血液透析病人心血管并发症及对策.ppt
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1、血液透析病人心血管并发症及对策,一、概述二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血透心血管并发症的高危因素四、血透时心血管并发症的机制五、血透心血管并发症的对策,概 述,随着透析技术的发展,血液透析在治疗尿毒症过程中出现的并发症已明显减少,但是心血管并症发生率仍较高,也是造成透析患者死亡的主要原因。,慢性肾功能衰竭病人的群体是心血管疾病(CVD)高风险性的病人群体。许多病人在开始维持性透析治疗时已经存在有症状的心脏疾病。透析病人若合并心血管病,其年死亡率要比普通人群高得多。,透析患者心血管并发症的死亡率,EDTA2003数据,透析患者心血管并发症的死亡率,1997-1999年血液透析、腹膜透析和
2、肾移植病人的死亡原因资料源于USRDS2001Annual Data Report(www.usrds.org),透析患者心血管并发症的死亡率,日本2003年新透析病人死亡原因分析。总数:2602,透析患者心血管并发症的死亡率,北大一院1987年,北大一院1992年,高龄HD患者死亡原因,赵久阳等。肾脏病与透析肾移植杂志,1995;(4)4:325-328,早期死亡组与长期存活组死亡原因,赵久阳等。75岁以上尿毒症患者血液透析 的临床研究。肾脏病与透析肾移植杂志,1995;(4)4:325-328,一、概述二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血透心血管并发症的高危因素四、血透时心血管并发症的
3、机制五、血透心血管并发症的防治,二、血液透析病人的主要心血管并发症,血压异常(低血压、高血压)左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍缺血性心脏病(心绞痛、心肌梗赛)心律失常心脏功能衰竭猝死心包炎及心内膜炎,1997-1999年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因资料源于USRDS2001Annual Data Report(www.usrds.org),缺血性心脏病,加拿大的研究报告指出:每年有8%的患者在开始透析后因患心梗或心绞痛住院。,缺血性心脏病,另一报告指出,1组HD患者开始时无缺血性心脏病,而透析了41个月后,有12%的人出现缺血性心脏病,年发病率为3.6%。,缺血性心脏病,19911
4、993年的统计显示:每100名PD病人有31.5人死于急性心梗,而HD病人则有24.8人。,急性心梗死亡,Bloembergen WE,Port FK,Mauger EA.A comparison of cause of death between patients treate with hemodialysis and peritoneal dialysis J Am Soc Nephrol,1995,6:184-191,缺血性心脏病,在美国对3万名多长期透析病人作统计,患急性心肌梗塞的病人,第一年的死亡率为59%,第二年是73%,第五年为90%。,左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍,在开始
5、透析的病人中,主要的心脏异常是左心室肥厚,在这些患者中有左心室肥厚者约75%。,Robert N,Patick S,Partfrey,et al.Impact of hypertension on cardionmy-opathy,morbidity and mortality in end stage renal disease.Kidney Int,1996,49:1379-1385,包括高血压、水负荷过多、贫血缺血性心脏病、动静脉内瘘心肌钙化、尿毒症及系统性疾病,左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍,在透析患者中,左室肥厚是一项比冠状动脉疾病更重要的提示患者死亡的因素。,透析患者发生左室肥厚
6、和左室功能不全的潜在性因素,心律失常,左室肥厚或缺血性心脏病、透析过程中一些离子浓度波动、低氧血症、钙化性心肌病、高磷血症,心脏传导系统,自限性室性心动过速房颤和频发室早,在血液透析或血液滤过过程中,早搏发生率约为25%,特别易发生于治疗的最后2小时。79%的血透病人在HD第3-5个小时或透析后出现室性心律失常。,心脏功能衰竭,对终末期肾病患者研究发现:心功能衰竭是多见和致命的。心肌病和缺血性疾病是主要原因。心功能衰竭在加拿大每年有10%的患者因肺水肿而需住院治疗行单纯超滤。HD后出现心衰者,存活期为18个月。,心脏功能衰竭,加拿大资料原无心衰而透析41个月后出现心衰者有26%,年发病率为7.
7、6%,猝死,根据美国肾脏数据系统(USRDS)大约42%的透析患者死于原发的心血管疾病,22.4%与心跳骤停和心律失常有关。,HD患者死亡原因,HD患者心血管死亡组成,猝死,USRDS的数据:在283015例HD死亡病人中,128861例死于心脏病,45940例为猝死,猝死,冠状动脉疾病和心肌病是猝死的常见危险因素。对星期一、三、五和在星期二、四、五透析的患者,分别易于在星期一、二死亡。因此可推测死亡率的升高与由于在周末(时间较长)血容量和血钾的蓄积有关。,心包炎,1.尿毒症心包炎指尿毒症患者尚未进行维持性透析时发生的心包炎,是尿毒症患者紧急透析的绝对指征。随着透析的开展,尿毒症性心包炎已不常
8、见。2.透析相关性心包炎指维持性患者发生的心包炎。常见的发病因素有应激(包括外科手术)、反复感染、高分解代谢、容量负荷过多、甲状腺功能亢进、高尿酸血症和营养不良等,这些因素中大部分是反映透析不充分的指标,而透析不充分是透析相关性心包炎主要原因之一。,心内膜炎,心内膜炎感染主要来源于血管通路。目前无确切资料反映其发病率,高血压,高血压,钠水潴留,缩血管因子过多舒血管因子缺乏血管舒张反应异常内毒素蓄积抑制NO,低血压,低血压是血液透析时的常见并发症,主要由以下原因产生:血容量大量快速减少 透析液钠浓度过低 使用常温或高温透析液 透析过程中的进餐 营养不良贫血 药物的使用,9013例次HD过程中合并
9、心血管并发症的情况,青、中及老年三组血透中心血管并发症比较,一、概述二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血透心血管并发症的高危因素四、血透时心血管并发症的机制五、血透心血管并发症的对策,三、维持性血透患者的心血管系统的高危因素,特殊疾病高血压 糖尿病淀粉样变性 硬皮病小血管炎 肾病综合征 间质性肾炎,尿毒症高血压 甲旁亢贫血 胰岛素拮抗细胞外液量过多 高脂血症电解质紊乱 尿毒症毒素酸中毒 血小板功能受损,血液透析低血压 动静脉瘘低氧血症 透析液成分 心律失常 透析膜,心肌功能下降心肌病搞排性心力衰竭心瓣膜钙化 传导束的变化,心肌缺血冠心病冠脉钙化 氧输送障碍 血管扩张储备力减退,个体差异年龄
10、 抽烟种族 原有的心脏性别 病变,心包炎,透析病人患心脏病的主要危险因素,高血压 贫血 脂质代谢紊乱 氧化和抗氧化失衡 糖尿病 慢性炎症 其他因素,高血压,舒张压持续升高1020mmHg,冠状动脉病变风险提高1.62.5倍,充血性心衰的发病风险提高1.8到3.0倍,高血压,平均动脉压,左心室肥厚,左室质量指数,室腔容积扩张,透析后新发缺血性心脏病,透析后新发心衰,贫 血,贫血,左心室扩张代偿性左心室肥厚,心力衰竭,死亡,脂质代谢紊乱,无论腹膜透析还是HD都可以出现高脂血症,与血浆具有免疫活性的胰岛素水平相关。纵向研究表明,高脂血症是诱发心脏病的危险因素之一。HD患者血浆胆固醇水平一般正常。目前
11、尚无对大批尿毒症患者自透析之日进行追踪,以阐明不同类型脂质异常诱发心脏病的危险程度的研究。,氧化和抗氧化失衡,氧化应激,HD患者血浆和血液细胞膜的脂质前氧化,前氧化和抗氧化剂质失衡,尿毒症和终末期肾衰疾病状态、通过血液透析抗氧化剂的丢失、透析的生物不相容性和辅助治疗措施,糖尿病,糖尿病透析患者缺血性心脏病的机率、总死亡率及心血管病死亡率比非糖尿病透析的病人高。糖尿病人比非糖尿病人发生的冠状动脉病变更严重、更广泛。高血压合并糖尿病的患者,其左室质量指数要比原发高血压病人高。从尸检材料来看,高血压合并糖尿病左室肥厚、纤维化的程度均高于高血压非糖尿病或糖尿病非高血压患者。,糖尿病与非糖尿病患者在缺血
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