糖。延缓葡萄糖吸收的药物治疗餐后高血糖，餐时服用。,肥胖和超重2型糖尿病患者的治疗程序,饮食运动体重控制,加双胍类、噻唑烷二酮类或-糖苷酶抑制剂,合用或加用磺脲类、列奈类,加用或改用胰岛素,失败,失败,失败,*在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗,治疗程序,非肥胖2型糖尿病患者的治疗程序,饮食运动体重控制,加磺脲类、双胍类、-糖苷酶抑制剂或列奈类,(磺脲类/列奈类)(双胍类/糖苷酶抑制剂/加用噻唑烷二酮类),加用或改用胰岛素,失败,失败,失败,对于有代谢综合征

18、的患者应该尽早使用噻唑烷二酮类,*在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗,治疗程序,联合口服降药的理论依据,单一降糖药物只有一定的最大降糖疗效单一降糖药物存在继发性失效：磺脲类、二甲双胍类每年约10%2型糖尿病存在多个发病机制：胰岛素抵抗和胰岛素缺乏各种降糖药物作用互补,口服药物的联合应用目的,改善糖代谢，维持长期良好的血糖控制保护 细胞功能，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗延缓、减少并发症的发生和死亡,联合方案,磺脲类双胍类 列奈类 噻唑烷二酮衍生物-葡萄糖苷酶抑制剂,联合药物 增加的疗效 GHbA1c(%)FBG(mmol/L)磺脲类+二甲双胍 1.5-2.0 3.3-4.4磺脲

19、类+噻唑烷二酮类 0.5-1.5 1.7-2.8磺脲类+-糖苷酶抑制剂 1.0-1.5 1.1-2.2二甲双胍+噻唑烷二酮类 0.6-0.8 1.1-2.2二甲双胍+-糖苷酶抑制剂 0.5 0.8-1.1二甲双胍+格列奈类 1.0-1.5 2.2-4.4,美国FDA批准的联合口服降糖药的治疗疗效,固定剂量的复合新剂型,美国食品和药物管理局（FDA）批准格列本脲/二甲双胍（Glucovance）二甲双胍/格列吡嗪（Metaglip）罗格列酮/二甲双胍（Avandamet）。,理性治疗策略,根据2型糖尿病的自然病程采取相应合理的治疗方案。,胰岛素的类型,按起效作用快慢和维持作用时间 速（短）效:中

20、效:长（慢）效按来源 动物胰岛素（猪，牛）人工基因合成人胰岛素,胰岛素制剂分类,短效（速效）：皮下注射30分钟起效，24小时达峰，持续68小时。唯一能 静脉注射的胰岛素中效：混悬液，皮下注射13小时起效，612小时达峰，持续1826小时。供皮下注射。长效：混悬液，皮下注射34小时起效，1424小时达峰，持续2836小时。供皮下注射。预混制剂：按不同比例混合中效、短效制剂，按需要有不同比例的组合（NPH/RI：30/70，50/50，20/80),胰岛素类似物-根据需要，用DNA重组技术，合成不同的氨基酸序列和特性的胰岛素类似物 制剂：快速起效胰岛素类似物：皮下注射15分钟起效，3060分钟达峰

21、 Insulin Aspart-Asp(B28)-Insulin 赖脯胰岛素（Lyspro,Lispro）-B28 Lys，B29 Pro 2.超长效胰岛素类似物 吸收缓慢，持续24小时，无明显高峰 甘精胰岛素（Glargin）-A21门冬氨酸变为甘氨酸,B31、B32变为精氨酸,胰岛素的结构,各种胰岛素类似物的结构改变,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B28,B30,A1,Asn,Tyr,Asn,

22、Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Lie,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Lie,Cys,Cys,Cys,Cys,Thr,Lys,Pro,Asp,诺和锐TM,诺和锐TM,人胰岛素,诺和锐,六聚体,单聚体,常规人胰岛素,迅速解离,胰岛素类似物Aspart,峰值时间=80120 分,峰值时间=4050 分,毛细血管壁,皮下组织,短效胰岛素,预混胰岛素,中效胰岛素,胰岛素作用时间示意图,正常胰岛素分泌曲线,800,6am,胰 岛 素 分 泌 速 率(pmol/min),时 间,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,2

23、00,100,Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),理想的胰岛素给药方式,8:00,12:00,8:00,Time,按需要选择胰岛素制剂,短效：主要控制当餐饭后的血糖中效：控制两餐饭后的血糖，以第二餐为主长效：无明显的作用高峰，主要提供基础水 平的胰岛素,胰岛素适应症,1、1型糖尿病。2、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴 高血糖时。3、合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、

24、急性心肌梗死、脑血管意外。4、因伴发病需外科治疗的围手术期。5、妊娠和分娩。6、2型患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制。7、全胰腺切除引起的继发性糖尿病。,常用胰岛素治疗方案示例一,上午 下午 夜间,早餐 午餐 晚餐 睡前(12:00)早餐,Glargine,速效,速效,速效,胰岛素治疗方案二,早餐 午餐 晚餐 睡前（11：00）早餐,上午 下午 夜间,R R R NPH,早、晚餐前30分钟注射，初始用量建议：0.2-0.5单位/公斤体重/天,BMI25kg/m2,2次中效预混胰岛素治疗方案示意图,常用胰岛素治疗方案示例三,常用胰岛素治疗方案示例四,上午 下午 夜间,早餐 午餐 晚餐 睡

25、前(12:00)午餐,NPH,NPH,速效,速效,不良反应：1、低血糖2、过敏反应（人胰岛素少见）3、胰岛素抗体生成（人胰岛素少见）4、注射部位脂肪营养不良5、水肿6、视朦,2型糖尿病控制目标（亚太地区）,血糖(mmol/L)HbA1c(%)血压(mmHg)BMI(kg/m2)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(calculated),空 腹：4.46.1 7.0 7.0 非空腹：4.48.0 10.0 10.0 7.5 130/80 140/90 1.1 1.10.9 4.0,理想 尚可 差,2型糖尿病控制目标（ADA）,血糖(mmol/L)HbA1

26、c(%)血压(mmHg)BMI(kg/m2)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(calculated),餐前：8.3 睡前：10.0 8.0 1.15(Men)or 1.40(Women)1.7 2.6,正常 目标 修改治疗,谢 谢,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,诱因：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩，有时可无明显诱因,诱发糖尿病酮症酸中毒的原因,心肌梗塞,病理生理,酸中毒：乙酰乙酸、羟丁酸 引起 酮体：乙酰乙酸、羟丁酸 和丙酮严重失水：进一步升高的血糖加重渗透性利尿 大量酮体从肾、肺排出又带走大量水分 蛋白质和脂肪分解

27、加速，大量酸性代谢产物排出，厌食、恶心、呕吐使水分入量减少。,电解质平衡紊乱：钠、钾、氯丢失。但失水甚于失盐，血液浓缩，故治疗前血钾浓度可正常或偏高。周围循环衰竭和肾功能障碍：严重失水，血容量减少，加以酸中毒引起的微循环障碍。中枢神经功能障碍：,临床表现,糖尿病症状加剧：多尿、烦渴多饮和乏力 消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛。严重失水。呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）头痛、嗜睡、烦躁,诊断依据,临床表现：昏迷、酸中毒、失水、休克。（原因不明意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多）尿糖、尿酮体强阳性。血糖、血酮体升高。CO2结合力降低，pH7.35。,治疗,输液：多少？速度？种类？（先快

28、后慢，先盐后糖，先晶体后胶体）胰岛素治疗：小剂量（0.1U/公斤体重/小时）纠正电解质及酸碱平衡失调：重视补钾，慎补碱。处理诱发病和防治并发症,补液,先快后慢开始2小时内输入10002000 ml第2至第6小时约输入 10002000 ml总量：40005000 ml 左右先盐后糖血糖13.9 mmol/L，改生理盐水为5%葡萄糖先晶体后胶体必要时，输入白蛋白或血浆。,胰岛素的使用,首次负荷剂量：静脉注射普通胰岛素1020U小剂量（0.1U/公斤体重/小时）血糖下降速度一般为每小时约降低 3.96.l mmol/L如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。每2小时观察血糖，电解质等情况。,补钾（血钾3.0-5.0mml/L）,如治疗前血钾水平已低于正常开始治疗时即应补钾，头24小时通过静脉输液每小时补氯化钾1.01.5g。如治疗前血钾水平正常尿量40ml/小时:补钾尿量30ml/小时：暂时不补如治疗前血钾水平高于正常暂时不补，短时内复查,处理诱发病和防治并发症,休克严重感染心力衰竭、心律失常肾衰竭 脑水肿胃肠道表现,