胃十二指肠疾病1.ppt

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1、胃十二指肠疾病,授课目的,掌握内容：1、胃、十二指肠溃疡的临床表现、手术适 应证、手术方法的选择和术后并发症。2、急性胃十二指肠溃疡穿孔的诊断和治疗 原则。3、胃十二指肠溃疡大出血的临床表现、诊 断和治疗原则。4、胃癌的病因病理、临床表现、诊断和治 疗原则。,授课目的,熟悉内容：1、幽门梗阻的病因、临床表现、诊断 和治疗原则。2、胃十二指肠溃疡的病因、发病机制。,授课目的,了解内容：1、胃十二指肠的解剖和生理。2、十二指肠憩室、良性十二指肠淤滞症。,第一节 解剖生理概要,十二指肠是指从幽门管远端至十二指肠空肠曲之间的部位。,胃壁的分层,胃黏膜层腺管,胃 壁 的 血 管 系（1）,胃 壁 的 血

2、 管 系（2）,胃的静脉回流：,胃壁的淋巴系,胃壁的淋巴系,胃壁的淋巴系,胃壁的神经系,胃 十 二 指 肠的 生 理,胃液的分泌,胃 液（15002500ml）,无机物：盐酸、钠、钾、氯,有机物：粘蛋白、胃蛋白酶、内因子,胃液分泌的调节：基础分泌 餐后分泌,胃液的生理功能,消化功能灭菌作用保护胃粘膜作用血液酸作用钙、铁的吸收作用,胃 的 运 动,紧张性收缩蠕动胃的运动调节：迷走神经 交感神经,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗,胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡(gastroduodenal ulcer)。,二、十二指肠溃疡的外科治疗,临床特点1.多见于30岁左右

3、的男性2.有明显节律性3.饥饿痛和夜间痛，服药能止痛4.秋冬季好发,治疗1、手术治疗适应证：（1）出现严重并发症。（2）内科治疗无效，顽固性溃疡。（3）病史长，症状重，胃镜见出血 点，钡餐见球部变形重，溃疡 反复活动。,治疗2.手术方法：胃大部切除术 迷走神经切断术,三、胃溃疡的外科治疗,临床特点1.好发于40-60岁男性2.腹痛无规律3.抗酸药物效果不明显4.易复发、出血、穿孔5.可以发生恶变,胃溃疡分四型,型 50%-60%,型 20%,型 20%,型 5%,治疗手术适应证（1）严格内科治疗812周无效（2）合并出血、幽门梗阻、穿孔（3）溃疡直径大于2.5cm或高位溃疡（4）胃十二指肠复合

4、溃疡（5）怀疑恶变手术方法：胃大部切除术、溃疡旷置,溃疡旷置术,四、胃十二指肠溃疡急性穿孔,诊断（1）溃疡病史，近期过劳，情绪波动（2）突然发生上腹剧痛很快波及全腹（3）板状腹（4）立位腹平片：膈下游离气体 80%（5）必要时腹穿,鉴别诊断（1）急性胆囊炎（2）急性胰腺炎（3）急性阑尾炎,治疗1.非手术治疗：胃肠减压、输液、抗生素2.手术治疗 手术方式：(1)单纯穿孔修补术(2)彻底性溃疡手术：胃大部切除术 迷走神经切断术,五、胃十二指肠溃疡大出血,诊断（1）溃疡病史（2）突发呕血或柏油样便（3）急诊胃镜：阳性率70-80%,鉴别诊断（1）应激性溃疡出血（2）胃癌出血（3）食道静脉曲张出血（4

5、）胆道出血,治疗 1、非手术治疗 胃肠减压、补充血容量、抗休克、止血药、H2受体拮抗剂、生长抑素 急诊胃镜下止血,治疗2、手术治疗：急诊胃大部切除术 手术指征：a：出血速度快，短期内休克。b：年龄在60岁伴动脉硬化症 c：近期发生合并症 d：内科治疗中的胃十二指肠溃疡出血 e：胃溃疡出血 f：胃镜下见动脉搏动性出血,六、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,诊断（1）长期溃疡病史（2）腹胀，腹痛，呕吐隔宿食无胆汁（3）振水音阳性（4）线：胃扩张，钡剂残留,鉴别诊断（1）活动性溃疡致幽门痉挛和水肿（2）胃癌所至幽门梗阻（3）十二指肠球部以下的梗阻性病变,治疗 手术指征：（1）空腹胃酸超过300毫升（2）

6、钡餐后24小时胃内仍有钡剂残留 手术方式：胃大部切除术,七、手术方式,胃切除术迷走神经切断术,胃切除术：切出范围：胃远侧2/3-3/4理论基础：1.切除胃窦部消除了胃相 2.切除了大部分胃体 3.切除了溃疡的好发部位 4.切除了溃疡本身 胃肠重建：毕I式胃十二指肠吻合 毕II式胃空肠吻合,毕I式胃十二指肠吻合：多用于胃溃疡 优点：接近解剖生理，术后胃肠功能 紊乱少 缺点：1.十二指肠溃疡瘢痕较大时手术困难 2.胃切除范围不够，溃疡易复发,毕II式胃空肠吻合：多用于十二指场溃疡 优点：胃切除范围较多，吻合口无张 力，溃疡复发少 缺点：改变了正常解剖生理，术后并 发症和后遗症多,七、手术方式,胃切

7、除术迷走神经切断术,胃迷走神经切断术：主要用于治疗十二指肠溃疡 理论基础：（1）消除了头相胃酸分泌（2）消除了迷走神经引起的胃 泌素分泌,胃迷走神经切断术：主要用于治疗十二指肠溃疡手术术式：（1）迷走神经干切断术（2）选择性迷走神经切断术（3）高选择性迷走神经切断术,胃迷走神经切断术的基本要求 1.夜间高胃酸现象消失：头相胃酸分泌消失 2.基础胃酸较术前分泌量：减少80%-90%3.增量组胺试验最大胃酸分泌量较术前：减少 60%-70%,手术效果的判断：胰岛素注射试验 0.2u/kg，血糖降至2.8mmol/L一下，刺激迷走神经引发胃酸分泌 基础胃酸分泌量 5 mmol/h-切断不够,手术方法

8、的选择：胃溃疡：首选胃大部切除毕I式胃十二指肠吻合 十二指肠溃疡：首选胃大部切除毕式胃空肠吻合 或迷走神经切断加引流术,Visick 分级：I 级：优，无任何胃肠症状。II级：良，偶有症状，需要饮食调节。III级：中，轻中度症状，需要药物治疗。IV级：差，中重度症状，需要手术治疗。,八、手术效果的评定,九、术后并发症,胃切除术后并发症(一)术后早期并发症 1.术后胃出血 A.吻合口出血 B.遗漏病变术后出血 C.旷置病变术后出血 2.胃排空障碍 3.胃壁缺血坏死，吻合口破裂或瘘 A.胃小弯侧缺血坏死 B.吻合口张力大 C.低蛋白血症，严重贫血,胃切除术后并发症 4.十二指肠残端破裂 A.溃疡大

9、，水肿重 B.输入端梗阻 5.术后梗阻 A.输入段 梗阻：急性，呕吐无胆汁，形成闭袢。慢性，呕吐含大量胆汁，症状缓解。B.输出段梗阻 C.吻合口梗阻，,胃切除术后并发症(二)远期并发症 1.碱性反流性胃炎 2.倾倒综合征 A.早期，进餐后30分出现 B.晚期，进餐后2-4小时出现 3.溃疡复发 4.营养性并发症：A.体重减轻 B.贫血 C.腹泻与脂肪泻 D.骨病 5.迷走神经切断术后腹泻 6.残胃癌,第三节胃癌,一、病因,（一）环境、饮食因素（二）幽门螺杆菌感染（三）癌前病变 癌前病变：胃粘膜上皮异型性增生 癌前条件：胃的良性慢性疾病 1.胃溃疡 2.胃息肉，胃腺瘤 3.萎缩性胃炎 4.胃切除

10、术后残胃（四）遗传和基因：抑癌基因P53,APC,DCC,二、病理,（一）大体类型 1.早期胃癌：I 型(隆起型)II 型(浅表型)III 型(凹陷型)2.进展期胃癌：Borrmann I型（结节型）Borrmann II型（溃疡限局型）Borrmann III型（溃疡浸润型）Borrmann IV型（弥漫浸润型）,早期胃癌,隆起型,浅表型,浅表隆起型,浅表平坦型,浅表凹陷型,凹陷型,进展期胃癌,型 结节型,型溃疡局限型,型溃疡浸润型,型弥漫浸润型,型 不能分型,（二）组织类型,分化型胃癌,未分化型胃癌,Borrmann,Borrmann,Borrmann,Borrmann,二、病理,（三）胃

11、癌的浸润和转移1.直接浸润2.淋巴转移：3站16组3.血行转移4.腹膜转移,胃癌的转移途径,淋巴结转移,肝転移,腹膜种植性转移,淋巴转移,种植性转移,直接浸润,血行转移,淋巴结分组,（四）胃癌的分期（TNM分期）IUCC 2002 T肿瘤浸润深度 T1 浸润至粘膜及粘膜下层 T2 浸润至肌层或浆膜下 T3 穿破浆膜 T4 侵及邻近组织或腔内扩展至食道，十二指肠 N淋巴转移状况 N0 没有淋巴结转移 N1 1-6个淋巴结转移 N2 7-15个淋巴结转移 N3 16个以上淋巴结转移 M远处转移 M0 没有远处转移 M1 有远处转移,TNM 分期,三、临床表现,早期胃癌症状不典型高危人群,四、诊断,

12、X线钡餐检查纤维胃镜检查超声诊断三维CT,二重造影,超声内镜,CT影像,五、治疗,治疗原则 1.手术治疗为主导，积极行根治性 切除手术。2.不能行根治性切除术的患者，尽 力行姑息切除或减瘤手术。3.进行合理的综合治疗。,胃 癌 治 疗 的 变 迁治疗的个体化的变化,60年代以来，积极的扩大淋巴结廓清，联合脏器的导入，极大地提高治疗效果。时代的发展，早期胃癌增加，胃癌的术式相应地向缩小手术方向转变。胃癌治疗由胃癌既D2的广范围的胃切除的时代又向个体化治疗时代变迁。,胃 癌 治 疗 的 变 迁,1970,1990,2000,1963-66,1969,1974,1979,1983,1991,2000

13、,2003,Stage,15.9%,57.9%,Early cancer,（6 th IGCC AIKO）,胃 癌 的 外 科 治 疗,内镜的黏膜切除缩小手术 淋巴结廓清程度的缩小保留大网膜、网膜囊切除的省略、保留迷走神经；切除范围的缩小局部切除、分段切除、保留幽门手术，腹腔镜下手术。标准的胃切除术 胃的2/3以上的切除和D2廓清扩大手术 预防性、治疗性的多脏器的合并切除、D3淋巴结廓清。,五、治疗,手术治疗：胃癌根治术 1.胃切除方式：远端、近端、全胃2.淋巴结廓清：D0、D1、D2、D33.根治度：A、B、C,早期胃癌的腹腔镜下手术,远端胃切除术,近端胃切除术,全胃切除术,拡大手术,下腔静脉,腹主动脉旁淋巴结,腹主动脉,左肾,右肾,五、治疗,（二）胃癌的化疗：1.适应症：病理类型恶性度高；癌灶大于 5cm2；多发癌；年龄低于40岁。2.给药方法：口服，静脉，腹腔灌注，动脉插管 区域灌注等。3.药物方案：FAM方案，MF方案，ELP方案。（三）胃癌的其他化疗：放射疗法，温热疗法，免疫疗法，生物疗法，中医药疗法，基因疗法。,六、预后,施行规范治疗的胃癌五年生存率：期：82%-95%期：55%期：15%-30%期：2%,六、预后,北京市胃癌5年生存率资料,