缺血性脑卒中/TIA 二级预防抗血小板药物规范化应用的中国专家共识.ppt
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1、1,解读:缺血性卒中TIA 二级预防抗血小板药物规范化应用的中国专家共识,2,血小板黏附激活、聚集,血细胞,凝血瀑布激活,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,纤维蛋白交联,纤维蛋白降解,纤溶酶,纤溶,抗凝,抗血小板,动脉粥样硬化斑块破裂,抗血小板/抗凝预防卒中的重要手段,3,1 心源性脑栓塞的预防-抗栓药物,国外多项研究结果综合:OAC&Aspirin 疾病 治疗 RRR%ARR%AF华法令/安慰剂62 0.7 37一级预防ASA/安慰剂22 1.5 67 AF华法令/安慰剂67 8.0 13二级预防ASA/安慰剂21 2.5 40,NNT减少1次血管病/年,2007 WASPO,BAFTA:老年AF
2、,华法令 Vs ASA,Age Ageing,2007;36:151156 Lancet 2007;370:493503.,4,1 心源性脑栓塞的预防-抗栓药物,-W:OAC 优于ASA+Plav-A:ASA+Plav优于ASA单用绝大多数推荐华法令,INR 2.03.0低危一级预防患者,可阿司匹林:CHADS23分不能耐受或不依从者,ASA+氯吡格雷合用!,Lancet 2006;367:1903-1912,不适于抗凝的心源性栓塞,应给予抗血小板治疗(I 类推荐,A级证据),中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med,March 2009,Vol.48.No
3、.3,5,提高包括房颤在内的心源性脑梗死的诊断率,TTE/TEE应尽早进行西班牙:非腔梗,延时(24h)VS 24h(入院)检出率显著差异心脏多排CT(MDCT)和高清晰MR韩国对一组AIS的研究显示,与TEE相比,MDCT可以发现更多的心内血栓和主动脉斑块病人,两者结合诊断CE的敏感性更高其他几项研究也发现多排CT或高清晰MR技可以发现一些TEE不能发现的心内血栓和/或主动脉斑块病人连续多次ECG和Holter联合进一步提高AF检出率30 d 心电监测进一步提高AF检出率,徐安定,美国国际卒中大会2008急性缺血性卒中病因分型研究进展,国际循环2008,6,2 非AF患者脑梗死的二级预防,2
4、.1 阿司匹林:循证医学证据2001 ATC(Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.)(抗血栓临床试验荟粹研究)复习的数据:287项研究涉及 135,000病人比较抗血小板治疗和对照 77,000 病人比较不同的抗血小板方案,7,ATC荟萃分析:阿司匹林保护各种血管事件高危患者,36 3836 9 22,每1000例患者受益,平均治疗时间(月),27 129 0.7 22,P值,0.001 0.001 0.001 0.009 0.001,校正后的血管事件发生率,阿司匹林,安慰剂,Antithrombotic Trial
5、ists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86,8,非心源性脑栓塞二级预防 抗凝 Vs ASA,2.2 抗凝 VS 阿司匹林:NO OAC!INR 3 出血,被否定!INR1,差于阿司匹林INR 2-3:循证医学同样否定 2005年 WASID 研究:否定抗凝在症状性颅内动脉狭窄的预防作用。随访2年,华法令(INR 23)VS ASA 1300mg 类似WARSS,卒中发生与血管性死亡无差异2007 ESPRIT:动脉源性脑梗死,华法令 Vs ASA 同样否定华法令(INR 2-3)的作用!,Lancet Neurol,2007,6:115124,New Eng J
6、 Med,2005,352:1305-1316,1397,9,非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者(脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性),为减少卒中复发或其他血管事件的风险,建议使用抗血小板药物,而不能用其他任何药物替代(I类推荐,A级证据)。急性缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗(I 类推荐,A级证据)。如果没有禁忌症,应该长期使用抗血小板药物(I类推荐,A级证据)。,中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med,March 2009,Vol.48.No.3,10,2.3 Aggenox+ASA Vs ASAEuropean Stroke Preve
7、ntion Study(ESPS)2,Pairwise comparisonsRelative riskP Valuereduction,Diener et al.J Neurological Sci 1996;143:113,ER-DP+ASA vs Placebo 37.0%0.001ER-DP vs Placebo 16.3%0.039ASA vs Placebo 18.1%0.013ER-DP+ASA vs ASA 23.1%0.006,ER-DP+ASA is twice as effective for secondary stroke prevention as either A
8、SA or ER-DP alone,11,13%,16%,阿司匹林+潘生丁,阿司匹林,P0.05,主要疗效终点:心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、大出血,主要疗效终点事件发生率(%),20,10,ESPRIT主要结果:卒中二级预防中,加用潘生丁优于单用阿司匹林,2739例近期IS/TIA患者,阿司匹林vs阿司匹林潘生丁,随访.5年,Lancet 2006;367:166573,12,标准疗法总是包括阿司匹林,同时可以包括肝素,LMWH,随机化后 GP IIb/IIIa 抑制剂,受体阻滞剂,ACE-抑制剂,降血脂药物,和/或 其他由内科医生决定的 治疗或干预(如 PTCA,CABG).,R
9、,36月后,36月后,单用氯吡格雷组,氯吡格雷 75 mg 口服,阿司匹林口服,单用阿司匹林组,入组,IS 1 星期 6 月 MI 35 天 已确诊的 PAD,R=随机化,第一天,第一天,LMWH,低分子量肝素;GP,糖蛋白;PTCA,经皮腔内冠脉成形术;CABG,冠脉旁路移植术,1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:13291339.2.Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.,平均时间:1.6 年,2.4 氯吡格雷 Vs ASA,13,25,阿司匹林1,2 氯吡格雷1,2
10、,26%,0,5,10,15,20,24,19,临床事件的预防/年/1,000名患者,*心肌梗死,缺血性脑卒中,血管性死亡*根据对CAPRIE试验和抗血小板合作研究计划进行的多元分析,阿司匹林可望每年在每1000名患者中预防19次缺血性事件*的发生1,2.与之相比,氯吡格雷可望每年在每1000名患者中预防24次缺血性事件 的发生,二者相差26%.1CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339.2Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 1994;308:81-106.,P0.05,14,波立维75
11、mg安全性至少与阿司匹林相当,已除外对阿司匹林耐受性差的患者临床表现较严重导致早期中断治疗 1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:13291339.2.Harker LA,et al.Drug Safety 1999;21:325335.,不良反应严重的消化道出血1颅内出血1 严重腹泻1胃炎2消化性溃疡2严重皮疹1粒细胞减少2,阿司匹林(n=9,586),氯吡格雷(n=9,599),p 值,0.05无显著差异 无显著差异 0.0010.0010.05无显著差异,0.71%0.49%0.11%1.32%1.15%0.10%0.17%,0.49%0
12、.35%0.23%0.75%0.68%0.26%0.10%,15,ESO 2008 二级预防Antithrombotic Therapy,Recommendations(1/4)Patients should receive antithrombotic therapy(Class I,Level A)Patients not requiring anticoagulation should receive antiplatelet therapy(Class I,Level A).Where possible,combined aspirin and dipyridamole,or clop
13、idogrel alone,should be given.Alternatively,aspirin alone,or triflusal alone,may be used(Class I,Level A),16,Class I Recommendations2.Old recommendation:Aspirin(50 to 325 mg/d),the combination of aspirin and extended-release dipyridamole,and clopidogrel are all acceptable options for initial therapy
14、(IIa,A).,Stroke.2008;39:May.,New recommendation:Aspirin(50 to 325 mg/d)monotherapy,the combination of aspirin and extended-release dipyridamole,and clopidogrel monotherapy are all acceptable options for initial therapy(Class I,Level of Evidence A).*,AHA/ASA 缺血卒中二级预防指南2008更新内容,17,3.Old recommendation
15、:Compared with aspirin alone,both the combination of aspirin and extended-release dipyridamole and clopidogrel are safe.The combination of aspirin and extended-release dipyridamole is suggested over aspirin alone(Class IIa,Level of Evidence A).,Stroke.2008;39:May.,New recommendation:The combination
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