肝硬化静脉曲张出血的防治共识.ppt
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1、肝硬化静脉曲张出血的防治共识,绝大多数肝硬化患者,最终会形成静脉曲张,其中食管静脉曲张的发生率相对最高 在最初确诊的肝硬化代偿期患者中,大约40存在食管静脉曲张,伴有腹水者则高达60 在随后的随访中,每年大约5患者新出现静脉曲张,Ref:Bosch J,et al.J Hepatol.2003;38:S54 Schepis F,et al.Hepatology 2001;33:333,肝硬化门静脉高压的自然病程,肝硬化门静脉高压的自然病程,曲张静脉一旦形成就会由小变大,大的曲张静脉最终出现破裂出血,未经处理的患者2年内发生曲张静脉破裂出血者为835 预测曲张静脉破裂出血的危险指标,肝硬化门静脉
2、高压的自然病程,4050的曲张静脉出血的患者出血可以自行停止 肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在6周内死亡率为20 出血不能控制所致的早期死亡率为58%急性出血死亡的相关因素?,肝硬化门静脉高压的自然病程,在首次出血后,短期再出血(6W)的总发生率3040 在首次出血后的最初5d内再出血的风险最高,发生率达到40,尤其在最初的48h72h内再出血风险最高 随后的6周内再出血发生率逐渐降低 首次出血后存活患者,晚期再出血率(6W)为3284,平均为59.长程死亡率为478(平均为46),肝硬化门静脉高压治疗的理论基础,门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础,因此,治疗目标是:使HVPG下降至12m
3、mHg以下和/或从基线水平下调至少20,肝硬化曲张静脉防治三步曲,Step1,Step2,预防首次出血,控制急性活 动性出血,Step3,防治再出血,一级预防应达到三个目的,一级预防曲张静脉首次出血,防止曲张静脉的形成,阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展,预防中等-大的曲张静脉破裂出血,不推荐无静脉曲张者使用非选择性-受体阻滞剂预防出血 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2-3年胃镜检查1次 建议有轻度静脉曲张者每1-2年胃镜检查1次 建议失代偿期肝硬化患者每年检查1次,1.不同程度静脉曲张的预防措施,轻度静脉曲张者若出血风险较大(Child-B、C级或红色征阳性),推荐使用非选择性-受体阻滞剂
4、预防首次静脉曲张出血 出血风险不大时,使用非选择性-受体阻滞剂的长期益处并未得到证实。但需重视对原发病的治疗,如建议抗病毒和抗肝纤维化治疗等 对于轻度静脉曲张未使用-受体阻滞剂者,应每1-2年复查胃镜。若有肝脏失代偿证据,应每年检测1次,1.不同程度静脉曲张的预防措施,对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者,若出血风险较大(Child-B、C级或红色征阳性),推荐使用非选择性-受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血 若出血风险不大(Child-A级或红色征阴性),推荐使用非选择性-受体阻滞剂而不行内镜下治疗 对于那些有-受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑内镜下套扎治疗 有高危出血风
5、险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗(EIS),1.不同程度静脉曲张的预防措施,1、非选择性-受体阻滞剂药物及使用方法:普萘洛尔起始剂量10mg、每日2次,渐增至最大耐受剂量;应长期使用 应答达标的标准:HVPG下降至12 mmHg以下或较基线水平下降20。若不能检测HVPG,则应使静息心率下降到基础心率的75或静息心率达50-60次/min 禁忌证:窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、外周血管病变、肝功能Chil-Pugh C级、急性出血期。不良反应:头晕、乏力、呼吸困难、性功能障碍,2.一级预防药物,2、硝酸酯类药物及使用方法:分
6、为短效(硝酸甘油)和长效二硝酸异山梨醇酯(从3次/日、每次10mg开始,逐渐增至80mg/d)5-单硝酸异山梨醇酯(从每日2次、每次10mg开始,逐渐增至80mg/d)不良反应主要有头晕、头痛、耳鸣、恶心、心动过速等 5-单硝酸异山梨醇酯与套扎治疗、普萘洛尔比较,在预防首次出血时虽死亡率无明显差异,但作用较弱,且不良反应较多,因此不推荐单独使用,2.一级预防药物,3、非选择性-受体阻滞剂+硝酸酯类药物:不能减少单用普萘洛尔者的出血风险,且联合用药不良反应更多,因此不推荐常规使用 但对非选择性-受体阻滞剂效果不佳者可加用硝酸酯类药物 4、其他可降低门静脉压力的药物:包括血管紧张素转换酶抑制剂、血
7、管紧张素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、螺内酯等,但尚需大规模临床研究进一步验证其疗效,2.一级预防药物,引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等,应重视对其病因的治疗 病毒是我国肝硬化的主要病原,抗病毒治疗可减轻肝纤维化,降低门静脉压力,从而起到预防静脉曲张发生或出血的作用,具体抗病毒方案参考相关指南 其他原因所致肝病也应针对病因进行治疗,以阻止肝硬化的进展,从而延缓门静脉高压等并发症的出现,3.病因治疗,内镜治疗 内镜下套扎治疗(endoscope band ligation,EBL)能有效预防食管曲张静脉首次出血,预防中等-大的曲张静脉破裂出血,R
8、ef:Khuroo MS.et al.Aliment pharmacol Ther 2005;21:1435,EBL预防首次出血【Meta-分析结果】,Meta-分析:非选择性受体阻滞剂 VS.EBL预防首次出血对生存率无影响,预防中等-大的曲张静脉破裂出血,受体阻滞剂联合内镜治疗效果是否优于单一治疗目前临床资料不多,有待于进一步临床验证 受体阻滞剂+EBL在预防首次出血与生存率方面并不优于EBL.但联合组再出血率低于单用EBL组,Ref:Sarin SK.Et al.Am J Gastrenterol.2005;100:79,一级预防曲张静脉首次出血临床原则,控制活动性急性出血,综合治疗,内
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