解读三大指南诠释高血压伴糖尿病的综合防治.ppt
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1、解读ASH/ADA/NKF三大指南诠释高血压伴糖尿病的综合防治,1 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-71,高血压与糖尿病的相互关系,高血压伴糖尿病的危害,高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍,糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍高血压和糖尿病并存时,患心血管疾病的概率可高达50当糖尿病和高血压同时存在时,患者死亡率增加7.2倍,1 Deedwania PC.Arch Intern Med.2000;160(11):1585-942 Ge
2、orge L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,2009美国糖尿病协会糖尿病诊治指南,2007美国肾脏基金会糖尿病肾病诊治指南,2008美国高血压学会高血压伴糖尿病最新声明,NKF-KDOQI,ADA,ASH,三大学科相继推出高血压伴糖尿病诊治指南,ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点(1),2008年美国高血压协会(ASH)指南 基于自JNC-7以来最新临床研究证据 更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程 首次提出治疗目标是最大程度降低心肾终点事件 首次强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标 首次提出应选择最大程度降低蛋白尿的降压药,George L
3、 et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点(2),2009年美国糖尿病协会(ADA)指南 分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病伴肾病的治疗建议 2007年美国肾脏基金会NKF 第一个针对糖尿病肾病的诊治指南 修改糖尿病肾病英文名称(Diabetic Nephropathy Diabetic Kidney Disease)糖尿病肾病的筛查建议比ADA指南更详尽而全面 新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议,AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S
4、61,ASH/ADA/NKF三大指南的共同点,强调多因素综合防治治疗目标一致,生活方式改变 血压30%,生活方式改变 血压130/80mmHg 血糖HbA1c7%LDL水平 无CVD 100mg/dl 有CVD 70mg/dl 抗血小板治疗 饮食蛋白摄入量 早期 0.8-1g/kg/d 晚期 0.8g/kg/d,ASH,ADA,NKF,生活方式改变 血压130/80mmHg血糖HbA1c7%LDL水平 100mg/dl 最佳 70mg/dl 抗血小板治疗 饮食蛋白摄入量为 0.8g/kg/d,高血压伴糖尿病的降压治疗,George L et al.J Clin Hypertens.2008;1
5、0:707-13Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61,高血压伴糖尿病血压控制目标,NKF,ADA,130/80mmHg,ASH,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61,高血压伴糖尿病患者的治疗目标最大限度地降低心-肾终点事件,ASH高血压伴糖尿病治疗建议-1,首次将降低肾脏终点事件作为治疗目标,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:7
6、07-13,所有高血压合并糖尿病患者均应给予ARB或ACEI起始治疗ARB或ACEI应在治疗一个月内加至达标所需最大剂量若ACEI类药物用后出现咳嗽等不良反应,应换用合适剂量的ARB类药物,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH高血压伴糖尿病治疗建议-2,糖尿病患者血压130/80mmHg(eGFR50ml/min),SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ARB或ACEI,并逐步加至足量,SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ARB 或ACEI+噻嗪类利尿剂或CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB,加用CCB或受体阻滞剂,2-3
7、周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB,加用另一亚类CCB药物,4周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,ASH推荐高血压伴糖尿病降压达标流程,2-3周内复查血压仍未达标,2-3周内复查血压仍未达标,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ADA糖尿病伴高血压治疗建议,糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB,如果一种不能耐受,则用另一种替代 若需进一步控制血压可加用利尿剂:eGFR 30 ml/min/1.73 m2时,加用噻嗪类利尿剂 eGFR30 ml/min/1.73 m2 时,加用袢利尿剂(C)为降
8、压达标,常需要多个药物(2个)进行治疗(B),Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61,对于高血压伴糖尿病患者仅仅降压达标是不够的,109876543210,P0.001,110,110-119,120-129,130-139,140-159,160,当前蛋白尿1g/d,当前蛋白尿1g/d,当前收缩压(mmHg),发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病的相对风险,在任何血压水平下蛋白尿越严重 肾脏终点事件危险越高,Tazeen H,et al.Ann Intern Med.2003;139:244-252.,起始治疗后6个月内蛋白尿的下降程度与肾脏终点事件危险高度相关,治
9、疗最初6个月蛋白尿每下降50%,肾脏终点事件危险下降45%,Zeeuw DD,et al.Kidney Int.2004;65:2309-2320,-40,4.03.53.02.52.01.51.00.5.0,-40,-10,10,40,60,肾脏终点事件HR,蛋白尿下降程度(%),基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子,蛋白尿每增加1g/g,心血管复合终点和心力衰竭危险增加17%和26%,6040200,0,12,24,36,48,6040200,0,12,24,36,48,心血管复合终点,心血管复合终点(%),月,3.0g/g,1.53.0g/g,1.5g/g,心力衰竭终点(%),心力衰竭,月
10、,3.0g/g,1.53.0g/g,1.5g/g,蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算,Zeeuw DD,et al.Circulation.2004;110:921-927,起始治疗后6个月内蛋白尿下降程度与心血管预后高度相关,蛋白尿每减少50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和27%,心力衰竭,心力衰竭风险比,蛋白尿下降程度(%),心血管复合终点,心血管事件风险比,蛋白尿下降程度(%),Zeeuw DD,et al.Circulation.2004;110:921-927,降低心血管事件需更严格降低蛋白尿,Ganesevoort et al.JASN 2009;20:465-4
11、68,eGFR Catagories,早期 中期 终末期,高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿 心肾终点 事件,最终目标,治疗靶点,降低血压,降低蛋白尿,降低心肾终点事件,ASH强调:高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,从而有效减少心血管事件延缓心衰进展减少肾脏终点事件,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,应在起始治疗6-12个月内,蛋白尿水平下降30%以上,ASH糖尿病伴高血压治疗建议-3,首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标,对于高血
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